Rekap Desi Aktif 2018 PKM Batulenger

FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010

DI KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2018
JUMLAH CAPAIAN KONDISI DESI/KELSI DI PUSKESMAS

NO KRITERIA
Sreseh Jrengik Torjun Pangarengan Kamoning Banyuanyar Camplong Tanjung Jrangoan Omben Kr.Penang Robatal
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
BELUM ADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Ada, tetapi belum jalan 0 8 0 3 4 0 5 0 4 7 0 9
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 9 5 12 3 1 5 2 6 4 3 6 0
C. Berjalan, setiap tribulan 1 1 0 0 2 1 1 0 2 0 0 0
D. Berjalan, setiap bulan 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 0 0
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM ADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Ada, minimal 2 orang 0 3 0 4 0 0 0 0 3 0 0 9
B. Ada, 3 - 5 orang 0 4 0 2 0 1 7 0 2 10 0 0
C. Ada, 6 - 8 orang 1 5 0 0 0 1 1 6 0 0 6 0
D. Ada, 9 orang atau lebih 11 2 12 0 11 6 0 0 4 0 0 0
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MUDAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Ya 0 4 0 5 0 0 0 0 4 0 0 0
B. Ya 4 2 0 1 0 2 5 0 2 5 0 9
C. Ya 0 8 12 0 0 1 3 6 1 5 6 0
D. Ya 8 0 0 0 11 5 0 0 3 0 0 0
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
POSYANDU BELUM AKTIF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 0 8 0 4 5 1 5 0 3 0 0 0
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 11 4 12 2 2 4 2 4 2 10 6 0
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif 1 2 0 0 1 2 1 2 4 0 0 9
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif 0 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 0 12 0 5 5 3 5 0 5 10 6 9
Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain
B. 12 2 12 1 2 5 2 6 2 0 0 0
(masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
C. 0 0 0 0 1 0 1 0 3 0 0 0
D. 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 0 9 0 6 4 1 5 2 3 0 0 0
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 9 4 12 0 3 6 2 3 4 10 6 9
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas 2 0 0 0 1 0 1 1 3 0 0 0
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari 1 1 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0
dua ormas
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Belum ada 0 3 0 5 0 4 5 5 4 0 6 0
B. Ada, belum direalisasikan 8 10 12 1 8 3 2 1 2 10 0 0
C. Ada, sudah direalisasikan 2 1 0 0 0 1 1 0 3 0 0 9
D. Ada, sudah direalisasikan 2 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 0 12 0 4 0 3 5 0 3 0 0 0
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 7 1 12 2 0 4 2 0 2 10 6 9
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada 4 1 0 0 0 1 1 6 3 0 0 0
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada 1 0 0 0 11 0 0 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDISI DESA/KEL SIAGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH DESA SIAGA 12 14 12 6 11 8 8 6 10 10 6 9
BELUM AKTIF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A PRATAMA 9 14 0 6 9 4 5 6 5 10 6 9
B MADYA 3 0 12 0 0 4 0 0 3 0 0 0
C PURNAMA 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0
D MANDIRI 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
MAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT) FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010 KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2018 DI KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2018
JUMLAH CAPAIAN KONDISI DESI/KELSI DI PUSKESMAS CAPAIAN %

