DAFTAR :USULAN KEBUTUHAN BARANG/ALAT KESEHATAN PADA RSUD dr.

FAUZIAH BIREUEN
TAHUN ANGGARAN 2020 ( D A K )
UNIT :

KETERANGAN
NO NAMA ALAT/Barang MEREK / TYPE KEBUTUHAN TERSEDIA KEKURANGAN (dijelaskan alasan kenapa
dibutuhkan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Bireuen,
17 Menetahui Ka. Ruang/ Poli..............................
18 Dokter penanggung jawab Kepala Bidang............................................

( )
( ) ( )

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak

 DAFTAR : REKAP KEBUTUHAN BARANG/ALAT KESEHATAN
PADA RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN
TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA ALAT/Barang Unit Layanan MEREK / TYPE KEBUTUHAN TERSEDIA KEKURANGAN

1 Centong sayur Instalasi Gizi Lokal 6 2 4 bh

2 Panci bertangkai Lokal 3 - 3 bh
3 Peder Lokal 3 - 3 bh
4 Tea set Sango/ Indokeramik 3 1 2 ls
5 Timbangan BB Gea 1 - 1 bh
6 Piring sayur Sango/ Indokeramik 2 6 1 1/2 ls
7 Piring ikan Sango/ Indokeramik 2 6 2 1/2 ls
8 Blander Panasonic - - 2 bh
9 Juiser Panasonic 1 - 1 bg
10 Penyepit makanan Lokal 6 2 4 bh
11 Box container Lokal 1 - 1 ls
12 Keranjang sayur Lokal 6 - 6 bh
13 Wajan anti lengket Marcini 3 - 3 bh
14 Ompreng bulat 3 - 3 ls
15 Rak Penyimpanan Rekamedis/Kartu/Co/IT Roll opeck 2 - 2 unit
16 AC 2 VK Panasonic 5 2 3 unit
17 Komputer Lenovo 24
18 Printer Epson 4 2 2 unit
19 Printer LX 311 Epson 8 5 3 unit
20 Traction Bed THT/Mata/Orthopedy/Kulit 2 - 2
21 Monitor Pasien 1 - 1
22 Slit lamp 1 - 1
23 Lup 1 - 1
24 Funduscopy/Ophtalmiocopy 1 - 1
25 Gunting bulu mata 2 - 2
26 Aye spekullum 2 - 2
27 Pincet Anatomis 4 2 2
28 Temsimeter digital 2 2 rusak 2
29 Timbangan digital BB dewasa 1 1 rusak 1

