FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY

Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Brawijayat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

Tanggal Pengkajian : 21 mei 2019 Ruang/Kelas/Kamar : PICU/NICU

Tanggal Masuk RS : 12 mei 2019 Nomor Rekam Medis : 00516949
Jam Masuk RS : 16.00 WIB Diagnosa Medis : BBLR

IDENTITAS BAYI
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur
Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan
Alamat :
Agama :
Golongan Darah :

IDENTITAS IBU
Nama :
Tanggal Lahir/Usia :
Umur :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan Darah :

IDENTITAS AYAH
Nama :
Tanggal Lahir/Usia :
Umur :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan darah :

DATA ALERGI
Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan
Bukan Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan
 Tidak Diketahui
DATA PASIEN RAWAT INAP
Alasan Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Keluhan Utama :
PENGKAJIAN NYERI

A. NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

NIPS
Ekspresi Wajah
 0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
 1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)
Tangisan
 0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
 1 – Merengek Mengerang lemah intermiten
 2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus
Pola Nafas
 0 – Relaks Bernafas Biasa
 1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak
Lengan
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Tungkai
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Kesadaran
 0 – Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
 1 – Gelisah Sadar atau gelisah
Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen
Tanggal
Jam
Komponen Penilaian

Usia <3 Tahun  4  4  4  4  4

3-7 Tahun  3  3  3  3  3
7-13 Tahun  2  2  2  2  2
 13 Tahun  1  1  1  1  1
Jenis Kelamin Laki-Laki  2  2  2  2  2
Perempuan  1  1  1  1  1
Diagnosis Diagnosis Neurologi  4  4  4  4  4
Perubahan oksigenasi (Diagnosis  3  3  3  3  3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri  2  2  2  2  2
Diagnosis lainnya  1  1  1  1  1
Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya  3  3  3  3  3
Lupa akan adanya keterbatasan  2  2  2  2  2
Orientasi baik terhadap diri sendiri  1  1  1  1  1
Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di  4  4  4  4  4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi  3  3  3  3  3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur  2  2  2  2  2
Area di luar rumah sakit  1  1  1  1  1
Respon Terhadap:
1. Pembedahan/ Dalam 24 jam  3  3  3  3  3
Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam  2  2  2  2  2
>48 jam atau tidak menjalani  1  1  1  1  1
pembedahan/sedasi/anestasi
2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat  3  3  3  3  3
Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas  2  2  2  2  2
Penggunaan medikasi ainnya/ tidak  1  1  1  1  1
ada medikasi
SKOR
Humpty Dumpty Fall Scale :
Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga :

2. Pola Asuh Anak

Pengasuh :  Ay  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,
ah
Orang Terdekat dengan anak  Ay  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,
ah
Pembawaan umum pengasuh :  Pe  Pe  Pemalu  Pemberani  Lainnya,
riang nyendiri
Temperamen Pengasuh :  Pem  Ramah  Lainnya,
arah
Perilaku unik pengasuh :  Ti  Ada, Jelaskan
dak

3. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
Memeluk  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
Berbicara  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
Berkunjung  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
Kontak Mata  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

b. Anak yang lain (saudara kandung)

Jenis Riwayat Riwayat Riwayat BB saat Keluhan Masalah
Kelamin Persalinan Imunisasi Kesehatan lahir selama hamil kelahiran
Anak
4. Genogram

Keterangan Simbol:

Jelaskan :

Masalah :  Disfungsi Proses Keluarga  Ketidakefektifan Manajemen

Keperawatan (Nan.309) Kesehatan Keluarga (Nan. 164)
(Keluarga)  Gangguan Proses Keluarga  Ketidakefektifan Performa Peran
(Nan.312) (Nan.319)
 Ketegangan peran pemberi asuhan  Konflik Peran Orang Tua (Nan.318)
(Nan.297)  Defisiensi Pengetahuan (Nan.274)
 Penurunan Koping Keluarga  Kesiapan Meningkatkan
(Nan.351)
Pengetahuan (Nan.275)
 Ketidakefektifan Hubungan
(Nan.314)  ............................................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun

1. Prenatal
:
a. Jumlah Kunjungan
b. Bidan/dokter :
c. Penkes yang didapat :
d. HPHT :
e. Kenaikan BB selama hamil :
f. Komplikasi obat :
g. Obat – obatan yang didapat :
h. Riwayat hospitalisasi :
i. Golongan darah ibu :  A  B  AB  O
j. Riwayat penyakit :  R  GO  Hepatitis
ubela
 C  HIV  Herpes
MV
 Lainnya,
2. Natal
:
a. Tempat melahirkan
b. Awal persalinan :
c. Lama persalinan :
d. Komplikasi persalinan :
e. Terapi yang diberikan :
 f. Tipe persalinan :
g. Penolong persalinan :
h. Usia gestasi :
3. Postnatal
:  Bantu  Tanpa Bantuan
a. Usaha nafas an
b. Pemeriksaan Fisik
o
Suhu : C Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit
SpO2 : % Berat badan : Kg PB/TB : Cm
Lingkar kepala : cm Lingkar dada : Cm
LILA : cm Lingkar perut : Cm
c. Kebutuhan Resusitasi
1) Jenis dan lamanya :
2) Skor APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna
Nilai Total

d. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

e. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

f. Interaksi ibu dan bayi :

1) Kualitas :
2) Lamanya
g. Trauma Lahir :  A  Tidak ada
da
h. Narkosis :  A  Tidak ada
da
i. Keluarnya urin :  A  Tidak ada
da
j. Keluarnya feces :  A  Tidak ada
da
k. Status Imunisasi
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
Hepatitis
BCG
DPT (I, II, III)
Polio (I, II, III, IV)
Campak

ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat Badan : kg Panjang/Tinggi Badan : cm
Lingkar Kepala : cm Lingkar dada : cm
 Lingkar Perut : cm Lingkar lengan atas : cm

2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia : Bulan
Gigi tanggal usia : bulan
Jumlah gigi : Buah
3. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
Berguling : bulan Berdiri : bulan
Duduk : bulan Berjalan : bulan
Merangkak : bulan Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun
Bicara pertama kali bulan Berpakaian tanpa bantuan : tahun

4. Untuk semua usia

a. Klien pernah mengalami penyakit :
b. Usia sakit :
c. Obat diberikan oleh :
d. Riwayat kecelakaan :
e. Riwayat mengonsumsi obat-obatan :
berbahya tanpa anjuran dokter
f. Mengonsumsi zat/substansi kimia :
berbahaya
g. Perkembangan anak dibanding :
saudara-saudaranya
 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA VIRGINIA HENDERSON (Neonatus)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

1. PERNAFASAN DAN SIRKULASI

ANAMNESIS
 Sesak napas  Mengi  Sekret
 Nyeri dada  Batuk  Sputum bernoda darah (Hemoptisis)

 Tetralogy of Fallot  Patent Ductus Arteriosus (PDA)

(TF)

PEMERIKSAAN UMUM
a. Tekanan darah : mmHg
b. Frekuensi nadi : x/menit
c. Irama Nadi :  Reguler  Irreguler
d. Sianosis :  Ya  Tidak
e. Capillary Refill Time : Detik
f. Akral :  Hangat  Dingin