NO KRITERIA
Kedungdung Banjar Tambelangan Bunten Brt Ketapang Bt.lenger Tamberu Bringkoning Banyuates PUSK CAPAIAN
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan 0 0.00
BELUM ADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A. Ada, tetapi belum jalan 4 5 0 7 0 0 0 0 10 66 3.14
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 5 4 0 0 8 6 0 0 2 81 3.86
C. Berjalan, setiap tribulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0.38
D. Berjalan, setiap bulan 6 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0.57
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
BELUM ADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A. Ada, minimal 2 orang 0 3 0 7 0 0 0 0 0 29 1.38
B. Ada, 3 - 5 orang 0 3 0 0 8 4 0 0 0 41 1.95
C. Ada, 6 - 8 orang 9 0 0 0 0 2 0 0 1 32 1.52
D. Ada, 9 orang atau lebih 0 3 0 0 0 0 0 0 11 60 2.86
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
TIDAK MUDAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A. Ya 0 2 0 0 0 6 0 0 8 29 1.38
B. Ya 0 6 0 6 8 0 0 0 3 53 2.52
C. Ya 9 0 0 1 0 0 0 0 0 52 2.48
D. Ya 0 1 0 0 0 0 0 0 1 29 1.38
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
POSYANDU BELUM AKTIF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 6 5 0 6 0 3 0 0 10 56 2.67
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 3 4 0 1 8 2 0 0 2 79 3.76
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif 0 0 0 0 0 1 0 0 0 23 1.10
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.24
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 4 7 0 6 8 6 0 0 12 103 4.90
Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain
B. 5 2 0 1 0 0 0 0 0 52 2.48
C. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.24
D. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.14
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 4 6 0 5 0 6 0 0 11 62 2.95
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 5 3 0 2 0 0 0 0 1 79 3.76
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas 0 0 0 0 8 0 0 0 0 16 0.76
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.29
dua ormas
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A. Belum ada 2 3 0 6 0 6 0 0 11 60 2.86
B. Ada, belum direalisasikan 4 5 0 1 8 0 0 0 1 76 3.62
C. Ada, sudah direalisasikan 3 1 0 0 0 0 0 0 0 21 1.00
D. Ada, sudah direalisasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.29
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 0 3 0 7 8 0 0 0 3 48 2.29
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 9 4 0 0 0 6 0 0 6 80 3.81
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada 0 2 0 0 0 0 0 0 1 19 0.90
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada 0 0 0 0 0 0 0 0 2 16 0.76
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDISI DESA/KEL SIAGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH DESA SIAGA 9 9 0 7 8 6 0 0 12 163 7.76
BELUM AKTIF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
A PRATAMA 9 8 0 7 8 6 0 0 12 133 6.33
B MADYA 0 1 0 0 0 0 0 0 0 23 1.10
C PURNAMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.14
D MANDIRI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.14
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
DI PUSKESMAS SRESEH KECAMATAN SRESEH
KONDISI DESI / KELSI % CAPAIAN

JUMLAH
NO KRITERIA CAPAIAN DESA SE
NOREH LABUHAN I TAMAN SRESEH DISANAH MARPARAN KLOBUR LABANG BUNDAH BANGSAH PLASAH JUNOK PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16
BELUM ADA 0 0.0%
A. Ada, tetapi belum jalan 0 0.0%
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 75.0%
C. Berjalan, setiap tribulan 1 1 1 8.3%
D. Berjalan, setiap bulan 1
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang 0 0.0%
B. Ada, 3 - 5 orang 0 0.0%
C. Ada, 6 - 8 orang 1 1 8.3%
D. Ada, 9 orang atau lebih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7%
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
TIDAK MUDAH
A. Ya 0 0.0%
B. Ya 1 1 1 1 4 33.3%
C. Ya 0.0%
D. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 8 66.7%
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif 100.0%
POSYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 0 0.0%
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7%
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif 1 1 8.3%
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif 0 0.0%
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan : 0.0%
BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN 0 0.0%
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 0 0.0%
Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia
B.
usaha) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100.0%
C. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia
usaha) 0 0.0%
D. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia
usaha) 0 0.0%
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan 0.0%
BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT 0 0.0%
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 0 0.0%
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 75.0%
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas 1 1 2 16.7%
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas 1 1 8.3%
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota 0.0%
- 0.0%
A. Belum ada 0 0.0%
B. Ada, belum direalisasikan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 66.7%
C. Ada, sudah direalisasikan 1 1 2 16.7%
D. Ada, sudah direalisasikan 1 1 2 16.7%
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga 0.0%
TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS 0.0%
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 0 0.0%
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 1 1 1 1 1 1 1 7 58.3%
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada 1 1 1 1 4 33.3%
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada 1 1 8.3%
0.0%
KONDISI DESA/KEL SIAGA C D B B B B B B B B B B 0.0%
JUMLAH DESA SIAGA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100.0%
BELUM AKTIF 0 0.0%
DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF : 0 0.0%
PRATAMA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 75.0%
MADYA 1 1 1 3 25.0%
PURNAMA 0 0.0%
MANDIRI 0.0%
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelurahan Siaga

