ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

O (48 TAHUN) DENGAN

ULKUS DIABETIKUS DI RUANG TOPAZ RSUD DR. SLAMET GARUT

Diajukan untuk memenuhi nilai mata kuliah Stase KMB Program Profesi Ners

XXXVII

DISUSUN OLEH :

DEDE LUKMAN

LIDA NURLAINAH

TITA PUSPITA DEWI

PRATIWI JULIARTY

YANTI ROHAYANTI

PROGRAM PROFESI NERS XXXVII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
 PENGKAJIAN KASUS
1. Identitas
A. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. O
b. Umur : 48 tahun
c. Tanggal lahir : 01 Mei 1971
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Sunda
g. Alamat : Babakan Pasantren, Pananjung
h. No. Medrek : 01171405
i. Tgl. Masuk RS : 01-05-2019
j. Tgl. Pengkajian : 03-05-2019
k. Diagnosa medis : Ulkus Diabetikus
B. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Nengsih
b. Usia : 41 tahun
c. Pekerjaan :-
d. Alamat : Babakan Pasantren, Pananjung
e. Suku : Sunda
f. Hubungan dg pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di kaki kirinya yang hilang timbul. Klien
mengatakan nyeri berada di skala 5 (1-10). Klien juga mengeluh sesak, batuk
terus menerus ketika malam, merasa gerah, dan tidak bisa BAB selama 2
minggu.
b. Alasan masuk RS
Klien mengalami luka pada kaki kiri dan mengatakan bahwa lukanya
tak kunjung sembuh yang berawal dari terjatuh ketika bermain badminton
dan sempat diurut, namun terjadi pembengkakan dan keluar nanah. Selain itu
keluarga mengatakan bahwa gula darah klien sangat tinggi.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 Mei 2019 klien dalam
keadaan berbaring, lemah, dan terlihat sesak. Klien juga mengeluh sakit di
kepala, serta pusing. Klien terlihat seperti sedang menahan batuk dan
berkeringat dingin. Terdapat rembesan berwarna kuning kecoklatan pada
balutan luka klien, dan klien terlihat meringis.
Keluarga klien mengatakan klien terlihat gelisah ketika sesak dan
batuk timbul. Selain itu, keluarga mengatakan bahwa klien mengidap TB
paru aktif. Disamping itu, keluarga juga mengatakan klien belum BAB
selama dua minggu atau semenjak mengalami luka di kaki.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa sekitar 2 tahun yang lalu, ia pernah
mengalami TB dan sudah sembuh, namun kini aktif kembali. Keluarga klien
juga mengatakan bahwa klien pernah mengalami bronchitis. Selain itu, gula
darah klien sempat mencapai nilai 415.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan klien, namun ada keluarga yang pernah memiliki riwayat asma.
f. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a) Data Psikososial
Klien tampak lemas dan terbaring di tempat tidur. Ketika ditanya
klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan namun secara singkat.
Klien terlihat gelisah dan terkadang kurang fokus sehingga perlu
pengulangan pertanyaan yang diajukan. Klien tidak berbicara ketika tidak
ditanya dan hanya istri klien yang aktif untuk bertanya dan menjawab
pertanyaan yang diajukan dengan konfirmasi kepada klien. Klien sering
menangis dan meminta maaf apabila ada kerabat maupun tetangga yang
berkunjung.
b) Data Sosial Spiritual
Klien ditempatkan di ruang isolasi sehingga kurangnya interaksi
dengan orang lain. Klien terkadang ditemani oleh istrinya ataupun
anaknya. Tak jarang juga keluarga klien yang lainnya berkunjung
sehingga dapat bergantian menemani klien dan mengobrol dengan klien.
Klien selama dirawat di rumah sakit tidak dapat melakukan
aktivitas sholat. Namun klien selalu memegang tasbih dan berdzikir
setiap harinya. Selain itu, keluarga sering memutar lantunan ayat Al-
Qur’an dan sholawat.
 c) Riwayat ADL
No. Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nutrisi dan Cairan
a. Makan
 Jenis makanan Nasi, lauk pauk, sayuran, Klien diberikan
daging, gorengan, buah- makanan bubur lembut
buahan dan lauk pauk
 Frekuensi 3x/hari, 1 porsi
 Pantangan Tidak ada pantangan
 Keluhan -
b. Minum
 Jenis cairan Air putih, teh, kopi. Air hangat yang
 Frekuensi 6-7 gelas/hari diminumkan bertahap
 Keluhan -

