KOMITMEN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nama FKTP :

Telepon :

Dengan ini menyatakan berkomitmen sebagai berikut:

1. Setelah melaksanakan kegiatan Seminar Peningkatan Kompetensi Tenaga Kesehatan

di Faskes Primer Tahun 2017, dengan tema “Peran FKTP sebagai Pilar Utama
Pelayanan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat” bersedia memberikan pelayanan
kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK).
2. Bersedia untuk tidak merujuk kasus:
a. Diagnosa Typhoid Fever di FKTP
b. Diagnosa Asthma di FKTP
c. Diagnosa Dengue Haemorrhagic Fever di FKTP
d. Diagnosa Urinary Tract Infection di FKTP
e. Diagnosa Impacted Cerumen di FKTP
Ke Rumah Sakit bukan karena alasan TACC.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan dan

ditindaklanjuti sebagaimana mestinya tanpa paksaan dari siapapun.

……………….., November 2017

(……………………………)