FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja KEFARMASIAN

Proses yang dianalisis SOP PENYEDIAAN STOK OBAT DI PUSKESMAS
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Bahagia PJ UKP
Anggota Ceria, AMF Petugas Gudang Obat
Luar Biasa, AMF Petugas Kamar Obat

Petugas pencatat (notulis) Ibu Hore TTK

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas obat melakukan kompilasi data pemakaian obat selama 1 bulan terakhir dan memasukkannya dalam format LPLPO
2. Petugas obat membuat laporan pemakaian dan permintaan obat menggunakan format LPLPO dan dikirim ke DKK tembusan
ke GFK.
3. Petugas obat menerima obat dari GFK sesuai permintaan puskesmas melalui LPLPO dengan mengikuti jadwal distribusi
yang telah ditentukan oleh GFK.
4. Petugas obat memeriksa obat yang diterima dari GFK, termasuk kesesuaian jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa dan keadaan
barang.
5. Petugas obat menata dan menyimpan obat ke dalam gudang obat puskesmas.
6. Petugas obat mencatat penerimaan obat ke dalam kartu stock gudang obat.
7. Petugas obat mendistribusikan obat ke seluruh sub-sub unit, Pustu, PKD berdasarkan permintaan obat yang disampaikan
melalui LPLPO sub unit.
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses
1 Petugas obat melakukan kompilasi data pemakaian obat
selama 1 bulan terakhir dan memasukkannya dalam format
LPLPO
2 Petugas obat membuat laporan pemakaian dan permintaan
obat menggunakan format LPLPO dan dikirim ke DKK
tembusan ke GFK
3 Petugas obat menerima obat dari GFK sesuai permintaan
puskesmas melalui LPLPO dengan mengikuti jadwal
distribusi yang telah ditentukan oleh GFK
4 Petugas obat memeriksa obat yang diterima dari GFK,
termasuk kesesuaian jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa dan
keadaan barang
5 Petugas obat menata dan menyimpan obat ke dalam
gudang obat puskesmas
6 Petugas obat mencatat penerimaan obat ke dalam kartu
stock gudang obat
7 Petugas obat mendistribusikan obat ke seluruh sub-sub
unit, Pustu, PKD berdasarkan permintaan obat yang
disampaikan melalui LPLPO sub unit
Failure Modes
Laporan dari masing-masing unit pelayanan terlambat
diserahkan
-TTK
Laporan pemakaian dan permintaan obat jumlah tidak
sesuai dengan kondisi lapangan
-belum dilakukan stok opname
-kurang teliti nya petugas
Keterlambatan distribusi obat dari GFK
-petugas tidak melakukan crosscek ulang obat yang
diterima
Terjadi ketidaksinkronan antara catatan pengiriman GFK
dengan catatan petugas farmasi
-kurang teliti TTK puskesmas dan ifk dalam cek
penerimaan obat
Penyimpanan obat ditempatkan di lantai
-penataan tidak FEFO,FIFO, alfabet
-tidak menandai yang akan ED/ed dekat
Terjadi kesalahan penulisan dalam pengisian kartu stok
-
-salah penyediaan obat sesuai LPLPO unit
-salah jumlah penyediaan obat sesuai LPLPO unit
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Mengurangi risiko keridaksinkronan pencatatan jumlah stok obat dan kekosongan stok obat
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses
1 Petugas obat melakukan kompilasi data
pemakaian obat selama 1 bulan terakhir
dan memasukkannya dalam format
LPLPO
2 Petugas obat membuat laporan
pemakaian dan permintaan obat
menggunakan format LPLPO dan dikirim
ke DKK tembusan ke GFK
3 Petugas obat menerima obat dari GFK
sesuai permintaan puskesmas melalui
LPLPO dengan mengikuti jadwal
distribusi yang telah ditentukan oleh
GFK
4 Petugas obat memeriksa obat yang
diterima dari GFK, termasuk kesesuaian
jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa dan
keadaan barang