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi Tidak menentu 2-3 x/hari

 Warna Kuning jernih -

 Jumlah - -
b. BAB
 Frekuensi 1x/hari Belum BAB selama 2
 Konsistensi / warna Lembek minggu
3. Istirahat Tidur
a) Siang Klien jarang tidur siang Frekuensi tidur klien
Kualitas Nyenyak sering dan tidak
Kuantitas ± 1-2 jam, menentu. Klien sering
terbangun di malam
b) Malam hari
Kualitas Nyenyak
Kuantitas ± 5-6 jam
4. e)
Personal Hygiene
f)
a) Kebersihan kulit Bersih diseluruh anggota tubuh yang terlihat,
kebersihan klien di bantu oleh keluarga, namun adanya
luka di area kaki kiri klien dengan rembesan darah dan
pus
b) Kebersihan gigi Gigi bersih dan lengkap

g)
c) Kebersihan rambut Rambut klien pendek, hitam, dan kering. Semenjak
 sakit belum keramas.
h)
i)
d) Kebersihan kuku Kuku di jari tangan sedikit panjang.
5 Mobilisasi Klien dapat melakukan mobilisasi di tempat tidur
seperti miring kanan kiri, duduk. Namun untuk
mobilisasi dari tempat tidur, klien harus dibantu
keluarga dan jarang dilakukan.

l. Pemeriksaan Fisik
a) Pengkajian Umum
- Keadaan umum : Klien terlihat lemah dan sesak
- Kesadaran (GCS) : E4M6V5 (GCS : 15)
- TTV :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 101x/menit
Suhu badan : 36,7°C
Pernafasan : 31x/menit
- Antropometri
Sebelum sakit:
BB : 76 Kg
TB : 176 cm
BMI : 24,5 Kg/m2

Saat sakit : tidak terkaji

b) Pemeriksan Fisik Head To toe

1. Kulit
Inspeksi :
Warna kulit sawo matang. Terlihat sedikit pucat pada bagian telapak tangan
dan telapak kaki.
Palpasi :
Turgor baik, teraba dingin dan berkeringat.
2. Kepala
Inspeksi :
Rambut bersih, pendek, dan kering. Sebaran rambut merata.
Palpasi:
 Tidak ada nyeri, lesi ataupun benjolan di kepala.
3. Wajah
Inspeksi:
Wajah simetris, terlihat sedikit pucat, tidak terdapat luka ataupun ruam di area
wajah.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
4. Mata
Inspeksi:
Sklera normal, iris hitam, pupil berdilatasi normal.
Palpasi:
Konjungtiva pucat dan tidak ada nyeri pada area sekitar mata.
5. Telinga
Inspeksi:
Posisi telinga kanan dan telinga kiri simetris, tidak ada lesi, edema atau
keluaran cairan dari telinga. Namun ada serumen yang belum dibersihkan.
Palpasi :
Tidak ada nyeri ataupun pembesaran pada daerah daun telinga.
6. Hidung
Inspeksi:
Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip maupun sekret.
Ada pernapasan cuping hidung.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
7. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi:
Mukosa bibir sedikit kering, terlihat pucat dengan warna bibir kehitaman.
Palpasi:
Tidak dilakukan palpasi.
8. Pemeriksaan Leher
Inspeksi:
Tidak terdapat lesi, lebam, pembesaran ataupun ruam di area leher.
 Palpasi :
Tidak dilakukan palpasi.
9. Pemeriksaan Dada
Inspeksi:
Bentuk dada simetris, gerakan dada saat benapas simetris, tidak ada lesi
ataupun lebam di daerah dada. Napas cepat dan dangkal.
Palpasi :
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran di ketiak, teraba dingin dan
berkeringat.
Perkusi :
Tidak dilakukan perkusi.
Auskultasi:
Bunyi jantung teratur. Suara paru terdengar ada ‘srek’ di bagian kanan,
namun sangat pelan dan tidak begitu jelas.
10. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Bentuk sedikit cembung, tidak ada lesi ataupun ruam.
Auskultasi :
Bising usus 4x/menit
Palpasi :
Perut bagian kiri teraba keras, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi :
Suara abdomen pekak.
11. Pemeriksaan Genitalia dan Anus
Tidak ada pembesaran ataupun lesi di area genitalia dan anus.
12. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi :
Ekstremitas atas utuh tidak ada lesi dan bentuk simetris, namun telapak
tangan tampak pucat. Ekstremitas bawah utuh terlihat pucat, dan ada
pembengkakan serta luka di area kaki kiri dengan ukuran sekitar 5x3 cm, ada
pus berwarna kurning kecoklatan, jari kelingking nekrosis atau sudah
berwarna kehitaman serta berbau.
 Palpasi :
Akral teraba dingin, crt >2 detik, kekuatan otot 5|5, 5|5.
m. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
Tanggal : 01-02 Mei 2019
Pukul : 18.14 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 13.5 g/dL 13.0-18.0 Normal
Hematokrit 40% 40-52 Normal
Leukosit 27680/mm3 3800-10600 HH
Trombosit 406000/mm3 150000-440000 Normal
Eritrosit 4.57 jt/mm3 3.5-6.5 Normal
KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 128 mEq/L 135-145 LL
Kalium (K) 4.0 mEq/L 3.6-5.3 Normal
Klorida (Cl) 91 mEq/L 98-109 L
Kalsium (Ca bebas) 4.25 mg/dL 4.7-5.2 LL

