Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN
Jl. K.H. Daman Huri Km.2 Kec. Cicantayan

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO:…………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………

Umur : ………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Sesuai hasil pemeriksaan saat ini dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT )*

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan :

………………………………………………………………………

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

TB : …………. cm
BB : …………. kg
TD : ……/….. mmHg

Cicantayan, …………….. 20 …
Dokter Pemeriksa

……………………………..
NIP :

Anda mungkin juga menyukai