PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
TUMOR MAMAE
1 Pengertian Definisi)
2 Assesment keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/ Nursing
outcome
5 Intervensi Keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Tumor Mamae adalah
Tumorjinak payudara juga membentuk benjolan pada payudara. Kondisi
ini terjadi ketika ada sel-sel payudara yang berkembang secara tidak
normal dan dengan cepat.
1. Ada benjolan
2. Payudara membesar
3. Payudara merah mengelupas
4. Nyeri pada payudara dan ketiak
5. Ruam pada puting
6. Puting mengeluarkan caiarn bisa bercampur darah
7. Cemas
1. Nyeri akut (00132)
2. Gangguan pola tidur (00198)
3. Gangguan citra tubuh (00118)
4. Ansietas (00146)
1. Nyeri Akut :
- Kode NOC (1605) Pain control
2. Gangguan pola tidur :
- Kode NOC (6482) : Manajemen Lingkungan : Kenyamanan
3. Gangguan citra tubuh :
- Kode NOC (5230) : Peningkatan Koping
4. Ansietas :
- Kode NOC (1211): Tingkat Kecemasan
I. PAIN MANAGEMENT
1. Kaji keluhan nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik, durasi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
5. Cek vital sign sebelum pemberian analgesik pertama kali
6. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
7. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
II. MANAJEMEN LINGKUNGAN : KENYAMANAN
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan untuk waktu istirahat
3. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
4. Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan individu jika
memungkinkan
5. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan kegiatan
individu, hindari cahaya langsung pada mata
6. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (misalnya:
gunakan prinsip-prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan bantal,
sokong dengan sendi pergerakan dan imobilisasi bagian tubuh yang
nyeri
III. PENINGKATAN KOPING
1. Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang
konstruktif
2. Dukung hubungan pasien dengan orang yang memiliki ketertarikan
dan tujuan yang sama
3. Berikan penilaian kemampuan penyesuaian pasoen terhadap
perubahan citra tubuh, sesuai dengan indikasi
4. Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap proses
penyakit
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
6. Dukung sikap pasien terkait dengan harapan yang realistis sebagai
upaya untuk mengatasi perasaan ketidakberdayaan
7. Dukung kemampuan mengatasi situasi secara berangsur-angsur
1
 IV. TINGKAT KECEMASAN
1. Gunakan pendekatan yang tenang
2. Dorong keluarga untuk mendampingi klien
3. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
6 Informasi Dan Edukasi 1. Manajemen nyeri/therapi relaksasi
(Discharge Planning) 2. Menjaga kebersihan daerah luka
3. Pengontrolan infeksi
4. Diet selama perawatan
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8 Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M.
(Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis : Mosby Elsevier.
2. Brunner & Suddarth (2007), Keperawatan Medikal Bedah edisi 8,
Jakarta: EGC.
3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international
Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford
: Wiley Blackwell.
4. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher,
L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: Elsivier
5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013).
Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby
Elsevier.
6. Price & Wilson ( 1984) Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. (2006). Alih bahasa Adji Dharma . Jakarta: EGC.
7. Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia,SDKI DPP PPNI, 2016
8. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan
Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9).
Jakarta: EGC

2
 STANDAR PELAKSANAAN PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
TUMOR MAMAE

ASSESSMENT KEPERAWATAN
1. Keamanan Dan Kenyamanan/Nyeri

Penilayan nyeri berdasarkan PQRST

 P : Provokatif / Paliatif
Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa /
benturan..? Akibat penyayatan..? dll.
 Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..?
Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.
 R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke
daerah lain / area penyebarannya..?
 S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran, skala nyeri /
ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan
 T : Timing
Kapan keluhan nyeri mulai ditemukan/dirasakan ? seberapa nyeri dirasakan /terjadi ?
Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap ? Nyeri akut atau Kronis ?

2. Pola Aktivitas – Latihan

a. Sakala aktifitas
Skala Aktifitas 1 = Mandiri
Skala Aktifitas 2 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
Skala Aktifitas 3 = Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana
Skala Aktifitas 4 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
Skala Aktifitas 5 = Tergantung secara total.

Sedangkan skala aktifitas yang terdapat di buku Carpenito, Linda J halaman 576 tahun
1999 mempunyai 5 tingkatan dari 0 sampai 4 sebagai berikut :

Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh

Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan , pengawasan orang lain, dan peralatan

b. Pernapasan
 Frekuensi nafas :……….. kedalaman :………… : Irama :……….
 Bunyi nafas
 Riwayat meroko
 Riwayat asama/bronchitis/emfisema…….
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga
 Batuk……
 Suara nafas tambahan
 Penggunaan otot bantu nafas/cuping hidung
 Adanya sputum :…………..Warna :………….