5 Petugas obat menata dan menyimpan
obat ke dalam gudang obat puskesmas
6 Petugas obat mencatat penerimaan obat
ke dalam kartu stock gudang obat
7 Petugas obat mendistribusikan obat ke
seluruh sub-sub unit, Pustu, PKD
Failure Modes
Laporan dari masing-masing unit
pelayanan terlambat diserahkan
Laporan pemakaian dan permintaan
obat jumlah tidak sesuai dengan
kondisi lapangan
Keterlambatan distribusi obat dari GFK
Terjadi ketidaksinkronan antara catatan Catatan obat yang dikirim GFK tidak
pengiriman GFK dengan catatan
petugas farmasi
Penyimpanan obat ditempatkan di
lokasi yang mudah terkena air hujan
Terjadi kesalahan penulisan dalam
pengisian kartu stok
Tidak semua permintaan obat
didistribusikan
Akibat
Kompilasi data yang disusun tidak
sesuai dengan stok riil di lapangan
LPLPO yang disampaikan ke GFK
tidak sesuai dengan jumlah riil di
lapangan
Hambatan dalam proses pelayanan
karena obat yang diperlukan belum
tersedia
sesuai dengan kondisi di lapangan
Obat rusak karena lembab terkena
air hujan
Ketidaksinkronan antara catatan
petugas dengan jumlah riil di
lapangan
Hambatan pelayanan di pustu/pkd
karena obat yang dibutuhkan tidak
 berdasarkan permintaan obat yang tersedia
disampaikan melalui LPLPO sub unit
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Petugas obat melakukan Laporan dari masing- Kompilasi data yang Tidak tertibnya Melakukan
kompilasi data masing unit pelayanan disusun tidak sesuai petugas di masing- koordinasi lewat
pemakaian obat selama 1 terlambat diserahkan dengan stok riil di masing unit apel pagi dan WA
lapangan pelayanan untuk grup tentang
bulan terakhir dan
melaporkan deadline pelaporan
memasukkannya dalam pemakaian obat obat
format LPLPO tepat waktu
(maksimal tanggal 3
tiap bulan)
2 Petugas obat membuat Laporan pemakaian dan LPLPO yang Kompilasi data yang -stok opname tiap
laporan pemakaian dan permintaan obat jumlah disampaikan ke GFK disusun tidak sesuai akhir bulan
permintaan obat tidak sesuai dengan tidak sesuai dengan dengan stok riil di
menggunakan format kondisi lapangan jumlah riil di lapangan lapangan
LPLPO dan dikirim ke
DKK tembusan ke GFK
3 Petugas obat menerima Keterlambatan distribusi Hambatan dalam Keterlambatan GFK Melakukan follow up
obat dari GFK sesuai obat dari GFK proses pelayanan dalam stok ketersediaan
permintaan puskesmas karena obat yang menindaklanjuti obat ke GFK
melalui LPLPO dengan diperlukan belum laporan bulanan
mengikuti jadwal tersedia puskesmas
distribusi yang telah
ditentukan oleh GFK
4 Petugas obat memeriksa Terjadi ketidaksinkronan Catatan obat yang Petugas tidak Dibuat lembar check
obat yang diterima dari antara catatan dikirim GFK tidak melakukan check list penerimaan obat
GFK, termasuk pengiriman GFK sesuai dengan kondisi list dalam dari GFK
kesesuaian jenis, jumlah, dengan catatan petugas di lapangan memeriksa obat
 tanggal kadaluarsa dan farmasi yang diterima dari
keadaan barang GFK
5 Petugas obat menata dan Penyimpanan obat Obat rusak karena Gudang obat Melaporkan
menyimpan obat ke ditempatkan di lokasi lembab terkena air terdapat titik yang kebutuhan
dalam gudang obat yang mudah terkena air hujan rawan bocor saat pemeliharaan
puskesmas hujan hujan gedung ke
manajemen
6 Petugas obat mencatat Terjadi kesalahan Ketidaksinkronan Ketidaktelitian -cek hasil stok
penerimaan obat ke penulisan dalam antara catatan petugas petugas dalam opname dg kartu
dalam kartu stock gudang pengisian kartu stok dengan jumlah riil di mengisi kartu stok stok
obat lapangan