b) Rontgen
Dilakukan rontgen pada tanggal 02 Mei 2019 dengan hasil terdapat bercak
lunak di lapang atas kanan. Kesan TB paru aktif.

n. Terapi
No Nama Obat Dosis, Cara Fungsi Efek samping
1. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Obat golongan antibiotik Gatal-gatal, sulit
IV untuk menangani infeksi bernapas,
akibat bakteri. Beberapa pembengkakan
wajah, bibir,
infeksi yang dapat
lidah ataupun
diobati yaitu infeksi tenggorokan,
pernapasan bagian diare berair,
bawah, infeksi saluran mual dan
kemih, meingitis, dan muntah.
gonore.
2. Ketorolac 30 mg/8 jam Obat dengan fungsi Pusing, sakit
IV mengatasi nyeri sedang kepala,
hingga berat untuk mengantuk,
sementara, mengurangi berkeringat,
bengkak atau demam. sakit perut, mual
Biasanya diberikan ringan,
sebelum atau sesudah kembung.
prosedur medis, atau
setelah operasi.
3. Ranitidine 50 mg/12 jam Obat untuk mengurangi Nyeri dada,
 IV jumlah asam lambung. demam, napas
pendek,
perubahan detak
jantung, mual
muntah, hilang
nafsu makan,
mengantuk, atau
sakit kepala.
4. Metronidazole Obat antimikroba yang Warna urine
digunakan untuk menjadi gelap,
mengobati berbagai nafsu makan
macam infeksi oleh menurun, mual,
mikroorganisme protozoa konstipasi, sakit
dan bakteri anaerob, perut, sakit
seperti: infeksi setelah kepala, pusing,
operasi, trikomoniasis, dan perubahan
infeksi H. pylori, rasa pada lidah.
vaginosis bakterialis,
peradangan gigi dan gusi,
infeksi ulkus kaki,
amebiasis, serta giardiais.
5. Alpentin 300 mg/8 jam Obat antikonvulsan Mulut terasa
Oral untuk mencegah kejang kering, sakit
dan meredakan rasa sakit kepala, lelah,
berkelanjutan akibat pandangan
gangguan saraf menjadi buram,
(neuropati), seperti pada mengantuk,
penderita diabetes atau konstipasi,
heperes zooster. diare, sakit
perut, sulit tidur,
gemetar, dan
nyeri otot atau
persendian.
6. Ambroxol 30 mg/12 jam Obat mukolitik yang Mual, muntah,
Oral berfungsi untuk dan nyeri ulu
mengencerkan dahak. hati.
7. Metformin tab 500 mg/12 Obat anti diabetes yang Mual, muntah,
jam dapat menurunkan kadar penurunan nafsu
Oral gula darah pada pendertia makan, rasa
diabetes tipe 2. logam dalam
mulut, sakit
perut, batuk dan
suara serak,
diare, nyeri otot
dan kram, lemas
dan mengantuk.
6. Hidrasi : Mempertahankan cairan -
NaCl 0,9% 1500cc/hari dan elektrolit
 Ringer Laktat 35cc/jam
IV

