DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN
Jl. K.H. Daman Huri Km.2 Kec. Cicantayan
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Sesuai hasil pemeriksaan saat ini dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT )*
………………………………………………………………………
TB : …………. cm
BB : …………. kg
TD : ……/….. mmHg
Cicantayan, …………….. 20 …
Dokter Pemeriksa
……………………………..
NIP :