STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 16 Juni 1954
Usia : 65 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Duda
Alamat : Kp. Pisangan II 08/04 no.14, cakung. Jakarta timur
Tanggal Masuk RS : 19 mei 2019
Tanggal Wawancara : 20 mei 2019
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Alloananamnesis (didapat dari anak kandung pasien)
Anak pasien mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit karena sejak 1 minggu
yang lalu pasien banyak bicara, tidak bisa tidur, dan tidak mau minum obat.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 minggu yang lalu, menurut anak pasien, pasien terlihat gelisah, tidak
bisa tidur dengan nyenyak saat malam hari, dan tidak mau minum obat dikarenakan
pasien merasa tidak sakit. 1 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien
menjadi lebih sering banyak bicara tetapi pasien dan keluarga pasien menyangkal
pasien memiliki gejala halusinasi, waham, ataupun ilusi. Pasien sering membicarakan
perihal keluarganya terutama anak kedua pasien yang baru 1 tahun ini pindah agama.
Semenjak anak kedua pasien pindah agama, pasien tidak mau bertemu dengannya
lagi, dan setiap anaknya ingin menghubungi pasien, pasien selalu menghindar.
Keluarga pasien juga mengeluhkan pasien lebih sering melakukan aktivitas yang
berlebih seperti bersih-bersih rumah, bernyanyi, dan semakin gelisah. Dimana hal ini
tidak seperti aktivitas keseharian pasien karena biasanya pasien hanya diam dan
sekedar bermain bersama cucunya.

1
C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Psikiatrik Sebelumnya
Anak pasien mengatakan sekitar 30 tahun yang lalu atau diumur pasien 35
tahun pasien dijanjikan untuk naik jabatan di tempat kerjanya namun karena
pasien di fitnah oleh temannya yang menyebabkan pasien tidak jadi naik jabatan.
Setelah kejadian tersebut, pasien lebih sering mengurung diri, tidak ingin
bersosialisasi, penurunan nafsu makan, dan pasien juga melakukan percobaan
bunuh diri dengan meminum baygon 2 liter, lalu di larikan ke rumah sakit dan
pasien berhasil ditolong.
Setelah pasien berhasil ditolong oleh pihak rumah sakit dan dinyatakan
sembuh secara medis, pasien masih menunjukkan gejala seperti mengurung diri,
tidak ingin bersosialisasi, dan penurunan nafsu makan, sehingga pasien dibawa ke
rumah sakit jiwa untuk melakukan pengobatan. Pasien dinyatakan memiliki
penyakit depresi dan melakukan pengobatan psikiatri. Tetapi, keluarga pasien lupa
pasien meminum obat apa saja. Menurut keluarga pasien, setelah pasien
melakukan pengobatan dan rutin meminum obat, pasien dapat kembali ke
aktivitas semula.
Pada tahun 2005, anak ke 4 pasien meninggal dunia karena kecelakaan lalu
lintas dan 3 tahun kemudian istri pasien meninggal dunia karena sakit serangan
jantung. Sejak kejadian tersebut, terjadi konflik di keluarga pasien yang
menyebabkan keluarga pasien tidak harmonis. Menurut keluarga pasien, semenjak
kejadian tersebut pasien mulai banyak bicara, sangat berenergi, tidak bisa tidur,
dan menampilkan mood yang labil seperti apabila pasien sedang bercerita pasien
sambil berteriak-teriak, tidak bisa berhenti, dan apabila ditanyakan tentang anak
dan istrinya yang meninggal pasien mendadak menangis namun setelah itu pasien
langsung kembali seperti biasa. Kemudian, keluarga pasien membawa pasien ke
rumah sakit jiwa untuk melakukan pengobatan kembali. Menurut keluarga pasien,
gejala-gejala tersebut selalu timbul kembali hampir setiap mendekati lebaran.
Namun, pada tahun 2016 sampai 2017 keluarga pasien menyatakan bahwa pasien
kembali ke aktivitas normalnya dan gejala-gejala diatas tidak timbul kembali.
Pada tahun 2018, anak ke 2 pasien pindah agama dan pasien tidak menerima
keputusannya sehingga membuat pasien mengusir anak kedua pasien keluar dari
rumah. Semenjak kejadian tersebut, pasien menjadi lebih pendiam dan sering
tidur.

2
 b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak memiliki riwayat
kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita sakit berat hingga
membutuhkan perawatan rumah sakit. Riwayat trauma kepala, tumor, epilepsi,
dan penyakit neurologis lain tidak ada. Riwayat diabetes mellitus, penyakit
jantung, dan hipertensi disangkal.
c. Penggunaan NAPZA
Pasien menyangkal konsumsi rokok, tidak pernah mengkonsumsi minuman-
minuman beralkohol, dan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA.
D. Riwayat Hidup
1. Riwayat prenatal dan perinatal.
Pasien dilahirkan cukup bulan melalui persalinan normal yang dibantu
oleh bidan. Pasien adalah anak yang dikehendaki oleh orang tuanya dan
merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Selama masa kehamilan ibu pasien tidak
memiliki gangguan apapun.