7 Petugas obat Tidak semua Hambatan pelayanan Ketidakcocokan -cross cek fisik
mendistribusikan obat ke permintaan obat di pustu/pkd karena antara laporan
seluruh sub-sub unit, didistribusikan obat yang dibutuhkan pustu/pkd dengan
Pustu, PKD berdasarkan tidak tersedia catatan petugas
permintaan obat yang farmasi
disampaikan melalui
LPLPO sub unit

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN (Risk
(Severty) sebab (Occurrence) yg sdh (Detecta Priority
dilakukan bility) Number)
Petugas obat Laporan dari Kompilasi data 4 Tidak tertibnya 6 Melakukan 4 96
melakukan masing-masing yang disusun petugas di koordinasi
kompilasi data unit pelayanan tidak sesuai masing- lewat apel
pemakaian obat
terlambat dengan stok riil masing unit pagi dan WA
selama 1 bulan
terakhir dan
diserahkan di lapangan pelayanan grup tentang
memasukkannya untuk deadline
dalam format melaporkan pelaporan
LPLPO pemakaian obat
obat tepat
waktu
(maksimal
tanggal 3 tiap
bulan)
Petugas obat Laporan LPLPO yang 5 Kompilasi data 3 - 5 75
membuat pemakaian dan disampaikan ke yang disusun
laporan permintaan GFK tidak tidak sesuai
pemakaian dan obat jumlah sesuai dengan dengan stok
permintaan obat tidak sesuai jumlah riil di riil di lapangan
menggunakan dengan kondisi lapangan
format LPLPO lapangan
dan dikirim ke
DKK tembusan
ke GFK
Petugas obat Keterlambatan Hambatan 6 Keterlambatan 2 Melakukan 3 36
menerima obat distribusi obat dalam proses GFK dalam follow up stok
dari GFK sesuai dari GFK pelayanan menindaklanju ketersediaan
permintaan karena obat ti laporan obat ke GFK
puskesmas yang bulanan
melalui LPLPO diperlukan puskesmas
dengan belum tersedia
mengikuti jadwal
distribusi yang
telah ditentukan
oleh GFK
Petugas obat Terjadi Catatan obat 6 Petugas tidak 4 Dibuat 6 144
memeriksa obat ketidaksinkrona yang dikirim melakukan lembar check
yang diterima n antara GFK tidak check list list
dari GFK, catatan sesuai dengan dalam penerimaan
termasuk pengiriman kondisi di memeriksa obat dari
kesesuaian GFK dengan lapangan obat yang GFK
jenis, jumlah, catatan diterima dari
tanggal petugas GFK
kadaluarsa dan farmasi
keadaan barang
Petugas obat Penyimpanan Obat rusak 7 Gudang obat 4 Melaporkan 8 224
menata dan obat karena lembab terdapat titik kebutuhan
menyimpan obat ditempatkan di diletakkan yang rawan pemeliharaan
ke dalam lokasi yang dilantai bocor saat gedung ke
gudang obat mudah terkena hujan manajemen,
puskesmas air hujan menyediakan
pallet
Petugas obat Terjadi Ketidaksinkron 4 Ketidaktelitian 2 - 6 48
mencatat kesalahan an antara petugas dalam
penerimaan penulisan catatan mengisi kartu
obat ke dalam dalam petugas stok
kartu stock pengisian kartu dengan jumlah
gudang obat stok riil di lapangan
Petugas obat Tidak semua Hambatan 5 Ketidakcocoka 2 - 4 40
mendistribusikan permintaan pelayanan di n antara
obat ke seluruh obat pustu/pkd laporan
sub-sub unit, didistribusikan karena obat pustu/pkd
Pustu, PKD yang dengan
berdasarkan dibutuhkan catatan
permintaan obat tidak tersedia petugas
yang farmasi
disampaikan
melalui LPLPO
sub unit
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Penyimpanan obat ditempatkan 224 224 33.8%
di lokasi yang mudah terkena air
hujan
2 Terjadi ketidaksinkronan antara 144 368 55.5%
catatan pengiriman GFK dengan
catatan petugas farmasi
3 Laporan dari masing-masing unit 96 464 69.9%
pelayanan terlambat diserahkan
4 Laporan pemakaian dan 75 539 81.3% Titik potong pada
permintaan obat jumlah tidak persentase kumulatif
sesuai dengan kondisi lapangan 80 %
5 Terjadi kesalahan penuli 48 587 88.5%