0 : Belum Aktif di Tingkat Puskesmas
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (…………………………………………….)
D : Aktif Mandiri
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAG
DI PUSKESMAS JRENGIK KECAMATAN JRENGIK
KON
NO KRITERIA Asem Kalangan Asem

Margantoko Nonggal Majangan Prao Rajah Plakaran
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan 1 1
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 1 1 1 1
C. Berjalan, setiap tribulan
D. Berjalan, setiap bulan
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang 1 1
B. Ada, 3 - 5 orang 1
C. Ada, 6 - 8 orang 1 1
D. Ada, 9 orang atau lebih 1
TIDAK MUDAH
A. Ya 1
B. Ya 1
C. Ya 1 1 1 1
D. Ya
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 1 1 1
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 1 1 1
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1 1 1 1
B. Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia 1
usaha)
usaha)
usaha)
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1 1 1
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 1 1
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas 1
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan 1 1 1 1 1 1
C. Ada, sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1 1 1 1 1
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 1
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
KONDISI DESA/KEL SIAGA A A A A A A

JUMLAH DESA SIAGA 1 1 1 1 1 1
BELUM AKTIF
DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF :
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina

0 : Belum Aktif di T
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………
D : Aktif Mandiri
A / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
TAHUN 2010
CAMATAN JRENGIK
NG TAHUN 2018
KONDISI DESI / KELSI

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE % CAPAIAN
Buker Bancelok Mlakah Jungkarang Kotah Jrengik Taman Panyepen PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
1 1 1 1 1 1 8
1 5 35.7%
1 1 7.1%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 3 21.4%
1 1 1 4 28.6%
1 1 1 5 35.7%
1 2 14.3%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 4 28.6%
1 2 14.3%
1 1 1 1 8 57.1%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 8 57.1%
1 4 28.6%
1 1 2 14.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 1 12 85.7%
1 2 14.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 9 64.3%
1 1 4 28.6%
0 0.0%
1 7.1%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 3 21.4%
1 1 1 1 10 71.4%
1 1 7.1%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 1 12 85.7%
1 7.1%
1 1 7.1%
0 0.0%
0 0.0%
A A A A A A A A 0 0.0%
1 1 1 1 1 1 1 1 14 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 1 1 14 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
Pembina Desa / Kelurahan Siaga

di Tingkat Puskesmas
(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (
DI PUSKESMAS TORJUN KECAMATAN TORJUN
KONDISI DESI /
NO KRITERIA
TORJUN PATARONGAN KARA DULENG KRAMPON KODEK
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 1 1 1 1 1 1
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih 1 1 1 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya 1 1 1 1 1 1
D. Ya
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 1 1 1 1 1 1
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain
B. Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia 1 1 1 1 1 1
usaha)
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 1 1 1 1 1 1
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
-
A. Belum ada
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 1 1 1 1 1 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA B B B B B B

BELUM AKTIF
PRATAMA
MADYA 1 1 1 1 1 1
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelu

0 : Belum Aktif di Tingkat Pusk
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (………………………………
D : Aktif Mandiri
AHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
010
TORJUN
2018

JUMLAH CAPAIAN
BRINGIN JERUK DESA SE % CAPAIAN
PATAPAN KANJER TANA MERA PANGONGSEAN PUSKESMAS
NONGGEL POROT
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
B B B B B B 0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI PUSKESMAS PENGARENGAN KECAMATAN PENGARENGAN
KONDISI DESI
NO KRITERIA
PENGARENGAN APA'AN PACANGGA'AN GULBUNG RAGUNG
1 2 3 4 5 6 7
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan 1 1 1
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 1 1
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang 1 1 1 1
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih
TIDAK MUDAH
A. Ya 1 1 1 1 1
B. Ya
C. Ya
D. Ya
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 1 1 1 1
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 1
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1 1 1
usaha)
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1 1 1 1 1
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
-
A. Belum ada 1 1 1 1
B. Ada, belum direalisasikan 1
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1 1 1 1
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA A A A A A

