Pigmentation Disorders: Diagnosis and Management

Gangguan pigmentasi umumnya didiagnosis, dievaluasi, dan diobati dalam praktik perawatan
primer. Gangguan hiperpigmentasi yang khas termasuk hiperpigmentasi pascainflamasi,
melasma, lentigin matahari, ephelida (bintik-bintik), dan makula café au lait. Kondisi-kondisi
ini umumnya jinak tetapi dapat membuat pasien tertekan. Riwayat dermatologis yang tepat,
pemeriksaan kulit, dan biopsi kulit, jika perlu, dapat membantu menyingkirkan melanoma
dan prekursornya. Selain mengatasi kondisi yang mendasarinya, hiperpigmentasi diobati
dengan agen topikal, pengelupasan kimia, cryotherapy, terapi cahaya atau laser, atau
kombinasi dari metode ini. Café au lait macules dirawat dengan eksisi bedah atau terapi laser
jika diinginkan. Gangguan hipopigmentasi meliputi vitiligo, pityriasis alba, tinea versikolor,
dan hipopigmentasi pascainflamasi. Pengobatan vitiligo tergantung pada distribusi dan
tingkat keterlibatan kulit, dan termasuk kortikosteroid topikal dan inhibitor kalsineurin,
terapi ultraviolet A (dengan atau tanpa psoralens), terapi ultraviolet B narrowband, dan
cakupan kosmetik. Pasien-pasien dengan vitiligo yang stabil dan terbatas-diri mungkin
menjadi kandidat untuk teknik-teknik pencangkokan bedah, sedangkan mereka dengan
penyakit yang luas mungkin adalah kandidat untuk terapi depigmentasi untuk membuat
warna kulit tampak lebih merata. Gangguan hipopigmentasi lain mungkin membaik atau
sembuh dengan pengobatan kondisi yang mendasarinya. (Am Fam Physician. 2017; 96 (12):
797-804. Hak Cipta © 2017 American Academy of Family Physicians.)

Gangguan pigmentasi pada kulit biasanya ditemui dalam praktik perawatan primer.
Meskipun mereka sering jinak dan mudah dibedakan berdasarkan penampilan dan lokasi,
mungkin perlu melakukan biopsi kulit untuk mengecualikan melanoma dan prekursornya.
Beberapa gangguan mengakibatkan masalah kosmetik atau psikologis bagi pasien, sehingga
memerlukan evaluasi dan perawatan. Diagnosis yang tepat memungkinkan dokter untuk
memfasilitasi perawatan kulit yang tepat, memberikan jaminan, atau memulai rujukan yang
tepat. Hiperpigmentasi adalah hasil dari kelebihan produksi, distribusi, atau transportasi
melanin. Etiologi umum termasuk hiperpigmentasi postinflammatory, melasma, solar lentigine,
ephelides, dan macule café au lait. Hipopigmentasi terjadi karena berkurangnya melanosit atau
ketidakmampuan melanosit untuk menghasilkan melanin atau mengangkut melanosom dengan
baik. Vitiligo, pityriasis alba, tinea versikolor, dan efek postinflamasi adalah penyebab umum
hilangnya pigmen. Artikel ini membahas fitur klinis dari setiap kondisi, diperbarui dan
perawatan baru, dan bukti terkini mendukung penggunaannya. Tabel 1 merangkum perawatan
saat ini.
 Jenis Kulit

Skala Fitzpatrick, yang berkisar dari jenis kulit I hingga VI, digunakan untuk menentukan
dan memperkirakan respons kulit terhadap paparan ultraviolet (Tabel 21). Gangguan
pigmentasi kulit tertentu lebih sering terjadi pada fenotipe kulit tertentu (mis., Lentigin
matahari atau epelida pada kulit yang lebih terang [tipe I hingga III], melasma pada kulit yang
lebih gelap [tipe IV hingga VI]). 1 Jenis kulit dapat diklasifikasikan menggunakan alat online,
seperti yang ada di http: // www. skincancer.org/prevention/are-you-at-risk/ fitzpatrick-skin-
quiz.