4. Analisis Data
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS: Tuberkulosis Ketidakefektifan bersihan
- Klien mengatakan ↓ jalan napas
napasnya terasa sesak Berkolonisasi di saluran
DO: pernapasan
↓
- Pernapasan melalui
Inflamasi
bibir
↓
- RR 35x/menit Peningkatan sekret di saluran
- Diaforesis pernapasan
- Napas terlihat cepat ↓
dan dangkal Ketidakefektifan bersihan
- Kesan rontgen: TB jalan napas
paru aktif
- Terdengar suara ‘srek’
yang halus di paru
kanan
2 DS: Hiperglikemia akibat DM Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri ↓
di kaki kirinya Viskositas darah meningkat
DO: ↓
Aliran darah melambat
- Terdapat luka di kaki
↓
kiri dengan ukuran
Aliran oksigen kejaringan
5x3 cm berkurang
- Adanya ↓
rembesandarah dan Iskemi jaringan
pus dari balutan klien ↓
- Skala nyeri 5 (1-10) Merangsang saraf nyeri
↓
Nyeri akut
3 DS: Iskemik jaringan Kerusakan integritas
- Klien mengeluh nyeri ↓ jaringan
skala 5 (1-10) Nekrosis luka
DO: ↓
Terjadi gangren
- Adanya luka di kaki
↓
kiri dengan ukuran
Kerusakan integritas jaringan
5x3 cm
- Adanya jaringan
 nekrotik di bagian jari
kelingking klien
- Keluar darah dari luka
klien
- Luka berbau
4 DS: DM tipe II Ketidakefektifan perfusi
- Klien mengatakan ↓ jaringan perifer
lukanya tidak Hiperglikemia
sembuh-sembuh ↓
- Klien mengeluh Viskositas darah meningkat
↓
nyeri di kaki
Aliran darah melambat ke
DO: perifer
- Kulit distal terlihat ↓
lebih pucat Jaringan iskemik
- Akral dingin ↓
- Telapak tangan dan Perfusi jaringan perifer tidak
kaki pucat efektif
- CRT >2s
5 DS: Luka ulkus di kaki Konstipasi
- Klien mengeluh ↓
sakit kepala Hambatan mobilisasi
- Keluarga ↓
Kurangnya rangsangan
mengatakan klien
motilitas usus
belum BAB selama
↓
dua minggu Bising usus melambat
DO: ↓
- Perut sebelah kiri Konstipasi
teraba keras
- Bisisng usus
4x/menit
- Perkusi abdomen
pekak
- Klien terlihat lemah
6 DS: Trauma jaringan Risiko infeksi
- Klien mengatakan ↓
lukanya tak kunjung Terjadi pembengkakan dan
sembuh luka
↓
DO:
Luka membesar dan
- Adanya luka di kaki
diperparah dengan gula darah
kiri dengan ukuran klien
5x3 cm ↓
- Adanya jaringan Keluar pus dan darah serta
 nekrotik di bagian jari luka berbau
kelingking klien ↓
- Keluar darah dan pus Risiko infeksi
kuning kecoklatan
dari luka klien
- Luka berbau

5. Daftar Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan sekret di saluran
pernapasan
2) Nyeri akut b.d hipoksia jaringan
3) Kerusakan integritas jaringan b.d penyakit ulkus diabetik
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d peningkatan glukosa darah
5) Konstipasi b.d hambatan mobitilitas fisik akibat luka kaki
6) Risiko infeksi b.d adanya luka ulkus kaki
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. O Diagnosa medis : Ulkus dekubitus
No. MR : 01171405 Ruang : Topas