JUMLAH DESA SIAGA 1 1 1 1 1
BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Ke

0 : Belum Aktif di Tingkat Pu
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (…………………………
D : Aktif Mandiri
SA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
9 TAHUN 2010
ECAMATAN PENGARENGAN
NG TAHUN 2018

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE
PANYERANGAN PUSKESMAS
8 9 10 11 13 14 15 16
0 0.0%
3 50.0%
1 3 50.0%
0 0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
4 66.7%
1 2 33.3%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
5 83.3%
1 1 16.7%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
4 66.7%
1 2 33.3%
0.0%
0.0%
0.0%
0 0.0%
1 5 83.3%
1 16.7%
0.0%
0.0%
0.0%
0 0.0%
1 6 100.0%
0 0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
1 5 83.3%
1 16.7%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
4 66.7%
1 2 33.3%
0 0.0%
0 0.0%
0.0%
A 0.0%
1 6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0.0%

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (K
DI PUSKESMAS KAMONING KECAMATAN SAMPANG
KONDISI DESI / K
NO KRITERIA
Kamoning Pakalongan Tanggumong Pangelen Panggung Paseyan
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan 1
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 1
C. Berjalan, setiap tribulan C 1 1
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih D 1 1 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
D. Ya D 1 1 1 1 1
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 1 1
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 1 1
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif 1
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif D
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1
B. Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia B 1 1
usaha)
C. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia 1
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1 1
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas B 1 1
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas 1
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan 1 1 1 1 1
C. Ada, sudah direalisasikan C
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada D 1 1 1 1 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA D A A B B B

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelur

0 : Belum Aktif di Tingkat Puske
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
D : Aktif Mandiri
AN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
0
AMPANG
18

JUMLAH CAPAIAN
Taman Gunung Gunung Gunung DESA SE % CAPAIAN
Baruh Banyumas Sareh Sekar1 Sekar2 Sekar3
PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0 0.0%
1 1 1 4 40.0%
1 10.0%
2 20.0%
1 1 1 4 40.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 11 110.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 11 110.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 5 50.0%
2 20.0%
1 10.0%
1 1 1 3 30.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 5 50.0%
2 20.0%
1 10.0%
1 1 1 3 30.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 4 40.0%
1 3 30.0%
1 10.0%
1 1 1 3 30.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 8 80.0%
0 0.0%
1 1 1 3 30.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 11 110.0%
0 0.0%
A A A D D D 0 0.0%
1 1 1 1 1 1 11 110.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 90.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 3 30.0%

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AK
DI PUSKESMAS BANYUANYAR KECAMATAN SAMPANG
KONDISI D
NO KRITERIA GUNUNG
BANYUANYAR RONGTENGAH DALPENANG MADDAH POLAGAN
1 2 3 4 5 6 7
BELUM ADA
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 1 1 1
C. Berjalan, setiap tribulan 1
BELUM ADA
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih 1 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
D. Ya 1 1 1 1 1
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif 1 1
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1
B. Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia 1 1
usaha) 1 1
usaha)
usaha)
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 1 1 1 1
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas 1
-
A. Belum ada 1
B. Ada, belum direalisasikan 1 1 1
C. Ada, sudah direalisasikan 1
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 1 1 1 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA B B B B A

BELUM AKTIF
PRATAMA 1
MADYA 1 1 1 1
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa /

0 : Belum Aktif di Tingkat
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (………………………
D : Aktif Mandiri
A / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
TAHUN 2010
ECAMATAN SAMPANG

JUMLAH CAPAIAN
KARANG DESA SE % CAPAIAN
DALEM AENG SAREH MANDANGIN PUSKESMAS
8 9 10 12 13 14 15 16
0
0 0.0%
1 1 5 62.5%
1 12.5%
1 2 25.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 12.5%
1 1 12.5%
1 1 6 75.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 2 25.0%
1 1 12.5%
5 62.5%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 12.5%
1 4 50.0%
2 25.0%
1 1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 3 37.5%
1 5 62.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 12.5%
1 1 6 75.0%
0 0.0%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 4 50.0%
3 37.5%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 3 37.5%
4 50.0%
1 1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
A A A 0 0.0%
1 1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 4 50.0%
4 50.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KR
DI PUSKESMAS CAMPLONG KECAMATAN CAMPLONG
KONDISI DESI / KE
NO KRITERIA BANJAR BANJAR