2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tidak pernah mengalami gangguan pertumbuhan dan
perkembangan. Tidak pernah ada riwayat cedera kepala atau sakit yang
mengharuskan pasien dibawa ke RS. Pasien masih tinggal bersama kedua orang
tua dan tidak pernah ada masalah dengan kedua orang tua maupun saudaranya.

3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-7 tahun)

Pasien tinggal bersama orang tua pasien sampai berusia 4 tahun. Ketika pasien
berusia 4 tahun, orang tua pasien bercerai dan pasien tinggal bersama ibunya.
Menurut informasi yang didapatkan dari pasien, ayah pasien sering melakukan
tindakan kekerasan pada ibunya dan ayah pasien berselingkuh dan menyebabkan
orang tua pasien bercerai. Kemudian, sejak pasien berusia 6 tahun pasien tinggal
bersama paman pasien dan pasien mengaku bahwa didikan paman pasien berikan
sangat disiplin. Tidak lama pasien tinggal bersama pamannya, pasien
mendapatkan informasi dari ibunya bahwa ayah pasien meninggal dunia. Pasien
mengaku tidak pernah mengalami kesulitan dalam belajar selama di sekolah.
4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas

3
 Pasien tinggal bersama paman pasien dari usia 6 tahun sampai 16 tahun. Saat
pasien menginjak SMA (STM migas) pasien tinggal bersama ibunya kembali dan
pasien mengaku sering membantu ibunya kerja sebagai tukang pijit dan cuci
piring. Pasien dapat bergaul dengan teman-temannya. Pasien dapat beradaptasi
dengan baik di lingkungannya dan tidak mengalami kesulitan dalam belajar.
5. Masa dewasa
a) Riwayat pekerjaan
Setelah tamat STM, pasien merantau ke Jakarta dan menjadi pembantu
rumah tangga di rumah adik ibunya selama 2 tahun. Kemudian pasien
melamar pekerjaan di Perusahaan Telkom dan bekerja di tempat tersebut
selama 10 tahun. Pasien mengaku tidak pernah ada kesulitan untuk
bersosialisasi dengan teman-temannya di lingkungan kerjanya sampai pasien
difitnah oleh salah satu temannya dan memutuskan untuk keluar dari
pekerjaan tersebut.
b) Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada tahun 1978 dan dikaruniai 4 orang anak. Pada
tahun 2005, istri pasien meninggal dunia karena serangan jantung.
c) Riwayat agama/kehidupan beragama
Pasien lahir di keluarga yang beragama islam dan pasien beragama
islam sejak kecil sampai dengan sekarang. pasien tidak pernah masuk suatu
kelompok aliran tertentu. Saat ini pasien tetap mengikuti kegiatan
peribadahan, seperti shalat dan berdzikir.
d) Riwayat aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik.
e) Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum.
E. Riwayat psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki
ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual
dan tidak pernah melakukan pelecehan seksual.
F. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Pasien menikah dengan
istrinya pada tahun 1978 dan dikaruniai 4 orang anak (2 anak laki-laki dan 2 anak
perempuan). Namun, anak ke 4 pasien meninggal dunia 14 tahun yang lalu karena

4
kecelakaan lalu lintas. 3 tahun setelah anak ke 4 nya meninggal, istri pasien
meninggal dunia karena sakit serangan jantung. Tidak lama setelah itu, anak ke 2
pasien pindah agama dan semenjak saat itu keluarga pasien tidak akur.
Genogram :

Keterangan :

laki-laki perempuan

meninggal pasien

5
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya. Pasien berambut cepak dan
hampir dipenuhi uban, pasien menggunakan baju warna hijau tosca dan celana
panjang hitam, pasien tidak menggunakan alas kaki.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat pertama bertemu pasien terlihat sangat bersemangat. Saat diwawancarai
pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa dan melakukan kontak mata.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan mau menjawab pertanyaan pemeriksa.
B. Pembicaraan
a. Volume : Sedang
b. Irama : Tidak teratur
c. Intonasi : Kurang jelas
d. Kualitas : Baik
e. Kuantitas : Banyak
C. Mood dan afek
a. Mood : Hipertimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
D. Persepsi
a. Halusinasi
 Auditorik : tidak ada
 Visual : tidak ada
 Penciuman : tidak ada
 Pengecapan : tidak ada
 Taktil : tidak ada
 Somatik : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