san dalam pengisian kartu stok
6 Tidak semua permintaan obat 40 627 94.6% Yg utama
didistribusikan
7 Keterlambatan distribusi obat 36 663 100%
dari GFK
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan Penanggu Wakt
Proses sebab yg sdh yang ng jawab u
dilakukan direkomend
asikan
Petugas Penyimpanan Obat rusak 7 Gudang obat 4 Melaporkan 8 224 Petugas Koordinat Mei
obat menata obat karena terdapat titik kebutuhan obat or Farmasi 2018
dan ditempatkan lembab yang rawan pemeliharaan menata dan
menyimpan menyimpan
obat ke
di lokasi yang terkena air bocor saat gedung ke
mudah hujan hujan manajemen obat dalam
dalam
terkena air rak
gudang obat
puskesmas hujan penyimpana
n obat yang
terlindung
Petugas Terjadi Catatan 6 Petugas tidak 4 Dibuat lembar 6 144 Petugas Koordinat Mei
obat ketidaksinkro obat yang melakukan check list obat or Farmasi 2018
memeriksa memeriksa
nan antara dikirim GFK check list penerimaan obat yang
obat yang
catatan tidak sesuai dalam obat dari GFK diterima
diterima dari
GFK, pengiriman dengan memeriksa dari GFK,
termasuk GFK dengan kondisi di obat yang termasuk
kesesuaian
kesesuaian catatan lapangan diterima dari
jenis,
jenis, petugas GFK jumlah,
jumlah, farmasi tanggal
tanggal kadaluarsa
kadaluarsa dan
dan keadaan
keadaan barang
barang sesuai
check list
Petugas obat Laporan dari Kompilasi 4 Tidak 6 Melakukan 4 96 Pelaporan Koordinat Mei
melakukan penggunaan
masing- data yang tertibnya koordinasi or Farmasi 2018
kompilasi obat dari
masing unit disusun petugas di lewat apel pagi masing-
data
pelayanan tidak sesuai masing- dan WA grup masing
pemakaian pelayanan
obat selama terlambat dengan stok masing unit tentang diserahkan
1 bulan diserahkan riil di pelayanan deadline maksimal
terakhir dan lapangan untuk pelaporan tanggal 3
memasukkan setiap
melaporkan obat bulannya.
nya dalam
format
pemakaian
LPLPO obat tepat
waktu
(maksimal
tanggal 3 tiap
bulan)
Petugas obat Laporan LPLPO yang 5 Kompilasi 3 - 5 75 Pelaporan Koordinator Mei
membuat penggunaan
pemakaian disampaika data yang Farmasi 2018
laporan obat dari
pemakaian dan n ke GFK disusun tidak masing-
dan permintaan tidak sesuai sesuai masing
permintaan pelayanan
obat jumlah dengan dengan stok diserahkan
obat
menggunaka
tidak sesuai jumlah riil riil di maksimal
dengan di lapangan lapangan tanggal 3
n format
setiap
LPLPO dan kondisi bulannya.
dikirim ke lapangan
DKK
tembusan ke
GFK
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan jawab yang
Yang dilakukan
sudah
dilakukan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. Petugas melaporkan penggunaan obat dari masing-masing pelayanan maksimal tanggal 3 setiap bulannya.
2. Petugas obat melakukan kompilasi data pemakaian obat selama 1 bulan terakhir dan memasukkannya dalam format
LPLPO
3. Petugas obat membuat laporan pemakaian dan permintaan obat menggunakan format LPLPO dan dikirim ke DKK
tembusan ke GFK.
4. Petugas obat menerima obat dari GFK sesuai permintaan puskesmas melalui LPLPO dengan mengikuti jadwal distribusi
yang telah ditentukan oleh GFK.
5. Petugas obat memeriksa obat yang diterima dari GFK, termasuk kesesuaian jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa dan
keadaan barang sesuai check list.
6. Petugas obat menata dan menyimpan obat ke dalam rak penyimpanan obat yang terlindung di gudang obat puskesmas.
7. Petugas obat mencatat penerimaan obat ke dalam kartu stock gudang obat.
8. Petugas obat mendistribusikan obat ke seluruh sub-sub unit, Pustu, PKD berdasarkan permintaan obat yang disampaikan
melalui LPLPO sub unit.