Gangguan Hiperpigmentasi HiperPigmentasi POSTINFLAMMATORIER

Hiperpigmentasi postinflammatory merupakan konsekuensi umum dari trauma atau

peradangan terutama pada jenis kulit yang lebih gelap (III hingga VI). Lesi dapat bertahan
selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dan dapat merusak secara psikologis bagi
beberapa pasien.

Hiperpigmentasi pasca-inflamasi muncul sebagai kulit yang tidak teratur dan berpigmen
gelap di tempat-tempat cedera atau peradangan sebelumnya, sebagai akibat dari terapi laser
atau cahaya, atau setelah cryotherapy. Peradangan merangsang produksi prostaglandin,
leukotriene, dan tromboxana, menghasilkan hipertrofi melanosit epidermal dan peningkatan
sintesis melanin (Gambar 1 dan 2).

Terapi kombinasi biasanya menghasilkan hasil terbaik. Pengobatan kondisi yang

mendasarinya (mis., Jerawat, eksim) dapat membantu mempercepat pemulihan, meskipun
mungkin diperlukan berminggu-minggu atau berbulan-bulan terapi, dan resolusi
hiperpigmentasi lambat. Formula Kligman (hidrokuinon 2%, tretinoin [Retin-A] 0,025%, dan
mometason [Elocon] 0,1%) dan Tri-luma (fluocinolone 0,01 / ydroquinone 4% / tretinoin 0,05%)
adalah di antara produk kombinasi yang tersedia secara komersial. Asam azelaic (Finacea),
deksametason, asam salisilat, kulit asam glikolat, retinoid, dan perawatan laser terkadang
bermanfaat sebagai monoterapi. Pengobatan awal dengan hidrokuinon yang diikuti dengan
pengelupasan kimiawi serial dapat bermanfaat dalam hiperpigmentasi kronis. Risiko ochronosis
(hiperpigmentasi blotchy) dengan formulasi hidrokuinon yang khas (2% hingga 4%) jarang
terjadi. Retinoid topikal (mis., Tretinoin, 0,05% hingga 0,1%; tazarotene [Tazorac], 0,1%) agak
efektif dalam mengurangi hiperpigmentasi dan keparahan penyakit, dan dapat ditoleransi
dengan baik. Opsi pengobatan dapat dipengaruhi oleh biaya dan pertanggungan asuransi.2-5
Dalam satu uji coba terbatas yang melibatkan pasien dengan risiko hiperpigmentasi
pascainflamasi terendah, pretreatment dengan tretinoin topikal tidak menunjukkan manfaat
konklusif.6 Tidak ada tindakan pencegahan yang terbukti bermanfaat pada semua jenis kulit.
 MELASMA