DH. CAMPLONG TAMBAAN PRAJJAN I TADDAN TALELA TABULU
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
C. Berjalan, setiap tribulan 1
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang 1 1 1 1 1
C. Ada, 6 - 8 orang 1
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya 1 1 1 1
C. Ya 1 1
D. Ya
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1 1
usaha)
C. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia 1
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1 1 1
-
A. Belum ada 1 1 1
B. Ada, belum direalisasikan 1 1
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1 1 1
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 1 1
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA C B B A A A

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1
MADYA B B
PURNAMA 1
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelura

0 : Belum Aktif di Tingkat Puskes
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (…………………………………
D : Aktif Mandiri
HAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
0
AMPLONG

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE % CAPAIAN
MADUPAT PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
1 1 5 62.5%
2 25.0%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 7 87.5%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 5 62.5%
1 3 37.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 5 62.5%
2 25.0%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 5 62.5%
2 25.0%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 5 62.5%
2 25.0%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 5 62.5%
2 25.0%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 5 62.5%
2 25.0%
1 12.5%
0 0.0%
0 0.0%
A A 0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 5 62.5%
0 0.0%
1 12.5%
0

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRIT
DI PUSKESMAS TANJUNG KECAMATAN CAMPLONG
KONDISI DESI / KELS

NO KRITERIA DHARMA BATU
TANJUNG SEJATI KARANG RABASAN PAMOLAAN PLAMPAAN
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang 1 1 1 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya 1 1 1 1 1 1
D. Ya
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif 1 1 1 1
B. Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia 1 1 1 1 1 1
usaha)
usaha)
usaha)
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 1 1 1
-
A. Belum ada 1 1 1 1 1
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada 1 1 1 1 1 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA A A B A A A

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Keluraha

0 : Belum Aktif di Tingkat Puskesm
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………………………………
D : Aktif Mandiri
010
AMPLONG
2018

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE % CAPAIAN
PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
4 66.7%
2 33.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
2 33.3%
3 50.0%
1 16.7%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
5 83.3%
1 16.7%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (K
DI PUSKESMAS KEDUNGDUNG KECAMATAN KEDUNGDUNG
KONDISI DESI / K
NO KRITERIA
Pasarenan Daleman Kedungdung Palenggian Rabasan Moktesareh
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 1 1 1 1
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang 1 1 1 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya 1 1 1 1 1 1
D. Ya
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 1 1 1 1
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1
B. Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia
usaha) 1 1 1 1
usaha)
usaha)
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 1 1 1 1
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan 1 1 1
C. Ada, sudah direalisasikan 1 1 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA A A B B A B

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelur

0 : Belum Aktif di Tingkat Puske
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
D : Aktif Mandiri
0
DUNGDUNG
18

JUMLAH CAPAIAN
Gunung Banyu DESA SE % CAPAIAN
Eleh Rahayu Kapah
PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
1 1 4 44.4%
1 5 55.6%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 6 66.7%
1 3 33.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 4 44.4%
1 5 55.6%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 4 44.4%
1 5 55.6%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 2 22.2%
1 4 44.4%
3 33.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
B A A 0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS BANJAR KECAMATAN KEDUNGDUNG
KONDISI DESI / KEL
NO KRITERIA BATUPORO BATUPORO

TIMUR KRUMUT BARAT BANJAR PAJERSAN POL NYELOH
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 1 1 1
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang 1
B. Ada, 3 - 5 orang 1 1
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya 1 1
B. Ya 1 1 1
C. Ya
D. Ya 1
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1 1 1
usaha)
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1 1 1 1
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan 1 1 1 1 1
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 1 1 1 1
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA B A A B A A

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1
MADYA 1
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelurah

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
D : Aktif Mandiri
10
UNGDUNG
018