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak

 30 Stetoscop 2 1 1
31 Teremometer digital 2 1 rusak 2
32 Gunting App Heacting 2 1 rusak 2
33 Ember besar dan dalam 7 kecil 7
34 Ligh pen 2 2 rusak 2
35 Pelepas Gip 1 - 1
36 Printer yg ada poto copy 1 - 1 unit
37 Laptop Rumah Tangga 1 - 1 unit
38 Kulkas sedang 1 - 1 unit
39 Mesin Espreso 1 - 1 unit
40 Lemari gantung 2 - 2 unit
41 Komputer PC 1 - 1 unit
42 Infocus 1 - 1 unit
43 Kamera digital 1 - 1 unit
44 Sepeda Motor 1 - 1 unit
45 Filling cabinet 1 - 1 unit
46 Tirai / gorden - 3 set
47 Alas meja AULA 1 - 1 unit
48 Cangkir 3 ls - 3 ls
49 Kwinter pen ( Sinar infocus ) 3 - 3 unit
50 Komputer Intalasi Farmasi ( DEPO IGD ) 1 - 1
51 Printer 1 - 1
52 Rak ( seperti gudang BMHP ) 1 - 1
53 AC 1 1 1
54 Tangga kecil 1 - 1
55 Trolly 1 - 1
56 Komputer Intalasi Farmasi ( DEPO OK ) 1 - 1
57 Printer 1 - 1
58 Rak Obat 1 - 1
59 Kulkas besar 2 1 1
60 Kursi 2 - 2
61 Trolly Intalasi Farmasi ( DEPO Rawat inap ) 1 - 1
62 Laptop 1 - 1
63 Printer 1 - 1
64 Kursi 3 - 3
65 Trolly 1 - 1
66 Kursi Intalasi Farmasi ( DEPO Upip ) 3 - 3
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 67 AC 2 1 1
68 Komputer 1 - 1
69 Ptrinter 1 - 1
70 Komputer Intalasi Farmasi ( DEPO Rawat Jalan ) 1 - 1
71 Printer 1 - 1
72 Rak obat gantung 1 - 1
73 Container besar,sedang dan kecik 1 - 1
74 Kerenjang besar,sedang dan kecil 1 - 1
75 Kulkas besar 2 1 1
76 Tangga kecil 1 - 1
77 CCTV 1 - 1
78 Jerjak 1 - 1
79 Komputer Intalasi Farmasi ( DEPO THT ) 1 - 1
80 Printer 1 - 1
81 Kursi 3 - 3
82 Pintu besi 1 - 1
83 Ventilasi Intalasi Farmasi ( DEPO Klinis ) 1 - 1
84 Komputer 1 - 1
85 Printer 1 - 1
86 Kursi 4 - 4
87 Meja 1 - 1
88 Ruangan Pio 1 - 1
89 Pintu Dorong 1 - 1
90 Lemari Kaca 1 - 1
91 AC 1 - 1
92 Trolly khusus yg besar Intalasi Farmasi ( Gudang obat ) 1 - 1
93 AC 1 pk 2 1 1
94 Rak Bisi ( seperti BMHP ) 5 - 5
95 Container besar 1 - 1
96 Rak Bisi ( sdh pernah diukur ) Intalasi Farmasi ( Gudang BMHP ) 1 - 1
97 Meja 1 - 1
98 Lemeari B3 1 - 1
99 Trolly 1 - 1
100 AC 2 pk 2 - 2
101 Printer 1 - 1
102 Kursi 2 - 2
103 CCTV 1 - 1
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 104 Container Besar 1 - 1
105 Tempat tidur Poli Bedah 1 1 -
106 Lampu baca RO 1 1 -
107 Lemari Kaca 1 1 -
108 AC 1 1 -
109 Meja biro 2 1 -
110 Mija 1/2 biro 1 1 1
111 Kursi dokter 1 1 -
112 Kursi Futura 7 7 -
113 Kursi plasma 4 4 -
114 Kulkas kecil 1 1 -
115 Dispenser 1 1 -
116 Trolly 1 1 -
117 Alat Instrumen 1 1 -
118 Timbangan Elektrik 2 1 -
119 Jam dinding 1 1 -
120 Tensi Elektrik 1 1 -
121 Tong sampah 2 1 1 set
122 Alat baca rontgen Ruang Rawat Anak 1 - -
123 Tabung n02 kecil 3 1 2
124 Tensimeter digital anak 1 - 1
125 Timbangan dewasa 1 1 1
126 Standat Infus 31 20 11
127 Mesin Nebulizer 3 2 2
128 Ambubag bayi 1 - 1
129 Lasringoscop anak 1 - 1
130 Stilet 1 - 1
131 Lampu sorot Instalasi Jenazah 2 - 2
132 Kulkas dua pintu 1 1 1
133 Tandu jenazah 2 - 2
134 Senter kepala 4 - 4
135 Meter gulung 2 - 2
136 Tempat pemandian baru 1 1
137 Lemari alat 1 - 6
138 Kantong Jenazah 6 - 6
139 Talam ( tempat rempah jenazah 6 - 6
140 Seragam APD 6 - 6
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 141 Baju tindakan 6 - 6
142 Masker krisbo 7 - 7
143 AC 2 pk 1 - 1
144 Mesin reusu dializer Haemodialisa 1 - 1
145 Lemari reuse + ultraviolet 1 - 1
146 Air phone 2 - 2
147 Timbangan BB digital 1 - 1
148 Tourniquet medis 9 - 9
149 Box instrument kotor dan steril 20 x35 cm CSSD 10 - 10
150 Box kasa steril 20 x 35 cm 10 - 10
151 Trolly bahan lineun kotor 1 - 1
152 Trolly bahan bersih 1 - 1
153 Alat pengukur tekanan udara 1 - 1