Melasma adalah hipermelanosis progresif, makula, nonscaling kulit yang terpapar sinar
matahari, terutama pada wajah dan lengan punggung (Gambar 3). Biasanya dikaitkan dengan
kehamilan atau penggunaan kontrasepsi oral atau antikonvulsan (mis., Fenitoin [Dilantin]), atau
mungkin idiopatik. Melasma secara tidak proporsional memengaruhi wanita (rasio 9: 1), dan
juga tipe kulit IV hingga VI.1. Biasanya ini asimptomatik, tetapi secara kosmetik mungkin
menyusahkan pasien. Ada tiga pola distribusi yang khas: centrofacial (63%), malar (21%), dan
mandibular (16%) .1 Biasanya, tetapi tidak selalu, bilateral. Melasma epidermal cenderung
berwarna cokelat muda, meningkat di bawah pemeriksaan Lampu Kayu. Melasma dermal
tampak berwarna keabu-abuan dan tidak meningkatkan. Jenis campuran melasma berwarna
coklat gelap dengan peningkatan variabel. Melasma dermal resisten terhadap terapi topikal.
Rujukan dermatologis direkomendasikan dalam kasus-kasus ini.1 Tinjauan berbasis bukti
perawatan melasma, termasuk terapi depigmenting topikal (hidrokuinon, tretinoin, dan
fluocinolone), pengelupasan kimia, dan terapi cahaya dan laser, menunjukkan bahwa terapi
kombinasi tiga (Tri-luma) paling efektif untuk mengobati melasma sedang hingga berat tetapi
memiliki insiden eritema dan pengelupasan yang tinggi (40%) .7 Pengobatan harus dilanjutkan
tanpa batas waktu untuk mempertahankan efek. Kulit kimia, terapi cahaya, dan terapi laser
memiliki hasil yang beragam. Efek samping termasuk iritasi kulit dan hiperpigmentasi
pascaprosedur, yang lebih sering terjadi pada jenis kulit yang lebih gelap.7-10 Tabir surya secara
universal direkomendasikan untuk mencegah memburuknya melasma dari paparan sinar
matahari lebih lanjut. Melasma yang dipicu oleh kehamilan cenderung memudar
pascapersalinan, dan pengobatan harus ditunda agar memudar secara alami.

LENTIGIN SURYA

Lentigin surya (bintik-bintik hati) adalah lesi makula, 1- hingga 3-cm, hiperpigmentasi,
dan terbatas pada permukaan kulit yang terkena sinar matahari. Mereka bervariasi dari kuning
muda ke coklat gelap dan sering memiliki penampilan yang beraneka ragam. Wajah, tangan,
lengan, dada, punggung, dan tulang kering adalah lokasi yang paling umum (Gambar 4). Orang
kulit putih dan orang Asia paling sering terkena. Solar lentigine hasil dari proliferasi ringan lokal
melanosit basal dari paparan ultraviolet akut dan kronis, dan selanjutnya peningkatan
melanisasi. Mereka berbeda dari ephelides, yang dihasilkan dari peningkatan produksi melanin.
Diagnosis banding meliputi epelida, makula café au lait, keratosis aktinik berpigmen, dan
lentigo maligna. Biopsi harus dilakukan jika ada pertumbuhan yang cepat atau perubahan pada
lesi, lesi simptomatik (misalnya, nyeri, gatal, perdarahan mudah, penyembuhan buruk), lesi
atipikal, atau lesi dengan fitur yang mencurigakan untuk melanoma.1 Perawatan terdiri dari
topikal (misalnya, hidrokuinon, retinoid) dan terapi ablatif (mis., chemical peeling, cryotherapy,
light pulsed light, laser). Terapi topikal untuk lentigine matahari adalah perawatan yang paling
efektif dan konsisten. Hydroquinone efektif tetapi dapat menyebabkan hipersensitivitas dan
erupsi jerawat. Triple topikal

terapi kombinasi dapat digunakan dengan atau tanpa cryotherapy. Dalam satu studi,
terapi kombinasi tiga digunakan dengan cryotherapy meningkatkan resolusi lentigine matahari
dan ditoleransi dengan baik.11 Retinoid seperti tazarotene (krim 0,1%), tretinoin (0,025%
hingga 0,05%), dan gel adapalen (Differin, 0,1% atau 0,3 %) dapat mengurangi hiperpigmentasi,
tetapi bukti terbatas.1 Gel adapalene 0,1% telah disetujui untuk dijual bebas oleh Badan
Pengawas Obat dan Makanan AS. Pengelupasan kimia dengan 30% hingga 35% larutan asam
trikloroasetat atau cryotherapy dengan nitrogen cair telah menghasilkan keringanan lentigine
yang signifikan, tetapi data terbatas pada perbaikan jangka panjang dan kekambuhan adalah
hal yang biasa terjadi.1 Cryotherapy dikaitkan dengan nyeri dan risiko hiperpigmentasi.
Cryotherapy singkat (kurang dari lima detik) dengan perawatan berulang lebih disukai daripada
perawatan satu kali yang lebih intens. Beberapa modalitas cahaya dan laser juga efektif, tetapi
mereka lebih cenderung menyebabkan hiperpigmentasi pasca-inflamasi dan biasanya
membutuhkan rujukan dermatologis. Gambar 5a dan 5b menunjukkan lentigine matahari
sebelum dan setelah perawatan laser. Pencegahan lentigine surya memerlukan pembatasan
paparan sinar matahari dan secara teratur menggunakan tabir surya, terutama pada pasien
dengan kulit putih (tipe I sampai III) dan mereka yang cenderung berbintik-bintik, dan dengan
pencegahan kulit terbakar, terutama setelah usia 20 tahun.