JUMLAH CAPAIAN
POL.BTP DESA SE
TIMUR OMBUL KOMIS PUSKESMAS
9 10 11 13 14 15 16
0 0.0%
1 1 5 55.6%
1 4 44.4%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
1 1 3 33.3%
1 3 33.3%
0 0.0%
3 33.3%
0.0%
0.0%
2 22.2%
1 1 1 6 66.7%
0 0.0%
1 11.1%
0.0%
0.0%
1 1 5 55.6%
1 4 44.4%
0.0%
0.0%
0.0%
0 0.0%
1 1 1 7 77.8%
2 22.2%
0.0%
0.0%
0.0%
0 0.0%
1 1 6 66.7%
1 3 33.3%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
1 1 1 3 33.3%
5 55.6%
1 11.1%
0 0.0%
0.0%
0.0%
1 1 3 33.3%
4 44.4%
1 2 22.2%
0 0.0%
0.0%
A A A 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 8 88.9%
1 11.1%
0 0.0%
0.0%

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS TAMBELANGAN
KONDISI DESI / KELS

NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
D. Ya
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif
usaha)
usaha)
usaha)
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan
KONDISI DESA/KEL SIAGA 0 0 0 A

JUMLAH DESA SIAGA
BELUM AKTIF
PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………………………………
D : Aktif Mandiri
010
N
2018
KONDISI DESI / KELSI JUMLAH CAPAIAN

DESA SE % CAPAIAN
PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS JRENGOAN KECAMATAN OMBEN
KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2018
KONDISI DESI / KELS
NO KRITERIA RONG KEBUN KARANG

ASTAPAH JRENGOAN DALEM SAREH NAPO DAYA NANGGER
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
C. Berjalan, setiap tribulan 1 1
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang 1
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya 1 1
B. Ya 1
C. Ya
D. Ya 1 1 1
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 1
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif 1
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1 1
usaha)
C. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia 1 1
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas 1 1 1
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas 1 1
-
A. Belum ada 1
B. Ada, belum direalisasikan 1 1
C. Ada, sudah direalisasikan 1 1
D. Ada, sudah direalisasikan 1
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1 1
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada 1 1
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada 1 1
KONDISI DESA/KEL SIAGA C B C B A A

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1
MADYA 1 1
PURNAMA 1 1
MANDIRI
KONDISI Pembina Desa / Keluraha

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………………………………
D : Aktif Mandiri
010
N OMBEN
018

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE
SOGIAN ANGSOKA NAPO LAOK PANDAN PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0 0.0%
1 1 4 40.0%
1 1 4 40.0%
2 20.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 3 30.0%
1 2 20.0%
0 0.0%
1 4 40.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 4 40.0%
1 2 20.0%
1 1 10.0%
3 30.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 3 30.0%
2 20.0%
1 1 4 40.0%
1 10.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 5 50.0%
2 20.0%
1 3 30.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 3 30.0%
1 4 40.0%
1 3 30.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 4 40.0%
2 20.0%
1 3 30.0%
1 10.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 3 30.0%
1 1 2 20.0%
1 3 30.0%
2 20.0%
0 0.0%
A A A B 0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 5 50.0%
1 3 30.0%
2 20.0%
0.0%

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS OMBEN KECAMATAN OMBEN
KONDISI DESI / KEL

NO KRITERIA
Karanggayam Rapadaya Rapalaok Tambak Omben Gersempal
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan 1 1 1 1
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang 1 1 1 1 1 1
C. Ada, 6 - 8 orang
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya 1 1 1
C. Ya 1 1 1
D. Ya
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1 1 1 1 1
usaha)
usaha)
usaha)
-
A. Belum ada

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
D : Aktif Mandiri
10
OMBEN
018

DESA SE % CAPAIAN
Temoran Meteng Kamondung Madulang PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
1 1 1 7 70.0%
1 3 30.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 5 50.0%
1 1 5 50.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
A A A A 0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 10 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS KARANG PENANG KECAMATAN KARANG PENANG
KONDISI DESI / KELS
NO KRITERIA GUNUNG
POREH KRP. OLOH BLU'URAN TLAMBAH KRP. ONJUR
KESAN
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang 1 1 1 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya 1 1 1 1 1 1
D. Ya
usaha)
usaha)
usaha)
-
A. Belum ada 1 1 1 1 1 1