PEMERIKSAAN FISIK DADA

Inspeksi
a. Bentuk dada :  Simetris  Asimetris
 Funnel Chest  Barrel Chest
 Flail Chest  Deformitas
 Flat chest  Pigeon Chest
b. Jejas :  Ada  Tidak
c. Luka :  Ada  Tidak
d. Pergerakan dinding dada :  Simetris  Tidak Simetris
e. Tipe Pernapasan :  Dada  Perut
f. Pola Pernapasan :  Normal  Apneu
 Takipnea  Hiperventilasi
 Kussmaul’s  Air Trapping
 Bradipnea  Cheyne-Stokes
g. Retraksi Ruang Sela Iga :  Ada  Tidak
h. Frekuensi Napas : x/menit
i. Irama Napas Reguler :   Irreguler
Palpasi
a. Nyeri Tekan :  Ada  Tidak
b. Ekspansi dinding dada :  Sama kanan-kiri  Tidak sama kanan kiri
c. Vokal Fremitus :  Sama kanan-kiri  Tidak sama kanan-kiri
d. Massa :  Ada  Tidak
Perkusi
a. Suara Paru :  Resonan/Sonor  Hipersonor
b. Batas Paru
 Atas :
 Bawah :
 Kanan :
 Kiri :
Auskultasi
a. Suara Paru :  Vesikuler  Bronkovesikuler
 Ronchi  Rales/Crackles
 Wheezing  Gargling
  Bronkial  Stridor
b. Bunyi suara tambahan terdengar di : Lingkari bagian

Penjelasan:

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

a. Ictus Cordis :  Tidak tampak  Tampak
 Teraba  Tidak teraba
 Letaknya tepat  Letaknya bergeser ke kanan
 Letaknya bergeser ke kiri
b. Batas Jantung
 Atas :
 Bawah :
 Kanan :
 Kiri :
c. Pelebaran :  Tidak ada  Ada
Jantung  Kanan  Kiri
Frekuensi Jantung : x/menit

Keterangan Kuat Lemah Tidak ada

Brachial kanan   
Brachial kiri   
Femoral kanan   
Femoral kiri   
Bunyi Jantung :  S1  S3
 S2  S4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

 Tidak   Ya
 Inhaler  Nasal Kanul (Kanul
Binasal)
 Nebulizer  Rebreathing Mask
 Non-Rebreathing Mask  CPAP
Aliran: Liter/menit

TERAPI FARMAKOLOGI YANG DIDAPAT

No Nama Obat Frekuensi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Dosis dan Rute
 1

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS
Riwayat ASI :  Ya  Tidak
Jika ya, berapa lama,
Penggunaan alat  NGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
bantu pemberian  OGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
nutrisi  Infus, dipasang tanggal, Cairan infus:
Susu Formula
Alasan Pemberian :
Jumlah Pemberian :
Cara Pemberian :  Botol  Sendok  Gelas  Lainnya
minum
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Sklera :  Bersih  Keruh  Kuning
Konjungtiva :  Pink  Merah  Anemis
Turgor kulit :  Kembal  Kembali  Kembali sangat
i segera lambat lambat (>2detik)
Jaundice/Ikterik : Derajat Jaundice Sesuai Luas
 0 – Tidak ada jaundice
 1 – Hanya wajah dan leher
 2 – Dada dan punggung
 3 – Perut dibawah umbilikus hingga lutut
 4 – Kedua lengan dan kedua tungkai dibawah lutut
 5 – Kedua tangan dan kaki

Klasifikasi derajat ikterus apabila ditemukan satu atau lebih tanda dan
gejala yang didapatkan
IKTERUS BERAT
 Timbul kuning pada hari pertama (<24jam) setelah lahir, ATAU
 Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari, ATAU
  Kuning sampai telapak
tangan/telapak kaki, ATAU
 Tinja berwarna pucat, ATAU
IKTERUS
 Timbul kuning pada umur 24
jam sampai 14 hari dan tidak
sampai telapak tangan/telapak
kaki
TIDAK ADA IKTERUS
 Tidak kuning
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
INSPEKSI
Permukan :  Flat  Rou  Protuberant
abdomen nded
 Scaphoid  Sime  Tonjolan Asimetris
tris
Pergerakan dinding :  Simetris  Asimetris
Sebaran rambut :  Rata  Sedik
it
Pigmentasi :  Tidak  Ada, *Jelaskan
ada
Luka/scar :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Hernia umbilikal :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Ascites :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Pelebaran vena  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Spider navi :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Umbilikus :  Bersih  Tanda Inflamasi
Pulsasi aorta :  Terlihat  Tidak Terlihat
*Jelaskan lokasi dan ukuran