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d peningkatan sekret di
saluran pernapasan, yang
ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan napasnya
terasa sesak
DO:
- Pernapasan melalui bibir
- RR 35x/menit
- Diaforesis
- Napas terlihat cepat dan
dangkal
- Kesan rontgen: TB paru aktif
- Terdengar suara ‘srek’ yang
halus di paru kanan
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring TTV
keperawatan selama 2x24 2. Bersihkan sekret yang menempel
jam pola napas efektif, di hidung
dengan kriteria hasil: 3. Berikan terapi oksigen adekuat 2. Membantu memperlancar pasien
- RR dalam batas 4. Monitoring asam-basa
normal 5. Lakukan fisioterapi dada
6. Monitor fungsi neurologi
7. Atur posisi klien
Kolaborasi :
8. Berikan antibiotik
1. Monitoring tanda-tanda vital
membantu dalam merencanakan
tindakan
dalam bernapas
3. Terapi oksigen ayng adekuat
membantu memenuhi kebutuhan
oksigen
4. Asam-basa dalam darah pasien
dapat menentukan apa yang terjadi
pada pasien
5. Fungsi neurologi berpengaruh
pada sistem pernapasan
6. Posisi klien dengan semifowler
dapat membantu ekspansi paru
lebih optimal
7. Pemberian antibiotik untuk
mengobati infeksi bakteri yang