EPELIDA

Ephelides (bintik-bintik) kecil, 1- sampai 2 mm, lesi makula berwarna seragam yang
tajam, paling sering ditemukan pada wajah, leher, dada, lengan, dan kaki. Warna dapat
bervariasi dari merah ke cokelat muda, dan jumlahnya dari beberapa hingga ratusan (Gambar
6). Onset biasanya di masa kecil setelah paparan sinar matahari. Lesi ini harus dibedakan dari
lentigin remaja (2 sampai 10 mm), yang muncul pada anak usia dini, dan lentigin matahari (2
sampai 20 mm), yang biasanya muncul kemudian dalam kehidupan. Ephelides tidak
menunjukkan gejala, dan perawatan tidak diperlukan. Lesi yang tidak diinginkan dapat
diperlakukan serupa dengan lentigine menggunakan cryotherapy, hydroquinone, asam azelaic,
peeling asam glikolat, dan laser dan terapi berbasis cahaya lainnya. etelah paparan sinar
matahari. Lesi ini harus dibedakan dari lentigin remaja (2 sampai 10 mm), yang muncul pada
anak usia dini, dan lentigin matahari (2 sampai 20 mm), yang biasanya muncul kemudian dalam
kehidupan. Ephelides tidak menunjukkan gejala, dan perawatan tidak diperlukan. Lesi yang
tidak diinginkan dapat diperlakukan serupa dengan lentigine menggunakan cryotherapy,
hydroquinone, asam azelaic, peeling asam glikolat, dan laser dan terapi berbasis cahaya lainnya.
 MESIN LAF CAFÉ AU LAUT

Café au lait macules adalah cokelat hingga coklat mulai dari 1 hingga 20 cm dan hadir
saat lahir atau di awal kehidupan (Gambar 7 1). Mereka epidermal dan dapat ditemukan pada
bagian tubuh mana saja, paling umum batang. Sekitar 10% hingga 30% dari populasi umum
memiliki café au lait macule yang terisolasi.13 Mereka tidak menunjukkan gejala dan tidak
memerlukan perawatan. Mereka hasil dari peningkatan konsentrasi melanin dalam melanosit
dan keratinosit basal. Lebih dari enam lesi (5 mm atau lebih besar prapubertas atau 15 mm atau
pascapubertas lebih besar) harus meningkatkan kecurigaan terhadap tuberous sklerosis,
neurofibromatosis, sindrom Albright, atau anemia Fanconi. Perawatan kosmetik termasuk
terapi laser atau eksisi bedah.

