POSYANDU :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kegiatan sehari-
Umur
Kunjungan hari
No Nama Lansia
45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT
B L L P L P L P A B C ME L
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah
________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Hasil pemeriksaan

IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Ggn

Ggn ginjal
N K T N R N K N T N T N T kognitif
7 8 9 10 11 12 13 14
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling Pemberdayaan
Penyuluhan Ket.
Lansia
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Diobati Dirujuk B L S

15 16 17 18 19 20 21 22

Ketua kader Posyandu ......

________________
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Sasaran Kunjungan
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69
Jumlah
No Nama Desa Posyandu
Panti
Wredha L P L P
L P L P L P
B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN K

ngan Usia ≥ 60 tahun yang Kegiatan sehari-hari

≥70 diskrining kesehatannya Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME
L P L P L K T
A B C
B L B L B L B L L P L P L P L P
7 8 9 10
AN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Tek. Darah Kolesterol Ggn
Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
R tinggi pendengaran
L P L P L P L P L P L P L P L P L
10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Pengobatan Jumlah
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn kelainan Pemberdayaa Panti
Lain-lain Penyuluhan
pendengaran Diobati Dirujuk n Lansia Wredha
B L S dibina
P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Jumlah
Kunjungan Ket.
Rumah

27 28

hatan Lansia

___
REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan
Umur* Status Fungsional
dan Lab Tingkat Kemandirian
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)*

45-59 60-69 ≥ 70 1
1 2
tahun tahun tahun A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 P3G
Gangguan Gangguan Ganggunan
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
(AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh
2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb

Penyuluhan Pemberdayaan Januari
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

BB/TB TD
1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl (IMT) (mmHg)
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Januari Februari Maret

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
Maret April Mei

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Mei Juni Juli

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
Pengelola Program Kesehatan La

________________
Juli Agustus September

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
September Oktober November

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
November Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA

Jum lah yan g dib ina Ju ml ah Lansi a d engan

PUSKESMAS
/ yan g m end apat p elayanan keseh atan ting kat kem andi rian

Jum l ah Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Jum lah Lan sia
NO. NAMA PUSKESMAS JUMLAH DESA / P ra Lansi a
( ≥ 60 tahun ) Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P ra L ansia Lan sia Lan sia Risti Ti ngkat Kem and iri an B Tin gkat Kem and iri an C Jum lah
KELURAHAN (45-59 tah un) (45-59 tahun ) (≥ 60 tahu n) (≥ 70 tahun ) Tingkat KemandirianA (Mandiri) (Ketergan tungan ri ngan /sedan g) (Ketergantun gan Berat/Total ) P anti Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia
Werd ha yg
Jum l ah
d ibi na
P uskesm as
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T Bul an % Bul an % Bul an % Bul an %
L P T L P T L P T Bulan ini Total Bulan ini Total Bulan ini Total Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lal u lal u lal u lal u Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
SARANA SDM
PUSKESMAS Jumlah tenaga yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri

P uskesm as Pu skesm as
d engan yan g Dokter Perawat
Po syandu Lan sia M elaksan akan
Aktif L ong Term Care

Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %

89 90 91 92 93 94 95 96
 DATA LAPORAN PROGRAM PELA

KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

Mo

No Nama Puskesmas Ggn Mental IMT Hipertensi

Ggn Kognitif
Emosional
L K
1 2 3 4 5 6 7

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
N PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol Asam urat

DM Gangguan ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran
Tinggi tinggi

8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Lain-lain (sebutkan)*

14
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA

Jum lah yan g dib ina Ju ml ah Lansi a d engan

PUSKESMAS
/ yan g m end apat p elayanan keseh atan ti ng kat kem andi rian

Jum l ah Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Jum lah Lan sia
NO. NAMA KABUPATEN / KOTA JUMLAH DESA / P ra Lansi a
( ≥ 60 tahun )
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P ra L ansia Lan sia Lan sia Risti Ti ngkat Kem and iri an B Tin gkat Kem and iri an C Jum lah P anti
KELURAHAN (45-59 tah un) (45-59 tahun ) (≥ 60 tahu n) (≥ 70 tahun )
Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Tingkat KemandirianA (Mandiri)
(Ketergan tungan ri ngan /sedan g) (Ketergantun gan Berat/Total ) Werdh a yg
Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia

di bi na Jum l ah
P uskesm as

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut S trata I S trata I I S trata II I
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T % % % % (P ratam a) (m adya) (Pari pur na)
Bul an Bul an Bul an Bul an
L P T L P T L P T Bulan ini Total Bulan ini Total Bulan ini Total Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lal u lal u lal u lal u Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

TOTAL
Laporan bulanan Laporan bulanan
Laporan tahunan Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
 SARANA SDM
PUSKESMAS Jumlah tenaga yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri

Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia P uskesm as deng an P uskesm as yang
P osyan du Lansi a Mel aksanakan Lon g Dokter Perawat
Akti f Term Care

Total

% Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %

76 77 78 79 80 81 82 83 84
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

No Nama Kabupaten Ggn Mental IMT Hipertensi

Ggn Kognitif
Emosional
L K
1 2 3 4 5 6 7

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

________________
 Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol DM Asam urat tinggi Gangguan ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran
Tinggi

8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Lain-lain (sebutkan)*

14