AUSKULTASI
Bising usus : x/menit
 Ireguler  Gurg  Borborygmy
ling
Bruits :  Aorta  Arter  Arteri  Arteri
i renal Iliaka femoral
PERKUSI
Perkusi epar : Ukuran hepar garis midsternum Cm
Jarak antara batas atas dan bawah Cm
Perkusi lien :  Timpani  Dulln
ess
Ascites - Shifting :  Timpani  Dulln
Dullness ess
Ascites – Fluid :  Getaran  Getar
Wave positif an negatif
Perkusi ginjal :  Nyeri  Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar :  Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi lien :  Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi ginjal :  Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi vesika :  Nyeri  Distensi
urinaria
Pulsasi aorta :  Teras  Tidak terasa
a

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium

3. AKTIVITAS DAN MOBILISASI

ANAMNESIS
1) Tonus :  Aktif  Tenang
 Letargi  Kejang
2) Akivitas neonatus  Menangis keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis
REFLEK NEONATUS
Reflek pada neonatus :  Rooting  Sucking
 Swallowing  Palm grasp
 Tonic neck  Moro
 Babinski  Berkedip
 Pupil  Glabela
 Crawling  Stepping
 Plantar

4. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : kali/hari
Konsistensi :  Cair  Lun  Keras  Berbusa  Berlendir
ak
Warna :  Merah  Hita  Normal  Dempul
m
Keluhan :  Kembung  Seba  Konstipasi  Diare
h
Peristaltik : kali/menit
usus  Flatus
Alat bantu :  Colostomy  Ileust
omy
Buang Air Kecil
Frekuensi : kali/hari
Jumlah : ml/hari
Warna urine :  Jernih  Mer  Kekuningan  Keruh
ah
Alat bantu :  Kon  Cha  Nefrostomy  Urostomy  Cystotomy
dom teter
Kateter Urine
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus :  Paten  Atresia Ani
Meatus :  Ditengah  Hiposp  Epispadia
urinarius adia
Skrotum :  Normal  Bengk  Ulkus
ak
 Kemerahan  Nodula  Esko
r riasi
Palpasi
Penis :  Nyeri  Benj
olan
Skrotum :  Ukuran  Bentuk  Bentuk
 normal bulat asimetris
 Elastis  Licin Benj
olan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : mm3 Eosinofil : % Monosit : %
Lekosit : % Neutrofil : % Eritrosit : %
Basofil : % Limfosit : %
Kultur Urin :
Kultur Feses :

5. SUHU TUBUH
Suhu Tubuh : 0
C
Interpretasi
Rabaan kulit :  Te  Teraba  Normal
raba dingin
hangat
Obat penurun  Tid  Ya,
demam ak

6. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
a. Bentuk kepala :  Normal  Mikrosefali
 Mikrosefali  Anensefali
b. Fontanel anterior :  Lunak  Tegas
 Datar  Menonjol
 Cekung
c. Sutura sagitalis :  Tepat  Terpisah
 Menjauh
d. Gambaran wajah :  Simetris  Asimetris
e. Molding :  Caput suksadenum  Chephalohematoma
RAMBUT
a. Penyebaran :  Merata  Tidak merata
b. Bau :  Tidak  Ya
c. Rontok :  Tidak  Ya
d. Alopesia (botak) :  Tidak  Ya
e. Hirsutisme :  Tidak  Ya
Warna :  Hitam  Merah  Putih
TELINGA
1) Bentuk :  Normal  Abnormal
2) Ukuran :  Sama  Tidak sama
3) Warna :  Merah muda  Hitam  Kemerahan
4) Lesi :  Tidak  Ada
5) Nyeri tekan :  Tidak  Ya
6) Peradangan :  Tidak  Ada
7) Penumpukan serum :  Tidak  Ya
8) Perdarahan :  Tidak  Ada
9) Perforasi :  Tidak  Ada
10) Uji Kemampuan Telinga
 Dengan Bisikan :  Normal  Ada Gangguan
 Dengan Arloji :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Weber :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Rinne :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Swabach :  Normal  Ada Gangguan
HIDUNG
1) Bentuk :  Normal  Tidak
2) Septum nasi  Normal  Tidak
3) Meatus :  Normal  Perdarahan
 Kotoran  Lainnya,
 Pembesaran (Polip)
4) Mukosa hidung :  Lembab  Tidak
 Iritasi  Sekret
 Kemerahan  Polip
5) Luka :  Tidak  Ya, Jelaskan
MULUT
1) Bentuk :  Normal  Labioseisis
 Palatoseisis  Labiopalatoseisis
2) Warna bibir :  Merah  Pucat
3) Lesi :  Tidak  Ada
4) Massa :  Tidak  Ada
5) Mukosa :  Lembab  Kering
 Sariawan  Luka
 Jamur  Lainnya,
6) Gingivitis :  Tidak  Ada
7) Warna lidah :  Pink  Merah  Ungu  Kuning
 Coklat  Biru  Hitam  Putih
8) Perdarahan :  Tidak  Ada
9) Abses :  Tidak  Ada
10) Bau mulut :  Ya  Tidak
11) Uvula :  Simetris  Tidak Simetris
12) Tonsil :  Ukuran Normal
 Pembesaran tidak sampai garis tengah
 Pembesaran sampai garis tengah
 Pembesaran melewati garis Tengah
 Sudah di operasi
13) Suara :  Ada perubahan  Tidak ada
14) Lendir :  Tidak ada  Ada
15) Benda Asing :  Tidak ada  Ada
KUKU
1) Bentuk :  Normal  Cekung  Cembung
2) Warna :  Merah muda  Pucat
 Kuning  Kebiruan
3) Lesi :  Tidak ada  Ada
4) Keadaan :  Rapi  Panjang
5)  Bersih  Kotor
KULIT
1) Warna Kulit :  Merah muda  Kuning langsat
 Kecoklatan  Hitam
 Pucat  Kemerahan
2) Kelembapan :  Lembab  Kering
3) Mengelupas :  Tidak  Ya
4) Lesi :  Tidak  Ya
5) Turgor kulit : Detik
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Brawijayat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

Tanggal Pengkajian : Ruang/Kelas/Kamar :

Tanggal Masuk RS : Nomor Rekam Medis :
Jam Masuk RS : Diagnosa Medis :

IDENTITAS ANAK/BAYI
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur
Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan
Alamat :
Agama :
Golongan Darah :

IDENTITAS IBU
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir
Umur :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nomor Telepon
Golongan Darah :

IDENTITAS AYAH
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir
Umur :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Golongan darah :

DATA ALERGI
Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan
Bukan Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan
 Tidak Diketahui
DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP
Kasus Kepolisian :  Tidak  Ya,karena
Pasien masuk dari :  IGD  Poliklinik
Datang dengan :  Berjalan  Kursi Roda  Brankar
Kondisi saat masuk :  Baik  Tampak Kesakitan  Sesak Nafas
 Pucat  Lemah  Lainnya,
Rawat sebelumnya :  Tidak  Ya
Membawa obat sendiri  Tidak  Ya
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi

Alasan Masuk Rumah Sakit :

 Riwayat Penyakit Saat Ini :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Dahulu :

PENGKAJIAN NYERI

A. NEONATAL IFANT PAIN SCALE (NIPS)

NIPS
Ekspresi Wajah
 0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
 1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)
Tangisan
 0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
 1 – Merengek Mengerang lemah intermiten
 2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus
Pola Nafas
 0 – Relaks Bernafas Biasa
 1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak
Lengan
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Tungkai
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Kesadaran
 0 – Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
 1 – Gelisah Sadar atau gelisah
Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

B. Wong Baker FACES Pain Rating Scales

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

 HUMPTY DUMPTY FALL SCALE
Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen
Tanggal
Jam
Komponen Penilaian