Gangguan Hipopigmentasi VITILIGO

Vitiligo adalah kondisi kulit yang dimediasi imun yang mengakibatkan hilangnya
pigmentasi (Gambar 81 dan 9). Etiologinya yang tepat tidak diketahui. Ini mempengaruhi semua
jenis kulit dan umumnya dianggap sebagai kondisi kosmetik, tetapi dapat menyebabkan
tekanan psikologis yang signifikan, terutama pada pasien kulit hitam, mendorong permintaan
untuk perawatan. Kualitas hidup sering terpengaruh secara negatif. Vitiligo hadir dalam 0,5%
hingga 2% dari populasi umum. Tidak ada kecenderungan ras atau jenis kelamin. Sejarah
keluarga positif pada 25% hingga 30% pasien dengan vitiligo.1 Onset sering berbahaya tetapi
umumnya terkait dengan stres, penyakit, atau trauma baru-baru ini (misalnya, terbakar sinar
matahari). Onset puncak adalah pada dekade kedua dan ketiga kehidupan, dengan 50% terjadi
sebelum usia 20 tahun. Ada beberapa hubungan antara vitiligo dan penyakit tiroid, anemia
pernisiosa, dan diabetes mellitus. Ada dua jenis vitiligo yang umum: segmental dan
nonsegmental (mis., Dilokalisasi dan digeneralisasi). Vitiligo segmental hadir sebagai distribusi
makula hipopigmentasi berbentuk unilateral atau berbentuk band, biasanya berukuran 5 hingga
50 mm dan menyatu, dengan stabilisasi yang cepat dan usia awal onset. Vitiligo nonsegmental
biasanya bilateral atau tersebar secara simetris dan berkembang seiring waktu. Itu dianggap
digeneralisasi ketika mencakup lebih dari 10% luas permukaan tubuh. Vitiligo akral atau
acrofacial biasanya melibatkan wajah dan ekstremitas distal (yang disebut pola ujung-bibir).
Lesi pada kepala dan leher cenderung paling responsif terhadap pengobatan; lesi pada
ekstremitas dan genitalia cenderung lebih bandel. Ada beberapa modalitas pengobatan untuk
vitiligo. Terapi kombinasi cenderung lebih efektif pada repigmentasi daripada monoterapi,
meskipun kekambuhan sering terjadi (hingga 40%), seperti halnya kegagalan pengobatan.14
Peningkatan kualitas hidup, yang diukur dengan kuesioner standar (misalnya, Dermatology
Quality of Life Index), tidak secara konsisten berkorelasi dengan keberhasilan repigmentasi.14
Kortikosteroid topikal potensi tinggi (betametason 0,1% atau salep fluocinonide 0,05%) dan
inhibitor kalsineurin topikal (tacrolimus [Protopik] dan pimekrolimus [Elidel]) menjadi andalan
untuk pengobatan vitiligo terbatas yang terlokalisasi. Terapi sistemik seperti psoralen dan
ultraviolet A, narrowband ultraviolet B (UVB), dan kortikosteroid sistemik berguna untuk
penyakit yang lebih luas atau resisten terhadap pengobatan. Terapi-terapi ini umumnya
membutuhkan rujukan dermatologis. Sebuah tinjauan Cochrane menemukan bahwa
kortikosteroid kelas III (mis. Betametason) dan UVB penyempit adalah pengobatan yang paling
efektif dan paling aman untuk vitiligo lokal dan umum, masing-masing. Afamelanotide, sebuah
implan hormon stimulasi melanocyte novel, telah ditunjukkan dalam penelitian kecil untuk
mempercepat repigmentasi bila digunakan dengan UVB narrowband, berpotensi membatasi
paparan UVB. Studi Fase 2 dan 3 sedang berlangsung di Amerika Serikat. Analog vitamin D,
antioksidan, terapi cahaya, latanoprost (Xalatan), dan perawatan laser excimer telah dipelajari
sendiri dan dalam kombinasi, meskipun tidak ada yang secara meyakinkan lebih baik daripada
pengobatan standar, dan sebagian besar penelitiannya kecil dan tidak direplikasi, dan secara
konsisten melaporkan langkah-langkah kualitas hidup.16-23 Perlindungan terhadap sinar
matahari direkomendasikan dalam vitiligo. Tabir surya broadspectrum, pakaian pelindung sinar
matahari (topi, kemeja, celana) dan alat rias tertentu dapat menawarkan perlindungan ke area
yang terkena. Concealer (mis., Dermablend, Covermark), pewarna topikal, dan produk
penyamakan kulit tanpa matahari (paling baik untuk jenis kulit II dan III) dapat mengurangi
perbedaan pigmen kulit.