3
  Taktil primitus
 Lain-lain…………
c. Sirkulasi
 Frekuensi nadi :………, Irama :……………, Kekuatan :………….., TD :………….
 Perkusi dada :…………….., Auskultasi Bunyi Tambahan :…………………….
 Nyeri dada :……………
 CRT :…………….., Pitting Edema :………………..
 Pengukuran JVP
 Palpitasi
 Suhu ekstremitas
 Riwayat penyakit jantung, DM dan Hipertensi dalam keluarga
d. Mobilitas
 Pola laitahan yang bisa dilakukan
 Aktivitas di waktu luang………………sejak sakit……….
 Rentang gerak……………………..Sekala kekuatan otot………………
 Keseimbangan dan cara berjalan……………………Bentuk tulang
belakang………………
 Genggaman tangan/reflex………………..
 Penggunaan tongkat/walker/prostase……….
 Persendian :
Nyeri
:…………………Kekakuan…………….Edema……….deformitas……………
 Lain-lain…………

e. Cemas
Kurang dari 14 = Tidak ada kecemasan
14-20 = Kecemasan ringan
21-27 = Kecemasan sedang
28-41 = Kecemasan berat
42-56 = Panik

No Gejala Kecemasan Nilai Angka ( score )

1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
Firasat buruk
Mudah tersinggung
Takut akan pikiran sendiri
Cemas
2 Ketegangan 0 1 2 3 4
Merasa tegang
Lesu
Mudah terkejut
Tidak dapat istirahat dengan tenang
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3 Ketakutan 0 1 2 3 4
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada kerumunan banyak orang
Pada keramaian lalu lintas
Pada binatang besar
4 Gangguan Tidur 0 1 2 3 4
Sukar memulai tidur
Terbangun malam hari
Mimpi buruk

4
 Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak bermimpi
Mimpi menakutkan
5 Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
Daya ingat buruk
Sulit berkonsentrasi
Daya ingat menurun
6 Perasaan depresi 0 1 2 3 4
Kehilangan minat
Sedih
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Perasaan berubah-ubah
Bangun dini hari
7 Gejala somatik (otot-otot) 0 1 2 3 4
Nyeri otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemertak
Suara tak stabil
8 Gejala sensorik 0 1 2 3 4
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah
Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler 0 1 2 3 4
Denyut nadi cepat
Berdebar-debar
Nyeri dada
Rasa lemah seperti mau pingsan
Denyut nadi mengeras
Detak jantung menghilang
(berhenti sekejap)
10 Gejala pernafasan 0 1 2 3 4
Rasa tertekan di dada
Perasaan tercekik
Merasa nafas pendek/sesak
Sering menarik nafas panjang
11 Gejala gastrointestinal 0 1 2 3 4
Sulit menelan
Mual
Muntah
Perut terasa penuh dan kembung
Nyeri lambung sebelum makan
dan sesudah
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Perasaan terbakar diperut
Buang air besar lembek
Konstipasi
Kehilangan berat badan
12 Gejala urogenitalia 0 1 2 3 4
(perkemihan dan kelamin)
Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing
Tidak datang bulan
Darah haid berlebihan
Darah haid amat sedikit
Masa haid berkepanjangan
Masa haid amat pendek
Haid beberapa kali dalam sebulan
Menjadi dingin (frigid)
Ejakulasi dini
Ereksi lemah
Ereksi hilang
Impotensi

5
13 Gejala otonom 0 1 2 3 4
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Sakit kepala
Bulu roma berdiri
Kepala terasa berat
Kepala terasa sakit
14 Tingkah laku (sikap) pada wawancara 0 1 2 3 4
Gelisah
Tidak terang
Mengerutkan dahi
Muka tegang
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Jari gemetar
Otot tegang/mengeras
Total Skor

