PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 3 MAUMERE
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 17 Telp. (0382) 23562 / (0382) 23487
Website : www.smkn3maumere.sch.id email : smkn3_mmr@yahoo.com

SURAT KETERANGAN MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Veronika Walen Maran, S.Kom
2. NIP : 198302172008042001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Lamaojan, 17 Pebruari 1983
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Katholik
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru
8. Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III C
9. Pada Instansi Dep. / Lembaga : SMK Negeri 3 Maumere
10. Masa Kerja Golongan : 11Thn 02 Bln
: Masa Kerja Tambahan 0 Thn 0 Bln
: Masa Kerja Seluruhnya 11 Thn 02 Bln
11. Gaji Pokok : Rp. 3.116.500,-
12. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Mente, Desa Takaplager, Kec. Nita Kab. Sikka
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/Sekola
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan h
1. Suandi Hendrikus Noang 11 – 07 – 1980 10 – 08 – 2010 Wiraswasta Suami
2. Gratcia E. Edelweys Tandjung 09 – 06 – 2011 - SD Anak
Kandung
3. Johanes Kevin O. Tandjung 29 – 04 – 2015 - PAUD Anak
Kandung
4.
5.
d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Maumere, 19 Juni 2019
Kepala Sekolah SMK Negeri 3 Maumere Yang Menerangkan

Alfrid B. Kedoh, S.Pd, M.Pd Veronika Walen Maran, S.Kom

NIP. 19680427 199512 1 001 NIP. 198302172008042001