Nom
mor : KU 03
0 01/PO OKJA/BW WS-K.III/0
001.2/X/
/2016
Tanggal : 28 Okto
ober 2016
6
Untuuk Pengaadaan
Pekerjaan
P n Jasa Ko
onsultans
si
Pakket Pekerjjaan:
SID Ja
aringan Irrigasi Terrsier D.I Beriwit
B Kabupaten
K n Berau
Tahun
n Anggara
an 2017
DAFTAR ISI
2 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
BAB I
UMUM
3 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
mempunyai hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang jelas berdasarkan perjanjian
tertulis;
5 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
q. Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk
Elektronik grafis berisi komponen isian yang dapat
diinput oleh pengguna aplikasi;
6 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
BAB II
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
1. No Pengumuman:
Sesuai yang tercantum dalam portal https://lpse.pu.go.id/eproc/.
atau di alamat http://pu.go.id/site/view/116/SPSE.
2. Nama Pokja:
Sesuai yang tercantum dalam portal https://lpse.pu.go.id/eproc/.
atau di alamat http://pu.go.id/site/view/116/SPSE.
3. Paket Pekerjaan
Sesuai yang tercantum dalam portal https://lpse.pu.go.id/eproc/.
atau di alamat http://pu.go.id/site/view/116/SPSE.
4. Persyaratan Peserta
Sesuai yang tercantum dalam portal https://lpse.pu.go.id/eproc/.
atau di alamat http://pu.go.id/site/view/116/SPSE.
5. Pelaksanaan Pengadaan
Sesuai yang tercantum dalam portal https://lpse.pu.go.id/eproc/.
atau di alamat http://pu.go.id/site/view/116/SPSE.
7 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
PE
ENGUMU
UMAN PRAKUA
P ALIFIKAS
SI
1. No Pengumu
uman:
KU
U 03 01/PO
OKJA/BW
WS-K.III/0
001.2/X/2016 Tan
nggal 28 O
Oktober 2016.
2. Nam
ma Pokja:
Pok
kja Jasa Konsultan
K nsi Satkerr Balai Wiilayah Sun
ngai Kalim
mantan III.
3. Pak
ket Pekerjjaan:
Nam
ma Paket : SID Jaring
gan Irigas
si Tersier D.I Berriwit Kabu
upaten
Be
erau.
Nila
ai Total HPS
H : Rp
p. 715.00
00.000,- (Tujuh Ratus
R Lim
ma Belas
s Juta
Ru
upiah).
4. Perrsyaratan Peserta:
a. Telah mendaftar ssecara on-line mela
alui website
w
https://llpse.pu.go
o.id/eprocc/. atau di alamat
a
http://pu.go.id/siite/view/ 116/SPSE
E. dan mengund
duh (dow
wnload)
dokumen
n pengada
aan;
b. Memilikii ijin usah
ha jasa ko
onsultansi yang ma
asih berla
aku;
c. Memilikii Sertifika
at Badan Usaha (S
SBU) Jas
sa Perenccana Kons
struksi
Klasifika
asi bidang
g usaha P
Perencana
aan Reka
ayasa, Ku
ualifikasi bidang
usaha Kecil,
K Kod
de RE 10
03, Sub Klasifikasi
K i Jasa Deesain Rek
kayasa
Untuk Pekerjaan Teknis Siipil Air ya
ang masih berlaku.
5. Pelaksanaan
n Pengada
aan
Tem
mpat : Ba
alai Wilaya
ah Sunga
ai Kaliman
ntan III
Ala
amat : Ja
alan Teng
gkawang No. 05 Gedung
G A Lt. III Kantor
Diinas Pekeerjaan Umum
U Prrov. Kalim
mantan Timur,
Sa
amarinda..
web
bsite : https://lpse
e.pu.go.id
d/eproc/. atau
u di alamat
http://pu.g
go.id/site/
/view/116
6/SPSE.
8 Dokumen n Kualifikasi P
Paket Pekerj
rjaan “SID Ja
aringan Irigasi Tersier D.II Beriwit Kab
bupaten
Berau” TA
A. 2017.
6. Jad
dwal Pelak
ksanaan Pengadaa
P an *)
Ses
suai yang
g tercantu
um dalam
m portal https://lps
h se.pu.go.id
id/eproc/.. atau
di a
alamat htttp://pu.g
go.id/site/
/view/116
6/SPSE.
7. Saa
at ini DIIPA APBN
N Satkerr Balai Wilayah
W Sungai K
Kalimanttan III
Tahun An
nggaran 2017 masih dalam
d pembaha
p asan. Ap
pabila
dik
kemudian
n hari paket p
pekerjaan
n terseb
but diata
as meng
galami
perrubahan,, maka Pokja
P Ja
asa Kons
sultansi Satker B
Balai Wilayah
W
Sungai Kallimantan
n III seca
ara sepih
hak akan
n memba
atalkan proses
p
lela
ang ini dan
d peny
yedia jasa
a bersediia tidak menuntu
ut pokja dalam
ben
ntuk apa
apun.