Usia <3 Tahun  4  4  4  4  4

3-7 Tahun  3  3  3  3  3
7-13 Tahun  2  2  2  2  2
 13 Tahun  1  1  1  1  1
Jenis Kelamin Laki-Laki  2  2  2  2  2
Perempuan  1  1  1  1  1
Diagnosis Diagnosis Neurologi  4  4  4  4  4
Perubahan oksigenasi (Diagnosis  3  3  3  3  3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri  2  2  2  2  2
Diagnosis lainnya  1  1  1  1  1
Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya  3  3  3  3  3
Lupa akan adanya keterbatasan  2  2  2  2  2
Orientasi baik terhadap diri sendiri  1  1  1  1  1
Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di  4  4  4  4  4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi  3  3  3  3  3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur  2  2  2  2  2
Area di luar rumah sakit  1  1  1  1  1
Respon Terhadap:
3. Pembedahan/ Dalam 24 jam  3  3  3  3  3
Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam  2  2  2  2  2
>48 jam atau tidak menjalani  1  1  1  1  1
pembedahan/sedasi/anestasi
4. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat  3  3  3  3  3
Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas  2  2  2  2  2
Penggunaan medikasi ainnya/ tidak  1  1  1  1  1
ada medikasi
SKOR
Humpty Dumpty Fall Scale :
Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga :

2. Pola Asuh Anak

Pengasuh :  Ay  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,
ah
Orang Terdekat dengan anak  Ay  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,
ah
Pembawaan umum pengasuh :  Pe  Pe  Pemalu  Pemberani  Lainnya,
riang nyendiri
Temperamen Pengasuh :  Pem  Ramah  Lainnya,
arah
Perilaku unik pengasuh :  Ti  Ada, Jelaskan
 dak

3. Kebutuhan Edukasi Keluarga

Penerima Edukasi :  Ay  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya
ah
Bahasa sehari-hari :  Indonesia  Lainnya
aktif/pasif
Budaya (sebutkan keinginan khusus :
keluarga dan pasien)
Perlu Penerjemah :  Ya  Tidak
Bahasa Isyarat :  Ya  Tidak
Cara Belajar yang disukai :  M  Diskusi  Audio/visual  Demonstrasi
enulis
Tingkat Pendidikan :  T  SD  SMP  SMA  Sarjana
K
Hambatan : Emosional
 Ad  Tidak Ada
a
Fisik
 Ad  Tidak Ada
a
Kognitif
 Ad  Tidak Ada
a
Kebutuhan Edukasi :  Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit
 Penggunaan obat-obatan
 Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
 Diet dan Nutrisi
 Manajemen Nyeri
 Teknik Rehabilitasi
 Lain-lain,
Kesediaan menerima edukasi :  Bersedia  Tidak Bersedia

4. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
c. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Memeluk  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Berbicara  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Berkunjung  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Kontak Mata  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
 d. Anak yang lain
Jenis Riwayat Riwayat Riwayat BB saat Keluhan Masalah
Kelamin Persalinan Imunisasi Kesehatan lahir selama hamil kelahiran
Anak

5. Genogram

Keterangan Simbol:

Jelaskan :

Masalah :  Disfungsi Proses Keluarga  Ketidakefektifan Manajemen

Keperawatan (Nan.309) Kesehatan Keluarga (Nan. 164)
(Keluarga)  Gangguan Proses Keluarga  Ketidakefektifan Performa Peran
(Nan.312) (Nan.319)
 Ketegangan peran pemberi asuhan  Konflik Peran Orang Tua (Nan.318)
(Nan.297)  Defisiensi Pengetahuan (Nan.274)
 Penurunan Koping Keluarga  Kesiapan Meningkatkan
(Nan.351)
Pengetahuan (Nan.275)
 Ketidakefektifan Hubungan
(Nan.314)  ............................................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun

