FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTANSI LABORATORIUM
RS. MUTIARA BUNDA

BULAN : 1 JANUARI-31 MARET 2019

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja : a b c d
1. SIKAP KERJA : 20% 12345 c= (JML b /25) d=c x 100
Kehadiran/ absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0,448 44,8

A PRA ANALITIK
1 Regristasi Pasien
2 Identitas pasien lengkap
3 Jenis Pelayanan
4 No sampel(Labelisasi)
5 Pengambilan sampel(sesuai SPO)

B ANALITIK
1 Pengelolaan sampel(sesuai SPO)
2 Pemeriksaan sampel(Sesuai SPO)
3 Penyimpanan sampel(Sesuai SPO)
4 Quality control alat
5 Evaluasi hasil

C PASCA ANALITIK
 1 Pencetakan hasil
2 Pendistribusian hasil
3 Registrasi pasien
4 Administrasi pasien
5 Rekapitulasi hasil
6 Pemantauan alat dan reagen
7 Laporan Laboratorium
8 Pertukaran Informasi Jaga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0,152 15,2

1 Kepatuhan Terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal dan eksternal
3 Pemahaman pasien terhadap pelayanan laboratorium

Jumlah Nilai

Keterangan : CATATAN :
sangat Baik/ Istimewa : >95 Berisi rekomendasi tentang kasrir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan bentuk, pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : <50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :

Komentar Kepala Ruang atas tanggapan

Tanggal :

Komentas Kepala Instansi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal :

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Penaggungjawab Laboratorium,

(Nila Novitasari,Amd,A.K) (Dr. Bram Arfian Putra, Sp.S)