ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/4

UPT. Ttd Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gumukmas

PUSKESMAS dr. Hj ERLINA HADI
NIP. 19641201 200312 2 001
GUMUKMAS

1. Pengertian Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pelanggan di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan.

2. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk Membantu individu untuk

mandiri, mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang
kesehatan, membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara
kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam
memelihara kesehatannya, dan membantu individu memperoleh derajat
kesehatan yang optimal

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Gumukmas No. 440/002/414.03/2016 Tentang

penerapan menejemen resiko baik dalam pelaksanaa program maupun
pelayanan di Puskesmas Gumukmas
4. Referensi 1.Buku Standar Akreditasi Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.

2. Permenkes 75 Tahun 2014

5. 5. Prosedur 1. Rekam medik

2. Buku ICDX
3. Alat tuli
6. Langkah- 1. Melakukan Pengkajian yang meliputi :
langkah
a. Pengumpulan data antara lain :
b. Keluhan utama
c.Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
d. Pola koping sebelumnya dan sekarang
e. Fungsi status sebelumnya dan sekarang
f. Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
g. Resiko untuk masalah potensial
h. Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
i. Analisa data
j. Perumusan masalah
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :
UPT.
No. Revisi :
PUSKESMAS SOP
GUMUKMAS Tanggal Terbit :

Halaman : 2/4

k. Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa

masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang
dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah
Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan
tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis
Keperawatan sesuai dengan prioritas.
l. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
kriteria penting dan segera.
Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan
menimbulkan komplikasi, sedangkan Segera
mencakup waktu misalnya pada pelanggan stroke yang tidak
sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah
komplikasi yang lebih parah atau kematian.
m. Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki
kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam
kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi
tentang kesehatan dan keperawatan.

2. Menentukan Diagnosa Keperawatan meliputi :

a. Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data
klinik yang ditemukan.
b. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika
tidak dilakukan intervensi.
c. Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
d. Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga
atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu
ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
e. Syndrom : diagnosa yang terdiri dar kelompok diagnosa
keperawatan actual dan resiko tinggi yang diperkirakan
muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :
UPT.
No. Revisi :
PUSKESMAS SOP
GUMUKMAS Tanggal Terbit :

Halaman : 3/4

3. Melakukan Rencana Keperawatan

a. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran
informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana
perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang
4. Melakukan Implementasi Keperawatan
a. Tahap 1 : Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.:

a) Masalah teratasi sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai

secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara
mengatasinya.
b) Masalah belum teratasi, apabila pelanggan tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah
baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih
mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan,
dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab
tidak tercapainya tujuan
5. Melakukan Evaluasi Asuhan Keperawatan
a. Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
a) Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana
yang telah disusun.
b) Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan
yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.

b. Hasil Evaluasi
a. Masalah teratasi, apabila pasien telah menunjukan perbaikan/
kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Masalah teratasi sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai
secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara
mengatasinya.
 ASUHAN KEPERAWATAN

UPT. No. Dokumen :

Puskesmas
Gumukmas No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 4/4

c. Masalah belum teratasi, apabila pasien tidak menunjukan

perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah
baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih
mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan,
dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi
penyebab tidak tercapainya tujuan.
7. Bagan alir
8.Unit Terkait Semua Unit Pelayanan Di Puskesmas gumukmas
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK TanggalTerbit :

Halaman : 1/4

UPT. Ttd Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gumukmas

PUSKESMAS dr.Hj.ERLINA HADI
NIP. 19641201 300312 2 001
GUMUKMAS

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No
Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Melakukan Pengkajian yang meliputi :

a. Pengumpulan data antara lain :
b. Keluhan utama
c. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
d. Pola koping sebelumnya dan sekarang
e. Fungsi status sebelumnya dan sekarang
f. Respon terhadap terapi medis dan tindakan
keperawatan
g. Resiko untuk masalah potensial
h. Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
i. Analisa data
j. Perumusan masalah
k. Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan
beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan
tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan
Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga
yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis.
Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai
dengan prioritas.
 ASUHAN KEPERAWATAN

UPT. No. Dokumen :

Puskesmas
Gumukmas No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 2/4

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No
Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

l. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan

kriteria penting dan segera.
1. Penting mencakup kegawatan dan
apabila tidak diatasi akan menimbulkan
komplikasi, sedangkan Segera
mencakup waktu misalnya pada
pelanggan stroke yang tidak sadar maka
tindakan harus segera dilakukan untuk
mencegah komplikasi yang lebih parah
atau kematian.
2. Prioritas masalah juga dapat ditentukan
berdasarkan hierarki kebutuhan menurut
Maslow, yaitu : Keadaan
yang mengancam kehidupan, keadaan
yang mengancam kesehatan, persepsi
tentang kesehatan dan keperawatan.
2. Apakah Menentukan Diagnosa Keperawatan meliputi :
a. Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai
dengan data klinik yang ditemukan.
b. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan
terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
c. Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya
data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan.
d. Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu,
keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi
 ASUHAN KEPERAWATAN

UPT. No. Dokumen :

Puskesmas
Gumukmas No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 3/4

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No
Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

e. Syndrom : diagnosa yang terdiri dar kelompok

diagnosa keperawatan actual dan resiko tinggi yang
diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian
atau situasi tertentu

3. Apakah Melakukan Rencana Keperawatan

a. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur
pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan
pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga
mencakup kebutuhan klien jangka panjang
4. Apakah Melakukan Implementasi Keperawatan
a. Tahap 1 : Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut
perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada
tahap perencanaan.:

1. Masalah teratasi sebagian, apabila tujuan itu

tidak tercapai secara maksimal, sehingga
perlu di cari penyebab dan cara
mengatasinya.
2. Masalah belum teratasi, apabila pelanggan
tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama
sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal
ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih
mendalam apakah terdapat data, analisis,
diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain
yang tidak sesuai yang menjadi penyebab
tidak tercapainya tujuan
 ASUHAN KEPERAWATAN

UPT. No. Dokumen :

Puskesmas
Gumukmas No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 4/4

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No
Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

5 Melakukan Evaluasi Asuhan Keperawatan

a. Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
a.Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/
rencana yang telah disusun.
b. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria
keberhasilan yang telah di rumuskan dalam
rencana evaluasi.
b. Hasil Evaluasi
a. Masalah teratasi, apabila pasien telah
menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai
dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Masalah teratasi sebagian, apabila tujuan itu
tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu
di cari penyebab dan cara mengatasinya.