1. Prenatal
:
k. Jumlah Kunjungan
l. Bidan/dokter :
m. Penkes yang didapat :
n. HPHT :
o. Kenaikan BB selama hamil :
p. Komplikasi obat :
q. Obat – obatan yang didapat :
r. Riwayat hospitalisasi :
s. Golongan darah ibu :  A  B  AB  O
t. Riwayat penyakit :  R  GO  Hepatitis
ubela
 C  HIV  Herpes
MV
 Lainnya,
2. Natal
 :
i. Tempat melahirkan
j. Awal persalinan :
k. Lama persalinan :
l. Komplikasi persalinan :
m. Terapi yang diberikan :
n. Tipe persalinan :
o. Penolong persalinan :
p. Usia gestasi :
3. Postnatal
:  Bantu  Tanpa Bantuan
l. Usaha nafas an
m. Pemeriksaan Fisik
o
Suhu : C Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit
SpO2 : % Berat badan : kg PB/TB : cm
Lingkar kepala : cm Lingkar dada : cm
LILA : cm Lingkar perut : cm
n. Kebutuhan Resusitasi
3) Jenis dan lamanya :
4) Skor APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna
Nilai Total

o. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

p. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

q. Interaksi ibu dan bayi :

3) Kualitas :
4) Lamanya
r. Trauma Lahir :  A  Tidak ada
da
s. Narkosis :  A  Tidak ada
da
t. Keluarnya urin :  A  Tidak ada
da
u. Keluarnya feces :  A  Tidak ada
da
v. Status Imunisasi
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
Hepatitis
BCG
DPT (I, II, III)
Polio (I, II, III, IV)
Campak
ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK
Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat Badan : kg Panjang/Tinggi Badan : cm
Lingkar Kepala : cm Lingkar dada : cm
Lingkar Perut : cm Lingkar lengan atas : cm

2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia : bulan
Gigi tanggal usia : bulan
Jumlah gigi : buah
3. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
Berguling : bulan Berdiri : bulan
Duduk : bulan Berjalan : bulan
Merangkak : bulan Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun
Bicara pertama kali bulan Berpakaian tanpa bantuan : tahun

4. Untuk semua usia

h. Klien pernah mengalami penyakit :
i. Usia sakit :
j. Obat diberikan oleh :
k. Riwayat kecelakaan :
l. Riwayat mengonsumsi obat-obatan :
berbahya tanpa anjuran dokter
m. Mengonsumsi zat/substansi kimia :
berbahaya
n. Perkembangan anak dibanding :
saudara-saudaranya
 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA VIRGINIA HENDERSON (Anak)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

1. PERNAFASAN DAN SIRKULASI

ANAMNESIS
 Sesak napas  Mengi  Sekret
 Nyeri dada  Batuk  Sputum bernoda darah (Hemoptisis)

Merokok  Aktif
:  Pasif, siapa....
 Tuberkulosis (TB)  Patent Ductus Arteriosus (PDA)
 Asthma  Tetralogy of Fallot (TF)
 Lainnya,
Obat Pernapasan yang dikonsumsi
a.
b.
c.
Obat Jantung
a.
b.
c.

PEMERIKSAAN UMUM
g. Tekanan darah : mmHg
h. Frekuensi nadi : x/menit
i. Irama Nadi :  Reguler  Irreguler
j. Sianosis :  Ya  Tidak
k. Capillary Refill Time : Detik
l. Akral :  Hangat  Dingin

PEMERIKSAAN FISIK DADA

Inspeksi
a. Bentuk dada :  Simetris  Asimetris
 Funnel Chest  Barrel Chest
 Flail Chest  Deformitas
 Flat chest  Pigeon Chest
b. Jejas :  Ada  Tidak
c. Luka :  Ada  Tidak
d. Pergerakan dinding dada :  Simetris  Tidak Simetris
e. Tipe Pernapasan :  Dada  Perut
f. Pola Pernapasan :  Normal  Apneu
 Takipnea  Hiperventilasi
 Kussmaul’s  Air Trapping
 Bradipnea  Cheyne-Stokes
g. Retraksi Ruang Sela Iga :  Ada  Tidak
h. Frekuensi Napas : x/menit
i. Irama Napas :  Reguler  Irreguler
Palpasi
e. Nyeri Tekan :  Ada  Tidak
f. Ekspansi dinding dada :  Sama kanan-kiri  Tidak sama kanan kiri
g. Vokal Fremitus :  Sama kanan-kiri  Tidak sama kanan-kiri
h. Massa :  Ada  Tidak
Perkusi
c. Suara Paru :  Resonan/Sonor  Hipersonor
d. Batas Paru
 Atas :
 Bawah :
 Kanan :
 Kiri :
Auskultasi
c. Suara Paru :  Vesikuler  Bronkovesikuler
 Ronchi  Rales/Crackles
 Wheezing  Gargling
 Bronkial  Stridor
d. Bunyi suara tambahan terdengar di : Lingkari bagian