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………………………………
D : Aktif Mandiri
010
KARANG PENANG
2018

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE % CAPAIAN
PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI PUSKESMAS ROBATAL KECAMATAN ROBATAL
KONDISI DESI
NO KRITERIA SAWAH
TENGAH BAPELLE TORJUNAN JELGUNG ROBATAL LEPELLE
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan 1 1 1 1 1 1
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang 1 1 1 1 1 1
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya 1 1 1 1 1 1
C. Ya
D. Ya
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif 1 1 1 1 1 1
usaha)
usaha)
usaha)
-
A. Belum ada
C. Ada, sudah direalisasikan 1 1 1 1 1 1

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Ke

0 : Belum Aktif di Tingkat Pu
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (…………………………
D : Aktif Mandiri
URAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
N 2010
AN ROBATAL
UN 2018

JUMLAH CAPAIAN
GUNUNG DESA SE % CAPAIAN
PANDIYANGAN RANCAK TRAGIH PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
A A A 0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 1 9 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS BUNTEN BARAT KECAMATAN KETAPANG
KONDISI DESI / KE
NO KRITERIA BUNTEN BUNTEN KETAPANG PAOPALE PAOPALE
BARAT TIMUR LAOK DAYA LAOK RABIYAN
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang 1 1 1 1 1 1
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya 1 1 1 1 1
C. Ya 1
D. Ya
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 1 1 1 1 1
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain 1 1 1 1 1
usaha)
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1 1 1 1
-
A. Belum ada 1 1 1 1 1
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1 1 1 1 1 1

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
D : Aktif Mandiri
URAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
2010
TAN KETAPANG
N 2019

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE % CAPAIAN
BANYUSOKAH PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
1 7 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 7 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 6 85.7%
1 14.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 6 85.7%
1 14.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 6 85.7%
1 14.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 5 71.4%
2 28.6%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 6 85.7%
1 14.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 7 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
A 0 0.0%
1 7 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 7 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS KETAPANG KECAMATAN KETAPANG
KONDISI DESI / KE
NO KRITERIA Ketapang Ketapang Ketapang
Karanganyar Pancor Pangereman
Barat Daya Laok
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang 1 1 1 1 1 1
C. Ada, 6 - 8 orang
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya 1 1 1 1 1 1
C. Ya
D. Ya
usaha)
usaha)
usaha)
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas 1 1 1 1 1 1
-
A. Belum ada
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1 1 1 1 1 1

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
D : Aktif Mandiri
0
TAPANG
18

JUMLAH CAPAIAN
Ketapang DESA SE % CAPAIAN
Bira Barat PUSKESMAS
Timur
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
A A 0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRI
DI PUSKESMAS BATULENGER
KONDISI DESI / KELS

NO KRITERIA Sokabanah Sokobanah
Daya Tengah Bira Tengah Bira Timur Tobai Tengah Tobai Barat
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang 1 1 1 1
C. Ada, 6 - 8 orang 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya 1 1 1 1 1 1
B. Ya
C. Ya
D. Ya
usaha)
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1 1 1 1 1 1
-
A. Belum ada 1 1 1 1 1 1

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………………………………
D : Aktif Mandiri
010
2018

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE % CAPAIAN
PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
4 66.7%
2 33.3%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
3 50.0%
2 33.3%
1 16.7%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
6 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
6
0
0
0

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS TAMBERU BARAT
KONDISI DESI / KELS

NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
D. Ya
usaha)
usaha)
usaha)
-
A. Belum ada

JUMLAH DESA SIAGA
BELUM AKTIF
PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………………………………
D : Aktif Mandiri
010
AT
2018

DESA SE % CAPAIAN
PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS BRINGKONING
KONDISI DESI / KELS

NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
D. Ya
usaha)
usaha)
usaha)
-
A. Belum ada

JUMLAH DESA SIAGA
BELUM AKTIF
PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………………………………
D : Aktif Mandiri
010
G
2018