Dokum
men Peng
gadaan un
ntuk pak
ket pekerjaan “SID Jaringan
n Irigasi Tersier
T
D.I Be
eriwit Kabupaten Berau” terd
diri dari :
Bab I Umum
m
BAB II Pengu
umuman P
Prakualifikasi
Bab III Instru
uksi Kepad
da Peserta
a (IKP)
Bab IV Lemba
ar Data Ku
Kualifikasii (LDK)
Bab V Bentu
uk Pakta In
ntegritas
Bab VI Bentu
uk Formullir Isian Kualifikasi
K i
Bab VII Petunjjuk Pengiisian Form
mulir Isian
n Kualifik
kasi
Bab VIII Bentu
uk Surat P
Perjanjian
n Kemitra
aan/ Kerja
a Sama Operasi
O
(KSO)
Bab IX Tata Cara
C Evalu
uasi Kuallifikasi
apkan ole
Diteta eh Pokja Jasa Ko
onsultans
si Satkerr Balai W
Wilayah Sungai
S
Kalima
antan III Tahun
T An
nggaran 2
2017.
Ditetapka
an di : Samarinda
S a
Pada Tan
nggal : 28 Oktobeer 2016
Adi Kusw
woro, ST
NIP. 1975
51205 20
00312 1 010
9 Dokumen n Kualifikasi P
Paket Pekerj
rjaan “SID Ja
aringan Irigasi Tersier D.II Beriwit Kab
bupaten
Berau” TA
A. 2017.
BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
B. Dokumen Kualifikasi
5. Pengambilan 5.1. Semua peserta wajib melakukan
Dokumen Kualifikasi pendaftaran sebelum mengambil
Dokumen Kualifikasi.
15 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
13.2. Peserta berkewajiban untuk menyetujui
Pakta Integritas dan mengisi form isian
elektronik data kualifikasi dalam aplikasi
SPSE.
E. Evaluasi Kualifikasi
18 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
F. Hasil Kualifikasi
21. Kualifikasi Ulang 21.1. Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah
peserta yang lulus kualifikasi kurang
dari 3 (tiga), maka dilakukan
pengumuman ulang prakualifikasi untuk
mencari peserta baru selain peserta yang
telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta
yang sudah lulus penilaian kualifikasi
tidak perlu dilakukan penilaian kembali,
kecuali ada perubahan Dokumen
Kualifikasi.
19 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
20 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi
Asing harus memiliki bukti Izin Perwakilan Badan
Usaha Jasa Konsultansi Asing.
21 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
10. Memiliki pengalaman pekerjaan pada subbidang
sejenis, dengan total bobot penilaian sebesar
100%, terdiri dari :
a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan
bobot 55%;
b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis
yang pernah diselesaikan dengan nilai
pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan
bobot 35%;
c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang
sama pada tingkat Kabupaten/ Kota
dengan bobot 5%;
d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat
Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi
DKI Jakarta) dengan bobot 5%;
e. Total jumlah a., b., c., dan d. sama dengan
100%.
f. Dalam hal penyedia seperti butir D.4
mendapat bobot 5%.
22 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
13. Angka 11 tidak menjadi bahan penilaian badan
usaha dalam daftar pendek penyedia jasa.
23 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
BAB V
BENTUK PAKTA INTEGRITAS
24 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
[Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa dengan Kemitraan/KSO]
PAKTA INTEGRITAS
3. ...... [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/ KSO]
25 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
BAB VI
BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
isian Data Kualifikasi bagi peserta selain anggota
Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE]
26 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
A. Data Administrasi
Nama
(PT/CV/Firma/ atau : ……………………………………………
1.
lainnya.)
2. Status : Pusat Cabang
E-mail : ……………………………………………
Alamat Kantor
:
4. Cabang ……………………………………………
E-mail : ……………………………………………
B. IJin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor :…………………………
Konstruksi b. Tanggal :……………………………..
27 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : …………
b. Tanggal : …………
c. Nomor Notaris : …………
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk
yang berbentuk PT) :………………
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero
(untuk CV/Firma)
No. Alamat
No. Nama Persentase
KTP
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………….
b. Bukti laporan pajak tahun terakhir : No…….
Tanggal ………………….
28 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)
Kapasitas
Status
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Dukungan
Perlengkapan pada saat tipe
Sewa
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Pembuat Menurut
Nama Bidang/Sub Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan*) BA
Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Pembuat Menurut
Nama Ringkasan Komitmen
No. Paket Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
29 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
PT/CV/Firma/atau lainnya
………… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai
Rp 6.000,- dan
tanda tangan]
30 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail
badan usaha peserta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail
kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus
kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
Keterangan:
Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan
perturan perundang-undangan. Untuk persyaratan perizinan
bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnis
internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.
31 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
Akta Perubahan terakhir.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik
saham/pesero, dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak :
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun
terakhir berupa SPT Tahunan. Persyaratan pemenuhan
kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian
SPT Tahunan.
3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2,
dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International
Competitivie Bidding)].
G. Data Personil
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat
pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan
yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,
profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari
setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk
pekerjaan yang diseleksikan.
K. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing
anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi
untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.
33 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
BAB VIII
BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)
[Kertas Segel]
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi
bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
[Peserta1] [Peserta 2]
(………………....) (………………....)
[Peserta 3] [dst]
(………………....) (………………....)
Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus disahkan oleh
Notaris apabila akan dilakukan Surat Penunjukan Penyedia Barang dan
Jasa (SPPBJ)
35 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
BAB IX
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
36 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.
dan angka 9 dilakukan untuk setiap perusahaan yang
melakukan kemitraan/KSO; dan
37 Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan “SID Jaringan Irigasi Tersier D.I Beriwit Kabupaten
Berau” TA. 2017.