6
 DIAGNOSIS, TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
BERDASARKAN NANDA, NIC DAN NOC
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (00132) Berhubungan dengan :
 Agens cidera fisik ( mis, abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
2. Gangguan pola tidur
(00198)
3. Gangguan citra tubuh
(00118)
4. Ansiatas (00146)
B. TUJUAN KEPERAWATAN
1. Pain control (1605)
mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olah raga berlebih)
Batasan karasteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan pada parameter fisiologis
 Diaphoresis
 Prilaku distraksi
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar priksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
 Dilatasi pupil
 Putus asa
 Ekspresi wajah nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Batasan Karakteristik :
 Kesulitan berfungsi sehari-hari
 Kesulitasn memulai tidur
kesulitan mempertahankan tetap tidur
ketidakpuasan tidur
tidak merasa cukup istirahat
tejaga tanpa jelas penyebabnya
Faktor Yang Berhubungan:
 Gangguan karena cara tidur pasangan tidur
 Kendala lingkungan
 Kurang privasi
 Pola tidur yang tidak menyehatkan
Batasan Karakteristik :
 Tidak ada bagian tubuh
 Perubahan fungsi tubuh
 Perubahan struktur tubuh
 Perubahan pandangan tentang penampilan tubuh seseorang
 Menghindrai melihat tubuh oranglain
 Perubahan dalam keterlibatan sosial
 Memperluas batasan tubuh
 Takut reaksi orang lain
 Perubahan gaya hidup
 Berfokus pada penampilan masa lalu
 Berfokus pada fungsi masa lalu
 Terlalu terbuka pada bagian tubuh
 Perasaan negatif tentang tubuh
 Menyembunyikan bagian tuubuh
 Menolak menerima perubahan
Faktor Yang Berhubungan :
 Perubahan persepsi diri
 Ketidaksesuaian budaya
 Kestidaksesuaian spiritual
Faktor Risiko :
 Ketidakseimbangan antara suplai/kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Tidak pengalaman dengan suatu aktivitas
 Fisik tidak bugar
 Gaya hidup kurang gerak
 Mengenali kapan nyeri terjadi
 Menggambarkan faktor penyebab
 Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesic
 Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
 Melaporkan nyeri yang terkontrol
7
 2. Kelelahan : efek yang
mengganggu (0008)
3. Harga diri (1205)
4. Tingkat kecemasan (1211)
 Tidak terjadi malaise
 Penurunan energi
 Gangguan dengan aktivitas sehari-hari
 Gangguan pemeliharaan rumah
 Gangguan terhadap aturan pengobatan
 Nafsu makan menurun
 Gangguan aktivitas fisik
 Verbalisasi peneriamaan diri
 Penerimaan terhadap keterbatasan diri
 Mempertahankan posisi tegak
 Mempertahan kan kontak mata
 Gambaran diri
 Menghargai orang lain
 Komunikasi terbuka
 Pemenuhan peran yang signifikan secara pribadi
 Mepertahankan penampilan kebersihan diri
 Tingkat kepercayaan diri
 Berjalan mondar mandir
 Tidak dapat beristirahat
 Perasaan gelisah
 Otot tegang
 Wajah yang tegang
 Tidak bisa mengambil keputusan
 Mengeluarkan rasa marah secara berlebihaan
 Kesulitan berkonsentrasi
 Kesulitan belajar/memahami sesuatu
 Serangan panik
 Rasa takut yang disampaikan secara lisan
 Rasan cemas yang disampaikan secara lisan
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan frekuensi nadi
 Peningkatan frekuensi napas
 Berkeringat dingin
 Pusing
 Menarik diri

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Manajemen nyeri: relaksasi, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
distraksi (1400)
2. Manajemen Lingkungan :
Kenyamanan (6482)
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
3. Pertimbangan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri dan
antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
6. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat mencetus atau
meningkatkan nyeri (misalnya ketakutan, kelelahan, keadaan
monoton dan kurang pengetahuan)
7. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurunan
nyeri
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan untuk waktu
istirahat
3. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
4. Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan individu jika
memungkinkan
5. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan kegiatan
individu, hindari cahaya langsung pada mata
6. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (misalnya:
gunakan prinsip-prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan bantal,
sokong dengan sendi pergerakan dan imobilisasi bagian tubuh yang

8
 nyeri
3. Peningkatan Koping (5230) 1. Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang
konstruktif
2. Dukung hubungan pasien dengan orang yang memiliki ketertarikan
dan tujuan yang sama
3. Berikan penilaian kemampuan penyesuaian pasoen terhadap
perubahan citra tubuh, sesuai dengan indikasi
4. Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap proses
penyakit
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
6. Dukung sikap pasien terkait dengan harapan yang realistis sebagai
upaya untuk mengatasi perasaan ketidakberdayaan
7. Dukung kemampuan mengatasi situasi secara berangsur-angsur
4. Tingkat Kecemasan (1211) 1. Gunakan pendekatan yang tenang
2. Dorong keluarga untuk mendampingi klien
3. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan