Rekmed Coass
Rekmed Coass
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Penyakit/kelainan
Ada Disangkal Penyakit/kelainan sistemik Ada Disangkal
sistemik
Alergi: debu, Dingin HIV/AIDS
Penyakit Jantung Penyakit pernapasan/paru
Penyakit Tekanan Darah
Kelainan pencernaan
Tinggi
Penyakit Kencing
Penyakit ginjal
Manis/Diabetes Melitus
Penyakit/kelainan kelenjar
Penyakit kelainan Darah
ludah
Penyakit Hepatitis
Epilepsy
A/B/C/D/E/F/G
Kelainan Hati Lainnya
Palembang,
Petugas Pendaftaran Yang Menerangkan
(…………………...….) (………………………….)
STATUS UMUM PASIEN
Rujukan : ………………………………………………………………………….……..……..
Keadaan Umum : …………………………………………….………………………….….…………..
Berat Badan : …………….kg Tekanan Darah :……………………...…..….…..mmHg
Tinggi Badan : …………….cm Nadi : ………………………….……./menit
Pernapasan :…………………………….……./menit
Pupil Mata : ………………………………………
ANAMNESIS
Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan
…………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat perawatan gigi
Belum pernah dirawat
Pernah dirawat : jelaskan………………………………………………………………...
Kebiasaan Buruk :………………………………………………………………………….
Riwayat Sosial : ...……………………………………………………………………….
lingual
Bukal
PEMERIKSAAN LANJUTAN
Radiologi : Panoramik
Sefalometrik
TMJ
Dental : Regio ……………...………………………….
Lain-lain ………………..….…………………………..
Laboratorium : ………………………………………………………….
TEMUAN MASALAH
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………..