154 Meja stenles ( paccing linen ) 1 - 1
155 Meja stenles ( paccing lnstrumen ) 1 - 1
156 Kursi standat PPI 6 - 6
157 Vacum cleaner 1 - 1
158 Penmotong verban 1 - 1
159 Lux meter 1 - 1
160 Thermometer 3 - 3
161 Hidrometer 2 - 2
162 Regulator 02 Ruang Rawat paru 10 - -
163 Mesin nebulizer 6 2 4
164 Timbangan P5 1 1 1
165 Kursi roda P5 1 1 1
166 Oxymetri 7 3 4
167 Spnometri 1 1
168 Mesin W5D 5 2 3
169 Ambubag 1 - 1
170 Sungkup rebriting 50 - 50
171 Sungkup non rebriting 50 - 50
172 Tabung 02 kecil + trolly Jamsostek 1 - 1
173 AC 2 - 2
174 Sofa ruang anggrek I42 2 - 2
175 USG 1 - 1
176 Pemans air di anggrek 2 - 2
177 AC Poli VCT 1 - 1
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 178 Jaringan internet ( wifi ) 1 - 1
179 Monitor Pasien Ruang Bedah 3 1 2
180 Kursi roda P5 4 2 2
181 Regulator 02 10 7 3
182 Standat Infus 31 31 11
183 Bed Pasien 31 31 5
184 Tensi Manual 3 2 1
185 Tensi Digital 3 - 2
186 AC 5 - 5
187 Box pasien 31 31 10
188 Trolly fiber 2 - 2
189 Temperatur digital 3 - 3
190 Senter 2 1 1
191 Akupan ( Pendeteksi vena ) 1 - 1
192 EKG 2 1 1
193 Stetoskop 4 1 3
194 Monitor Pasien Ruang Saraf 4 1 3
195 Tempat tidur 29 29 12
196 Trolly Oksigen 1 1 1
197 Kursi roda P5 - 1
198 Box pasien - - 2
199 Nebulider 2 1 12
200 Stetoskop 2 - 1
201 Tensimeter 2 - -
202 Reflex hammer 2 - -
203 termometer 3 - -
204 Pen light 2 - -
205 Ambubag bayi 3 - -
206 AC 2 PK 13 - -
207 Automatik RJP 2 - -
208 Printer 2 - -
209 Laringoscopy set 2 - -
210 Inkubator baby transfort 2 - -
211 Lemari kaca alkes 2 - -
212 Regulator 02 10 5 5
213 Kursi 2 - -
214 P3K Kotak energensi 3 - -
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 215 Tangga Spatel besi 3 - -
216 Lemari penyimpanan pasien 2 - -
217 Komputer Intalasi Laboratoriun 5 3 2
218 Printer Epson 2 1 2
219 Mikrobiologi full automatic 1 - 1
220 Blood kultur 1 - 1
221 Hemostasis full auto 1 - 1
222 Diftel count 2 - 2
223 Uroplometri Poli Urologi 1 - -
224 C-Arm 1 1 -
225 Meja Intrumen laser fortebel 1 - -
226 Laser pemecah batu ( RIRS ) 1 - -
227 Lawer set Urologi 1 - -
228 Amplaz PCNL 1 - -
229 USG urologi 1 1 -
230 Instrumen set 2 - -
231 Tensimeter Poli Kandung 1 - -
232 Lampu sorot 1 1 1
233 Timbangan dewasa 1 1 1
234 Meja gynecolog 1 1 1
235 Gunting AFF Heacting 2 1 1
236 Seringe pump Ruang RPDP 2 - -
237 Bed sede monitor 2 - -
238 Nebulizer 1 - -
239 USG 1 - -
240 Timbangan 1 - -
241 Tensimeter 3 - -
242 Stetoskop 3 - -
243 Kursi pasien 10 - -
244 Kursi futura 6 - -
245 Kursi putar 2 - -
246 AC 3 - -
247 Pen Light 2 - -
248 Ocu pen 1 - -
249 Regulator 02 1 - -
250 Acu cek/gula darah 1 - -
251 Brangkar Ruang VK ( Perinatologi ) 1 - 1
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 252 Baju tindakan 25 - -
253 Dopper 2 - 2
254 Regulator 02 5 3 2
255 Infan warmer 1 - 1
256 Bantal 8 - -
257 Sprei pasien 12 - -
258 Bag pasien 3 - -
259 Tensi air raksa 2 - -
260 Bak instrumen partus 6 - -
261 Timbangan dewasa 1 - -
262 Timbangan bayi 1 - -
263 Ambubag dewasa 1 - -
264 Tensimeter air raksa Ruang Kebidanan/Kadungan( Nifas ) 2 1 -
265 Timbangan Dewasa 1 1 -
266 Doppler 1 2 -
267 Regulator 02 5 3 -
268 Bantal 27 27
269 Sprei pasien 27 -
270 Bad pasien 5 -
271 Brankar 1 1 -
272 Ambubag dewasa 1 -
273 Minitot set 1 1
274 Baju tindakan 21 -
275 Set ganti verban 1 1 -
276 Tirai pembatas pasien 18 18 -
277 Tang cabut gigi permanen Poli Gigi 1 - -
278 Tang cabut gigi anak 1 - -
279 Kaca mulut 20 - -
280 Sonde lurus 20 - -
281 Son half moor 20 - -
282 Pinset 20 - -
283 Bain lurus 20 - -
284 Eskapator 5 - -
285 Crayer 5 - -
286 Carpul 1 - -
287 Scater manual 5 - -