2. Nyeri akut b.d hipoksia jaringan,
yang ditandai dengan:
DS:
- Klien mengeluh nyeri di kaki
kirinya
DO:
- Terdapat luka di kaki kiri
dengan ukuran 5x3 cm
- Adanya rembesandarah dan
pus dari balutan klien
- Skala nyeri 5 (1-10)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
nyeri dapat berkurang,
dengan kriteria hasil:
- TTV dalam batas
normal
- Nyeri berkurang
1. Minta pasien untuk menilai nyeri 0-
10 (0: tidak ada nyeri, 10: nyeri
yang sangat)
2. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor
pencetus
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan)
4. Atur nafas dalam
5. Posisikan pasien semifowler
6. Tingkatkan istirahat
Administrasi Analgesik
Memberikan terapi sesuai program
Kaji ulang skala nyeri setelah tindakan.
muncul yang mempengaruhi
sistem pernapasan
1. Nyeri adalah respon subjektif dan
harus dijelaskan oleh klien untuk
merencanakan penatalaksanaan
yang efektif.
2. Mengetahui skala nyeri
3. Meningkatkan rasa nyaman untuk
menurunkan nyeri
4. Relaksasi pada nyeri pasien
5. Posisi yang nyaman dapat
menghindarkan penekanan pada
area nyeri dan meningkatkan
ekspansi paru
6. Meningkatkan rasa nyaman untuk
menurunkan nyeri
Obat-obatan analgetik akan memblok
reseptor nyeri sehingga nyeri tidat
dapat dipersepsikan.
3. Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan 1. Monitor elektrolit 1. Elektrolit yang adekuat
b.d penyakit ulkus diabetik, perawatan selama3x24 2. Atur posisi klien membantu menjaga hidrasi
yang ditandai dengan: jam, kerusakan integritas 3. Lakukan perawatan luka tekan 2. Posisi klien yang baik
DS: pasien teratasi, dengan 4. Manajemen nutrisi mengurangi gejala lanjutan
- Klien mengeluh nyeri skala 5 kriteria hasil: 5. Berikan total parenteral nutrisi 3. Perawatan luka tekan membantu
(1-10) - Menunjukkan proses 6. Atur linen agar tidak ada lipatan proses penyembuhan dan
DO: penyembuhan luka 7. Edukasi keluarga pencegahan luka mencegah infeksi
- Adanya luka di kaki kiri - Tidak terjadi luka berulang 4. Nutrisi yang adekuat membantu
dengan ukuran 5x3 cm berulang 8. Kolaborasi pemberian antibiotik proses penyembuhan luka
- Adanya jaringan nekrotik di 5. Nutrisi total parenteral
bagian jari kelingking klien membantu memenuhi kebutuhan
- Keluar darah dari luka klien nutrisi
- Luka berbau 6. Lipatan pada linen meningkatkan
risiko gesekan yang
menimbulkan luka
7. Pengetahuan keluarga membantu
mencegah terjadinya luka
berulang
8. Pemberian antibiotik mencegah
terjadinya infeksi
4. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan 1. Pantau nilai AGD secara rutin 1. Nilai AGD yang rendah atau tinggi
jaringan perifer b.d peningkatan perawatan 2x24 jam, defisit 2. Cek TTV klien mengindikasikan perfusi yang akan
glukosa darah, yang ditandai perawatan diri teratasi
3. Periksa keseimbangan cairan. menjadi buruk. Sehingga dengan di
dengan: denga driteria hasil:
DS: - Glukosa dalam batas Berikan cairan IV jika di pantau terus terusan, klien dapat
- Klien mengatakan lukanya normal indikasikan segara mendapatkan penanganan
tidak sembuh-sembuh
yang tepat.
- Klien mengeluh nyeri di
kaki 2. TTV menunjukkan keadaan umum
DO: pasien dan kebutuhan pasien akan
- Kulit distal terlihat lebih
penanganan segera.
pucat
- Akral dingin 3. Asupan cairan yang cukup
- Telapak tangan dan kaki mempertahankan tekanan
pucat pengisian yang cukup dan
- CRT >2s
mengoptimalkan cardiac output
yang dibutuhkan untuk perfusi
jaringan.
5. Konstipasi b.d hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda gejala konstipasi 1. Melihat adanya perubahan
mobitilitas fisik akibat luka kaki, perawatan 3x24 jam, 2. Atur posisi klien tanda dan gejala pasien
yang ditandai dengan: konstipasi dapat teratasi 3. Cuci tangan sebelum dan 2. Posisi klien yang aman dapat
DS: dengan kriteria hasil: sesudah tindakan mencegah terjadinya injury
- Klien mengeluh sakit kepala - Klien dapat BAB 4. Edukasi nutrisi tambahan
- Keluarga mengatakan klien - Nyeri abdomen 5. Kolaborasi pemberian obat 3. Mengurangi risiko infeksi
belum BAB selama dua berkurang 6. Kolaborasi pemberian nutrisi 4. Pemahaman keluarga
minggu dengan ahli gizi membantu memilah makanan
DO: dengan nutrisi yang baik
- Perut sebelah kiri teraba 5. Membantu dalam mengatasi
keras konstipasi
- Bisisng usus 4x/menit 6. Pemberian nutrisi adekuat
- Perkusi abdomen pekak
- Klien terlihat lemah
6. Risiko infeksi b.d adanya luka Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Perubahan TTV terutama suhu
ulkus kaki, yang ditandai perawatan 3x24 jam, 2. Atur posisi klien dapat mengidentifikasi tanda-
deengan: infeksi tidak terjadi dengan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tanda infeksi
DS: kriteria hasil: tindakan 2. Posisi klien yang aman dapat
- Klien mengatakan lukanya - Klien bebas dari 4. Lakukan perawatan luka dengan mencegah terjadinya injury
tak kunjung sembuh tanda dan gejala prinsip steril tambahan
DO: infeksi 5. Edukasi keluarga mengenai tanda 3. Mencegah terjadinya infeksi
- Adanya luka di kaki kiri - Keluarga paham dan gejala infeksi nosokomial
dengan ukuran 5x3 cm tanda dan gejala 6. Observasi daerah luka dari adanya 4. Mengurangi risiko infeksi
- Adanya jaringan nekrotik di infeksi tanda infeksi 5. Pemahaman keluarga membantu
 bagian jari kelingking klien
- Keluar darah dan pus kuning
kecoklatan dari luka klien
- Luka berbau
7. Kolaborasi pemberian antibiotik mengurangi infeksi
8. Kolaborasi pemberian nutrisi 6. Mengetahui kondisi luka untuk
dengan ahli gizi mencegah penyebaran infeksi
7. Antibiotik untuk mengatasi risiko
infeksi
8. Pemberian nutrisi adekuat dapat
membantu proses penyembuhan
luka sehingga mengurangi risiko
infeksi
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. O Diagnosa medis : Ulkus dekubitus

No. MR : 01171405 Ruang : Topas
DX Tanggal Implementasi Respon

1. 03-05-2019 1. Memonitoring TTV 1. Tanda-tanda vital :

