PENILAIAN PERILAKU MAHASISWA (MULTISOURCE FEEDBACK) INDIVIDU

YANG DIEVALUASI :

BAGIAN :

PERIODE :

NO OBSERVASI 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menghargai nilai-nilai Sesama

1 Anggota tim dan tenaga kesehatan

Menghargai hak, pilihan,

2 kepercayaan dan privasi pasien

Dapat dipercaya dan melakukan

3 tindakan yang pantas, benar dan
Baik

Berkomunikasi secara Efektif

4 dengan Pasien dan Keluarga

Berkomunikasi secara Efektif

5 sesama tenaga kesehatan

Suportif dan dapat menerima

6 tanggung jawab serta dapat diajak
bekerja sama

Bertanggung jawab atas

7 tindakannya dan tindakan dalam
kelompok bila diperlukan

Perilaku Profesionalisme secara

8 keseluruhan

Pembimbing,

(.................................................)