6
E. Pikiran
a. Proses pikir
 Asosiasi longgar
b. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Kompulsi : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Waham
 Waham bizarre : tidak ada
 Waham sistematik : tidak ada
 Waham nihilistik : Tidak ada
 Waham somatik : Tidak ada
 Waham kebesaran : tidak ada
 Waham kejaran : Tidak ada
 Waham rujukan : Tidak ada
 Waham cemburu : Tidak ada
 Thought control : Tidak ada
 Thought insertion : Tidak ada
 Thought broadcasting : Tidak ada
 Thought withdrawal : Tidak ada
F. Sensorium dan kognisi
1. Kesadaran
GCS : E4V5M6 (Composmentis)
2. Orientasi dan daya ingat
a. Orientasi
o Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat
dilakukan wawancara.
o Tempat : baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJI Klender.
o Orang : baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
b. Daya ingat
o Segera : baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda yang baru saja
pemeriksa sebutkan.

7
 o Pendek : baik, pasien dapat mengingat menu sahur tadi pagi.
o Sedang : baik, pasien dapat mengingat tanggal saat masuk RSJI
Klender
o Panjang : baik, pasien dapat mengingat kejadian sebelum pasien sakit
dan menceritakan dengan baik.
3. Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi baik, saat dilakukan seven serial test oleh pemeriksa pasien dapat
menjawab dengan benar (97, 86, 79, 72, 65). Perhatian baik, pasien dapat mengeja
kata D-U-N-I-A dan dapat mengeja dari belakang A-I-N-U-D.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menulis nama lengkap
pasien dan dapat membaca tulisan tersebut dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar segi lima berhimpit

8
 6. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan 3 persamaan antara jeruk dan apel.
7. Kemampuan informasi dan intelegensi
Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia sekarang.
G. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.
H. Daya nilai
o Daya nilai sosial : baik (pasien mampu bersosialisasi dan mengenal teman-teman
di ruang perawatan).
o Uji daya nilai : baik (apabila pasien menemukan dompet berisi uang di jalan,
pasien akan membawa dompet tersebut ke kantor polisi).
I. Reality Testing Ability (RTA)
Baik.
J. Tilikan
Derajat 1.
K. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status internis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda vital
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit regular
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,80C
 Kepala : Normochepal
 Thorax
 Paru : Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)
 Ekstremitas : hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test < 2 detik.

9
 2. Status neurologis
 Gangguan rangsang meningeal: tidak ada
 Mata
 Gerakan : Normal
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal
 Refleks : dalam batas normal
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah dilakukan wawancara dan pemeriksaan status mental terhadap pasien Tn. S,
seorang laki-laki dan duda yang memiliki 3 anak, berusia 65 tahun, tinggal di Cakung, dan
beragama islam. Pasien dibawa oleh anak pertama pasien ke RSJ Islam Klender pada tanggal
19 Mei 2019 karena menurut anak pasien sejak 1 minggu yang lalu pasien banyak bicara,
tidak bisa tidur, dan tidak mau minum obat. Pasien dan keluarga pasien menyangkal adanya
gejala-gejala seperti halusinasi, waham, ataupun ilusi.
Pasien juga sering membicarakan perihal keluarganya terutama anak kedua pasien
yang baru 1 tahun ini pindah agama. Semenjak anak kedua pasien pindah agama, pasien tidak
mau bertemu dengannya lagi, dan setiap anaknya ingin menghubungi pasien, pasien selalu
menghindar. Keluarga pasien juga mengeluhkan pasien lebih sering melakukan aktivitas yang
berlebih seperti bersih-bersih rumah, bernyanyi, dan semakin gelisah. Dimana hal ini tidak
seperti aktivitas keseharian pasien karena biasanya pasien hanya diam dan sekedar bermain
bersama cucunya.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan, pasien laki-laki tampak sesuai dengan
usianya dan tampak bersemangat, kooperatif, dan bersahabat. Saat wawancara, suara pasien
sedang, dengan irama teratur, tetapi intonasi kurang jelas dengan kuantitas banyak.
Didapatkan mood yang hipertim dengan afek luas, serasi. Terdapat adanya proses
pikir asosiasi longgar. Sensorium kognisi dan pengendalian impuls dan daya nilai baik. RTA
tidak terganggu, tilikan derajat 1, dan dapat dipercaya.

10
VI. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak terdapat riwayat genetik pada keluarga pasien.
2. Psikologik
Mood hipertimia dengan afek luas, serasi. Adanya gangguan proses pikir
seperti asosiasi longgar. Sensorium kognisi dan pengendalian impuls dan daya nilai
baik. RTA tidak terganggu, tilikan derajat 1, dan dapat dipercaya.
3. Lingkungan dan faktor sosial
 Ketidakpatuhan minum obat
 Keluarga tidak harmonis dan anak pindah agama
VII. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna sehingga
menimbulkan penderitaan (distress) dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hasil tersebut, maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.

