Kolsikin dalam Penanganan Gout

Panduan Klinis
Oktober 2010

Pada tahun 2009, U.S. Food and Drug Administration (FDA) menyetujui produk berbahan
dasar tunggal kolsikin pertama (Colcrys) sebagai pencegahan dan pengobatan serangan akut
gout dan sebagai penanganan Familial Mediterranean Fever (FMF). Selama proses peninjauan
kembali terhadap kolsikin, FDA menggaris bawahi dua permasalahan: 1) Dosis rendah kolsikin
dapat digunakan dalam menangani serangan akut gout; dan 2) Toksisitas akibat kolsikin yang
fatal dan mengancam nyawa dapat terjadi dalam pemberian dosis normal kolsikin pada pasien
dengan faktor risiko tertentu, termasuk interaksi antar-obat, kerusakan fungsi ginjal atau hati,
dan usia (>65 tahun).
Sebagai respon terhadap informasi tersebut dan persetujuan FDA terhadap kolsikin, VA
Pharmacy Benefits Management Services (PBM), Medical Advisory Panel (MAP) dan VISN
Pharmacist Executives (VPE) mengeluarkan sebuah panduan dalam pemberian kolsikin pada
Veteran Affairs (VA) dan untuk mengurangi risiko terjadinya komplikasi akibat kolsikin,
termasuk kematian, yang dapat terjadi dalam pemberian dosis normal kolsikin (< 2 mg/hari)
pada beberapa pasien.
Kolsikin dikontraindikasikan pada pasien dengan kerusakan ginjal atau hati DAN pasien
yang mengkonsumsi inhibitor P-glikoprotein (P-gp) atau inhibitor kuat sitokrom P450
(CYP3A4), mengingat toksisitas yang fatal dan mengancam nyawa telah dilaporkan pada
beberapa pasien yang mendapatkan dosis kolsikin normal (< 2 mg/hari).

I. Penanganan Serangan Akut Gout dengan Kolsikin

 Dosis: 2 tablet (1.2 mg) saat gejala pertama serangan atau pada fase awal
serangan (onset 12 jam pertama), dilanjutkan dengan 1 tablet (0.6 mg) satu
jam kemudian. (Dosis kolsikin pada serangan akut gout dengan durasi lebih
dari 12 jam tidak diketahui. Alternatif selain kolsikin pada serangan akut
gout dapat berupa obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS) dan
korkikosteroid oral, intramuskular, atau intraartikular).
 Penyesuaian dosis dan frekuensi pengobatan berulang pada pasien dengan
kerusakan ginjal atau hati atau pada pasien yang mengkonsumsi inhibitor P-
gp atau inhibitor CYP3A4 dapat mengikuti panduan pada label produk
kolsikin.
 Rekomendasi pengobatan serangan akut gout pada pasien yang
mengkonsumsi profilaksis kolsikin, dapat membaca panduan di bawah.
 Pengukuran level serum asam urat tidak diperlukan selama serangan akut
gout karena kemungkinan dapat normal atau bahkan rendah. Waktu optimal
untuk mengukur level serum asam urat adalah sekitar 2-3 minggu setelah
sebuah serangan.
 Perubahan diet, penghentian konsumsi alkohol dan penurunan berat badan
dapat dapat menurunkan hiperurisemia. Beberapa obat tertentu juga dapat
menurunkan ekskresi asam urat dan berpotensi menimbulkan serangan gout
 seperti diuretik, niasin, siklosporin, salisilat dosis rendah, levodopa,
takrolimus, etambutol, kemoterapi sitotoksik, ribavirin dan interferon, serta
lainnya.

II. Pencegahan Serangan Akut Gout dengan Kolsikin pada Pasien yang
Mengkonsumsi Urate Lowering Therapy (ULT)
 Dosis: 1 atau 2 tablet (0.6 atau 1.2 mg) setiap hari. Dosis maksimal per hari
adalah 1.2 mg
 Penyesuaian dosis pada pasien dengan kerusakan ginjal atau hati atau pada
pasien yang mengkonsumsi inhibitor P-gp atau inhibitor CYP3A4 dapat
mengikuti panduan pada label produk kolsikin. Secara umum, tidak
diperlukan penyesuaian dosis pada pasien dengan kerusakan ginjal atau hati
ringan atau sedang; namun, harus tetap dimonitor secara ketat. Penurunan
dosis direkomendasikan pada pasien dengan kerusakan ginjal atau hati
berat.

III. Penanganan Serangan Akut Gout dengan Kolsikin pada Pasien yang
Mengkonsumsi Profilaksis Kolsikin
 Dosis sama dengan di atas (2 tablet saat gejala pertama serangan dilanjutkan
dengan 1 tablet satu jam kemudian). Tunggu 12 jam sebelum memberikan
dosis profilaksis.
 Pada pasien dengan kerusakan ginjal atau hati yang mendapatkan kolsikin
profilaksis atau pada pasien yang mengkonsumsi kolsikin profilaksis
bersamaan dengan inhibitor P-gp atau inhibitor CYP3A4, tidak
direkomendasikan pengobatan serangan akut gout dengan kolsikin.