DESA SE % CAPAIAN
PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

(…………………………………………….)
DI PUSKESMAS BANYUATES KECAMATAN BANYUATES
KONDISI DESI / KELS
NO KRITERIA
JATRA TMR BANYUATES TRAPING MASRAN MORBATOH TAPA'AN
1 2 3 4 5 6 7 8
BELUM ADA
BELUM ADA
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang
D. Ada, 9 orang atau lebih 1 1 1 1 1 1
TIDAK MUDAH
A. Ya 1 1 1 1 1
B. Ya
C. Ya
D. Ya 1
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif 1 1 1 1 1
usaha)
usaha)
usaha)
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas 1 1 1 1 1 1
-
A. Belum ada 1 1 1 1 1 1
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada 1 1
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada 1 1 1
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada 1

BELUM AKTIF
PRATAMA 1 1 1 1 1 1
MADYA
PURNAMA
MANDIRI

A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (……………………………………
D : Aktif Mandiri
010
BANYUATES
2018

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE
TEROSAN KB.JERUK ASEM JARAN PLANGG.T PLANGG.B OLOR PUSKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16
0 0.0%
1 1 1 1 10 83.3%
1 1 2 16.7%
0 0.0%
0 0.0%
0.0%
0.0%
0 0.0%
0 0.0%
1 1 8.3%
1 1 1 1 1 11 91.7%
0.0%
0.0%
1 1 1 8 66.7%
1 1 1 3 25.0%
0 0.0%
1 8.3%
0.0%
0.0%
1 1 1 1 1 10 83.3%
1 2 16.7%
0 0.0%
0.0%
0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0 0.0%
1 1 1 1 1 11 91.7%
1 1 8.3%
0 0.0%
0 0.0%
0.0%
0.0%
1 1 1 1 1 11 91.7%
1 1 8.3%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
1 3 25.0%
1 1 1 6 50.0%
1 1 8.3%
1 2 16.7%
0.0%
A A A A A A 0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0.0%
1 1 1 1 1 1 12 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%

(…………………………………………….)

Rekap Desi Aktif 2018 PKM Batulenger

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap Desi Aktif 2018 PKM Batulenger

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010

JUMLAH CAPAIAN KONDISI DESI/KELSI DI PUSKESMAS

JUMLAH CAPAIAN KONDISI DESI/KELSI DI PUSKESMAS CAPAIAN %

KONDISI DESI / KELSI % CAPAIAN

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelurahan Siaga

NO KRITERIA Asem Kalangan Asem

KONDISI DESA/KEL SIAGA A A A A A A

KONDISI DESA SIAGA : Pembina

KONDISI DESI / KELSI

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESA/KEL SIAGA B B B B B B

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelu

KONDISI DESI / KELSI

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESA/KEL SIAGA A A A A A

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Ke

KONDISI DESI / KELSI % CAPAIAN

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESA/KEL SIAGA D A A B B B

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelur

KONDISI DESI / KELSI

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESA/KEL SIAGA B B B B A

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa /

KONDISI DESI / KELSI

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

NO KRITERIA BANJAR BANJAR

KONDISI DESA/KEL SIAGA C B B A A A

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelura

KONDISI DESI / KELSI

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESI / KELS

KONDISI DESA/KEL SIAGA A A B A A A

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Keluraha

KONDISI DESI / KELSI

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESA/KEL SIAGA A A B B A B

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelur

KONDISI DESI / KELSI

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESI / KEL

NO KRITERIA BATUPORO BATUPORO

KONDISI DESA/KEL SIAGA B A A B A A

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelurah

KONDISI DESI / KELSI % CAPAIAN

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESI / KELS

KONDISI DESA/KEL SIAGA 0 0 0 A

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Keluraha

KONDISI DESI / KELSI JUMLAH CAPAIAN

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESI / KELS

NO KRITERIA RONG KEBUN KARANG

KONDISI DESA/KEL SIAGA C B C B A A

KONDISI Pembina Desa / Keluraha

KONDISI DESI / KELSI % CAPAIAN

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

KONDISI DESI / KEL

KONDISI DESA/KEL SIAGA A A A A A A

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelurah

KONDISI DESI / KELSI JUMLAH CAPAIAN

Pembina Desa / Kelurahan Siaga