PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Jalan Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung – Bandar Lampung, Telp. 0721-471723, 470177, Fax. 0721-486480

FORMULIR
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,

.....................................................................
Hubungan keluarga / suami/istri/orang tua / anak dari :

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Agama :
Ruang Rawat :
Alamat Pasien :
Nomer Telepon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan

kerohanian sesuai agama yang dianut oleh pasien .

Demikian permohan ini kami ajukan atas keinginan pasiean/keluarga dalam

proses penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,

Kepala Ruangan Pemohon

( ) ( )

Catatan Pelaksanaan :
Tgl :
Pukul :