AKSIS I

1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan fisik yang
menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang cenderung masih baik, sehingga pasien
ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
2. Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif (NAPZA)
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat
Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
3. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien didapatkan pasien
banyak bicara, tidak bisa tidur, mood hipertim, afek luas, tidak terdapat gangguan
presepsi,terdapat gangguan proses pikir berupa asosiasi longgar, dan isi pikir
baik. RTA baik. Sensorium kognisi, pengendalian impuls dan daya nilai baik.
Tilikan derajat 1 dengan taraf dapat dipercaya. Sehingga pasien ini memenuhi
kriteria umum diagnosis F31.1 Gangguan afektif bipolar episode kini manik
tanpa gejala psikotik.

11
 Tabel 1. Pedoman Diagnostik F31 Gangguan Afektif Bipolar
Kriteria Diagnosis Hasil
Gangguan ini bersifat episodic berulang (sekurang-kurangnya Terpenuhi
dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktifitasnya jelas
terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek
disertai penambahan energy dan aktifitas (maniak atau
hipomaniak), dan pada waktu lain berupa penurunan afek
disertai penurunan energi dan aktifitas (depresi).
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan Terpenuhi
sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai
dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5
bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama
(rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun
kecuali pada usia lanjut.
Bila seseorang pasien gangguan afektif bipolar menunjukkan Terpenuhi
episode dengan hipomania, diberi kode F31.0 (Gangguan
Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomania). Beberapa pasien
dapat mengalami gangguan afektif bipolar dengan episode
manik tanpa gejala psikotik (F31.1) maupun dengan gejala
psikotik (31.2). Sedangkan gangguan afektif bipolar episode
kini depresif dapat disertai dengan episode depresif ringan
atau sedang (F31.3), episode depresif berat tanpa gejala
psikotik (F31.4), dan episode kini depresif berat dengan
gejala psikotik (F31.5). Gangguan afektif bipolar juga dapat
disertai dengan episode kini campuran (F31.6) dan dalam
remisi (F31.7) terdapat pula gangguan afektif bipolar lainnya
(F31.8) serta yang tak terinci (F31.9).

Tabel 2. Pedoman Diagnostik F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik

Kriteria Diagnosis Hasil
Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan Terpenuhi
cukup berat samapi mengacaukan seluruh atau hampir seluruh
pekerjaan dan aktiviats sosial yang biasa dilakukan.

12
 Perubahan afek harus disertai dengan energy yang bertambah Terpenuhi
sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan
bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal
kebesarn/”grandiose ideas” dan terlalu optimistic.

AKSIS II (Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan
kepribadian dan retardasi mental. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang cenderung masih baik, sehingga pasien ini
bukan penderita Gangguan kepribadian dan retardasi mental.

AKSIS III (Kondisi medis umum)

Tidak ada kelainan medis umum pada pasien.

AKSIS IV (Masalah psikososial)

Pada pasien didapatkan :
 Masalah dengan “Primary support group” (keluarga)
 Masalah ketidakpatuhan pengobatan.
AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)
 GAF saat masuk : 60-51
Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
 GAF satu tahun terakhir : 70-61
Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 Aksis I : F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini manik
 Aksis II : Tidak ditemukan kelainan
 Aksis III : Tidak ditemukan kelainan
 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan “primary support group” (keluarga)
Masalah ketidakpatuhan pengobatan
 Aksis V : GAF saat masuk : 60-51
GAF satu tahun terakhir: 70-61

13
IX. RENCANA PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
 Risperidon 2 mg. 2 x 1 tablet
 Natrium divalproex 250mg. 3 x 1 tablet

Non-farmakoterapi
a. Psikoterapi suportif
 Membiarkan pasien mengajak bicara dengan orang sekitar atau menyapa
sesama pasien ketika di bangsal.
 Menerangkan kepada pasien mengenai gejala-gejala yang terdapat pada pasien
serta baik-buruknya dan akibat yang dapat timbul dari gejala tersebut.
 Menanamkan pikiran positif kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan
bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang jika pasien minum obat secara teratur
sesuai dengan anjuran dokter.
 Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah kesehatan
jiwa pasien agar pasien sanggup mengatasi masalahnya, seperti cara
berkomunikasi, bekerja, belajar, hubungan antar-manusia dan sebagainya.
b. Psikoterapi edukatif
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami
oleh pasien, kemungkinan yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana, pilihan
pengobatan dan efek samping yang mungkin terjadi juga pemeriksa
menjelaskan mengenai pentingnya minum obat dan kontrol yang teratur ke
dokter.

X. PROGNOSIS
Quo ada vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ada sanationam : dubia ad bonam

14