Untuk sebagian besar pasien dengan vitiligo menyeluruh yang luas (lebih dari 50% luas
permukaan tubuh yang terkena), terapi depigmentasi kulit homogen dengan monobenzone
topikal 20% berhasil, walaupun mungkin terjadi kekambuhan. Namun, monobenzone tidak lagi
tersedia di Amerika Serikat. Alternatif yang mungkin termasuk cryotherapy dan terapi laser.24
Perlindungan terhadap sinar matahari sangat penting setelah perawatan.1 Pasien dengan
vitiligo segmental, stabil, atau ujung bibir dapat diobati dengan metode transplantasi
autologous. Ketebalan split dan hisap teknik cangkok epidermis blister tampaknya paling aman
dan paling efektif, meskipun studi transplantasi sering tidak memiliki kontrol komparatif.17
Studi masa depan pada vitiligo sedang menyelidiki efek intervensi psikologis pada manajemen
penyakit. Ada kemungkinan bahwa modalitas tersebut dalam kombinasi dengan rejimen
pengobatan standar dapat memberikan manfaat tambahan.

PITYRIASIS ALBA

Pityriasis alba adalah kelainan yang umumnya dikaitkan dengan dermatitis atopik,
biasanya menunjukkan bercak yang hipopigmentasi dan tidak teratur pada wajah, kepala, leher,
dan lengan bawah pada anak-anak dan dewasa muda. Paling menonjol pada jenis kulit III
sampai VI. Skala baik dengan gatal kadang-kadang hadir. Paparan sinar matahari yang tidak
terlindungi secara berlebihan dapat menjadi pemicu. Karena pityriasis alba terbatas, tidak
diperlukan pengobatan. Namun, kortikosteroid topikal dan tabir surya adalah pengobatan lini
pertama pada pasien bergejala. Penggunaan hidrokortison potensi rendah (0,5% hingga 2,5%)
dapat meminimalkan risiko atrofi kulit, striae, dan jerawat steroid. Salep topikal 0,1% salep,
diterapkan dua kali per hari, dianggap sebagai alternatif yang aman dan efektif. Iritasi kulit
ringan adalah umum.

TINEA VERSICOLOR

Tinea versicolor (pityriasis versicolor) adalah infeksi kulit jamur superfisial, yang
disebabkan oleh Malassezia spp. Seringkali muncul sebagai plak hipopigmentasi atau merah
muda dengan skala halus di leher, dada, punggung, perut, dan proksimal

ekstremitas. Terkadang, hiperpigmentasi. Diagnosis sering klinis, dengan konfirmasi

dengan mikroskop menggunakan persiapan kalium hidroksida. Perawatan standar termasuk
selenium sulfida topikal, seng pyrithione, dan antijamur (mis., Onazole). Gel adapalene juga
ditemukan lebih rendah dari ketokonazol dalam satu penelitian. Alylamines topikal (misalnya,
terbinafine [Lamisil]) lebih baik daripada azole (misalnya, ketoconazole) untuk penyembuhan
yang berkelanjutan.28 Pengobatan antijamur oral dapat digunakan jika pengobatan topikal
tidak berhasil. atau tidak praktis.

HYPOPIGMENTASI POSTINFLAMMATORI

Kondisi peradangan kulit dapat menyebabkan hilangnya pigmen. Tinea versikolor,

dermatitis atopik, pityriasis alba, psoriasis, dan parapsoriasis guttate dapat memengaruhi
produksi atau transportasi pigmen. Perawatan kondisi yang mendasarinya dapat meningkatkan
hipopigmentasi seiring waktu. Dermabrasi, pengelupasan kimia, cryotherapy, dan
kortikosteroid intralesi juga dapat mengurangi pigmen secara lokal, dan risiko ini harus
didiskusikan dengan pasien sebelum perawatan.