IV. Pertimbangan Masalah

 Rekomendasi dosis kolsikin tergantun pada usia pasien, fungsi ginjal dan
hati, serta konsumsi obat-obatan lain.
 Terdapat beberapa interaksi antar-obat yang melibatkan kolsikin sehingga
disarankan untuk tidak mengkonsumsi kolsikin (apabila terdapat alternatif
lain) atau dapat dengan menurunkan dosis kolsikin, lihat Tabel 1:

Tabel 1
Rekomendasi
Rekomendasi untuk Rekomendasi
untuk
Pencegahan Kombinasi untuk
Penyesuaian
Interaksi Kolsikin atau Penurunan Penyesuaian
Dosis
Obat Dosis Kolsikin (apabila Dosis Profilaksis
Penanganan
tidak terdapat alternatif Serangan Akut
Serangan Akut
lain) Gout
Gout
Inhibitor P-gp: Jika memungkinkan, hindari 0.6 mg (1 tablet) 1 0.3 mg (1/2
ranolazin, kombinasi dengan kolsikin. kali. Dosis tidak tablet) 1 kali
siklosporin Jika tidak, penurunan dosis dapat diulang sehari atau 0.3 mg
kolsikin diperlukan. lebih dari 3 hari. setiap hari.
 **
Peningkatan signifikan
konsentrasi plasma kolsikin
dan toksisitas fatal kolsikin
telah dilaporkan pada
kombinasi dengan
siklosporin. Inhibitor P-gp
dapat meningkatkan
konsentrasi plasma kolsikin.
Inhibitor kuat Jika memungkinkan, hindari 0.6 mg (1 tablet) 1 0.3 mg (1/2
CYP 3A4: kombinasi dengan kolsikin. kali dilanjutkan tablet) 1 kali
atazanavir, Jika tidak, penurunan dosis dengan 0.3 mg sehari atau 0.3 mg
klaritromisin, kolsikin diperlukan. (1/2 tablet). Dosis setiap hari.
indinavir, ** tidak dapat
intrakonazol, Peningkatan signifikan diulang lebih dari
ketokonazol, konsentrasi plasma kolsikin 3 hari.
nefazodon, dan toksisitas fatal kolsikin
nelfinavir, telah dilaporkan pada
ritonavir, kombinasi dengan
saquinavir, klaritromisin. (Jika
telitromisin makrolida diperlukan,
azitromisin dapat
digunakan). Inhibitor kuat
CYP 3A4 dapat
meningkatkan konsentrasi
plasma kolsikin.

Allopurinol: Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, dosis inisialnya adalah 100 mg per
hari; kemudian dinaikkan menjadi 100 mg setiap minggu atau setiap 2-4 minggu hingga level
asam urat < 6 mg/dL atau dosis maksimal 800 mg/hari telah tercapai. Dosis maksimal yang
lebih rendah direkomendasikan pada pasien dengan kerusakan ginjal. Produsen
merekomendasikan dosis > 300 mg per hari dalam dosis terbagi.

Probenecid: Apabila probenecid dipilih untuk menurunkan konsentrasi serum asam urat (pada
pasien dengan fungsi ginjal adekuat (CrCl > 50 ml/menit) dan penurunan ekskresi asam urat),
dosis inisial yang diberikan adalah 250 mg 2 kali sehari untuk minggu pertama, dilanjutkan
dengan 500 mg 2 kali sehari. Berdasarkan respon level asam urat, dosis dapat dititrasi 500 mg
setiap 4 minggu sampai 2-3 gram/hari. Alkalinisasi urin juga menguntungkan. Dosis
probenecid dapat diturunkan secara perlahan setelah serangan akut gout mereda dan level
serum asam urat terkontrol.

Febuxostat: Dosis 40 mg/hari dapat dipertimbangkan pada beberapa keadaan:

- intoleransi allopurinol
- penurunan serum asam urat inadekuat setelah titrasi allopurinol ke dosis maksimal
- penurunan serum asam urat inadekuat dengan probenecid pada beberapa kondisi (penurunan
ekskresi asam urat dan fungsi ginjal adekuat, yaitu CrCl > 50 ml/menit)
- beberapa kobdisi yang tidak memungkinkan pemberian probenecid (CrCl < 50 ml/menit
atau urolitiasis)
Dosis febuxostat dapat ditingkatkan hingga 80 mg/hari jika target serum asam urat (< 6
mg/dL) tidak tercapai setelah 2 minggu.

Durasi profilaksis kolsikin

- Walaupun durasi profilaksis kolsikin masih belum jelas, banyak bukti yang mendukung
kolsikin dalam 6 bulan pertama sebagai penurun asam urat dan berpotensi diberikan dalam
durasi lebih lama pada pasien dengan serangan gout terus menerus atau pasien dengan tofus
yang signifikan/besar.
- Penggunaan kolsikin jangka panjang dapat diberikan pada beberapa keadaan: Level asam
urat pasien tetap > 6 mg/dL walaupun telah diberikan terapi penurun asam urat pada dosis
terapeutik dan pasien tetap sering mengalami serangan walaupun telah diterapi penurun asam
urat dengan/tanpa tofus yang signifikan.