2. Mengkaji perubahan pasien dalam RR : 19x/menit
merespon stimulus
HR : 94x/menit
3. Meninggikan kepala 15o
T : 36,3oC
TD : 110/70
2. Klien tidak merespon stimulus yang
diberikan
3. Setelah ditinggikan, klien menarik
badannya agar berada di posisi datar

2. 04-05-2019 1. Memonitoring TTV 1. Tanda-tanda vital :

2. Mengatur posisi klien RR : 19x/menit
3. Memberikan terapi antibiotik
HR : 94x/menit
T : 36,3oC
2. klien tenang

3. 05-05-2019 1. Mengatur posisi klien
2. Melakukan perawatan luka
3. Memerikan total parenteral nutrisi
4. Mengatur linen agar tidak ada lipatan
5. Mengedukasi keluarga pencegahan
luka berulang
6. Memberikan antibiotik
4. 06-05-2019 1. Memberi bantuan untuk 1. Klien melakukan gerakan –gerakan
memenuhi kebersihan diri
2. Menjelaskan kepada keluarga
2. Keluarga mengerti untuk selalu
tindakan yang dapat dilakukan
3. klien kembali ke posisi semula
4. klien terlihat tenang
1. Klien senang dengan posisinya semula
2. Saat dilakukan perawatan, klien
melakukan banyak pergerakan
sehingga sedikit sulit untuk perawatan
luka
3. Klien terlihat tenang
4. Linen terlipat kembali karena
pergerakan klien yang aktif
5. Keluarga mengerti pencegahan luka
tekan berulang
6. Klien melakukan gerakan spontan yang
membuat sulit untuk di injeksikan
antibiotik
spontan
 untuk menjaga lingkungan yang menjaga lingkungan yang bersih
bersih 3. Klien tenang
3. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi

5 07-05-2019 1. Memberi bantuan untuk memenuhi 1. Klien melakukan gerakan –gerakan

kebersihan diri spontan
2. Menjelaskan kepada keluarga
2. Keluarga mengerti untuk selalu
tindakan yang dapat dilakukan
untuk menjaga lingkungan yang menjaga lingkungan yang bersih
bersih 3. Klien tenang
3. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi

6 08-05-2019 1. Memberi bantuan untuk 1. Klien melakukan gerakan –gerakan

memenuhi kebersihan diri spontan
2. Menjelaskan kepada keluarga
2. Keluarga mengerti untuk selalu
tindakan yang dapat dilakukan
untuk menjaga lingkungan yang menjaga lingkungan yang bersih
bersih 3. Klien tenang
3. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. O

Diagnosa medis : Ulkus dekubitus
No. MR : 01171405
Ruang : Topas

DX Tanggal SOAP
1. 03-05-2019 S:-
O:
- TTV :
HR : 86x/menit
RR : 19x/menit
T : 37,0oC
- Klien sudah dapat melakukan perintah meskipun
pergerakkannya masih cepat
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. 04-05-2019 S:
O:
- klien terlihat lebih segar dari sebelumnya
- TTV :
HR : 86x/menit
RR : 19x/menit
T : 37,0oC
- Akral teraba hangat d
- Tidak ada pernapasan tambahan
A : masalah teratasi sebagain
P : pertahankan intervensi
- Pemberian antibiotik
3. 05-05-2019 S : klien mengatakan sudah lebih baikan dari sebelumnya
O:
- Ada perbaikan luka, terdapat jaringan nekrosis
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi : perawatan luka prinsip steril
4. 06-05-2019 S:
O:
- Klien sudah dapat mandiri
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan dan revisi intervensi
- Beri bantuan kebersihan diri
- Anjurkan makanan yang lunak dan sedikit
5. 07-05-2019 S:
O:
- Luka kering dan tertutup
- TTV :
HR : 86x/menit
RR : 19x/menit
T : 37,0oC
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
6. 08-05-2019 S:
-
O : Sudah jarang melakukan pergerakan spontan
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA International Nursing Diagnose: Definitions and Classification 2018-

2020. 2018. 11th edition. EGC: Jakarta.

Moorhead, S, et al. Nursing Outcomes Classification (NOC). 2013. 5 th edition.

Elsevier: Kidlington.

Bulechel, G M, et al. Nursing Interventions Classification (NIC). 2013. 6th edition.

Elsevier: Kidlington.