288 intrumen plastik - - -
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 289 Endoscopy set Poli THT - - -
290 High lamp - - -
291 Instrumen set ( THT ) - - -
292 Waskom - - -
293 Kursi roda P5 Poli Saraf 1 - -
294 Timbangan 1 - -
295 Opthalmoscop/funduscopi 1 - -
296 Tangga tempatm tidur 2 - -
297 Tempat tidur pasien 1 - -
298 Tempat tidur kayu untk EEG 1 - -
299 Garputala 1 - -
300 Wastafel untuk EEG 2 - -
301 Tongkat pasien 1 - -
302 Kursi 2 - -
303 AC 1 - -
304 Alat stik KGD RPDP 2 - -
305 Tensi Digital 2 - -
306 Timbangan BB 2 1 1
307 Kursi roda P5 2 1 1
308 Trolly 4 2 2
309 Bankar pasien 1 1 1
310 Syringe pump 2 - -
311 Instrumen set Poli Kulit 1 - -
312 Stetoskop 1 - -
313 Minitor set ( TD,Nadi,SPO2 dan Temp ) ICU 9 7 -
314 Instrumen set 1 1 -
315 Tensi Manual 3 1 -
316 Regulator 02 9 5 -
317 Oksigen transport kecil 3 1 -
318 Trolly tabung oksigen 2 - -
319 Bak intrumen - 2 -
320 Tube ventilator 3 3 -
321 Mesin pump ( syring ) 9 2 -
322 Infus pump 9 5 -
323 Mesin nebulizer 2 2 -
324 Mesin suction 2 2 -
325 EKG 1 2 -
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 326 Stetoskop dewasa 2 1 -
327 Stetoskop anak 2 1 -
328 Tensimeter digital UPIP 1 - -
329 Temperatur infra red 1 - -
330 Komputer 1 - -
331 Priter 1 - -
332 TV 2 - -
333 Tape 1 - -
334 Stetoskop 1 1 1
335 Kasur 19 8 11
336 Tempat tidur 19 15 4
337 Baju pasien 60 psg 20 40
338 Alat mandi pasien - -
339 Gembok,rantai da gelang 5/bln - -
340 Wastafel 2 - -
341 Air minum pasien 25 gln/bln - -
342 Gerenda ( alat pembuka gip ) Poli orthopedi - - -
343 Mikrophon - - -
344 Tempat tidur pasien - - -
345 AC - - -
346 Lemari file - - -
347 Sprei pasien - - -
348 Sarung bantal - - -
349 Bantal - - -
350 Kasur - - -
351 Perlak - - -
352 Kursi pasien - - -
353 Trolly instrumen Bedah Central ( OK ) - - -
354 Meja mayo 5 - -
355 Gagang bisturi 10 10 10
356 Gunting jaringan 2 - -
357 Gunting verban 2 - -
358 Canule Suction 2 - -
359 Korentang 2 - -
360 Bone holding forseb 2 - -
361 Circle kles ( pemotong gips ) 1 - -
362 Duc lobang kecil ( unk operasi mata ) 36 - -
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 363 Sincue no 2,4,5 ( untk operasi katarak) 6 2 -
364 Gunting Panas ( untk opersi mata ) 5 1 -
365 Vinice colebri 5 1 -
366 Timbangan injak anak manual Poli Anak -
367 Timbangan bayi 1 1 -
368 Temperatur bayi - - -
369 Temperatur ruangan - - -
370 Tong spatel 3 1 2
371 Reflek hammer 1 - -
372 Cool box imunisasi 1 - -
373 Stetoskop anak 1 1 -
374 Tensimeter digital anak 1 -
375 Pen life 2 1 1
376 AC 1 PK 1 - -
377 Tempat tidur pasien 1 - -
378 Kursi 5 1 -
379 Sprei, sarung bantal 2 1 -
380 Kaca meja 1/2 biro 1 1 -
381 Kursi futura Poli Jiwa 1 5 2
382 Temsimeter digital 1 - -
383 Pen Light 1 - -
384 TOA 1 - -
385 Millien clinical ( MCMI ) 1 - -
386 Millien adole ( MCMI ) 1 - -
387 MMPI tes jiwa ( Pskiatri ) 1 - -
388 Loptop Lenovo 1 - -
389 Hard disk 1 - -
390 Printer Canon 1 - -

Mengetahui, Bireuen,
Kepala SMF, ................................ Kepala ............................................

( ) ( )
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 ( ) ( )

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak

TUHAN BARANG/ALAT KESEHATAN
REUEN
019

KETERANGAN

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
Rsk

Rsk
Rsk
Rsk

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
Rsk

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
ireuen,
epala ............................................

)
Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak
 )

Note: Apabila form ini tidak mencukupi dapat diperbanyak