Penjelasan:

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

d. Ictus Cordis :  Tidak tampak  Tampak
 Teraba  Tidak teraba
 Letaknya tepat  Letaknya bergeser ke kanan
 Letaknya bergeser ke kiri
e. Batas Jantung
 Atas :
 Bawah :
 Kanan :
 Kiri :
f. Pelebaran :  Tidak ada  Ada
Jantung  Kanan  Kiri
Frekuensi Jantung : x/menit

Keterangan Kuat Lemah Tidak ada

Brachial kanan   
Brachial kiri   
Femoral kanan   
Femoral kiri   
 Bunyi Jantung :  S1  S3
 S2  S4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Sputum (BTA)
 Analisis Gas Darah
 Rontgen Thoraks
 Uji Fungsi Pulmonal (Spirometri)
 Elektrokardiogram (EKG)
 Lainnya,
Hasil:

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

 Tidak   Ya
 Inhaler  Nasal Kanul (Kanul
Binasal)
 Nebulizer  Rebreathing Mask
 Non-Rebreathing Mask
Aliran: Liter/menit

TERAPI YANG DIDAPAT

No Nama Obat Frekuensi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Dosis dan Rute
1

Masalah  Ketidakefektifan Bersihan Jalan  Risiko Penurunan Perfusi Jaringan

Keperawatan: Napas (Nan: 406) Jantung (Nan: 251)
(Sirkulasi &  Ketidakefektifan Pola Napas  Risiko Gangguan Fungsi
Pernafasan)
(Nan: 243) Kardiovaskuler (Nan: 247)
 Gangguan Pertukaran Gas (Nan:  Risiko Ketidakefektifan Perfusi
220) Jaringan Otak (Nan: 252)
  Gangguan Ventilasi Spontan
(Nan: 250)
 Disfungsi Respons Penyapihan
Ventilator (Nan: 255)
 Penurunan Curah Jantung (Nan:
244)
 Risiko Penurunan Curah Jantung
(Nan: 246)
 Risiko Ketidakefektifan Perfusi
Gastrointestinal (Nan: 248)
 Risiko Ketidakefektifan Perfusi
Ginjal (Nan: 249)
 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Perifer (Nan: 253)
 Risiko Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Perifer (Nan:254)

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS
Kebutuhan dan pemenuhan makan
Tempat Frekuensi Kuantitas Kualitas
Saat di rumah
Saat di rumah sakit
Nafsu Makan :  A  Tidak ada
da
Makanan disukai :
Suplemen :
Keluhan makan :  Mual  Munta  Sendawa  Cegukan
h
 Nyeri  Anore  Intoleransi laktosa
perut ksia
Gangguan makan :  Menel  Pencern  Atresia Bilier  DM
an aan
 Labiosc  Palatosc  Labiopalatosch
hiziz hiziz iziz
Riwayat ASI :  Ya  Tidak
Jika ya, berapa lama,
Penggunaan alat  NGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
bantu pemberian  OGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
nutrisi  Infus, dipasang tanggal, Cairan infus:
Susu Formula
Alasan Pemberian :
Jumlah Pemberian :
Cara Pemberian :  Botol  Sendok  Gelas  Lainnya
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Sklera :  Bersih  Keruh  Kuning
Konjungtiva :  Kemera  Merah  Anemis
han
Turgor kulit :  Kembal  Kembali  Kembali sangat
i segera lambat lambat (>2detik)
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
INSPEKSI
Permukan :  Flat  Rou  Protuberant
abdomen nded
 Scaphoid  Sime  Tonjolan Asimetris
tris
Pergerakan dinding :  Simetris  Asimetris
Sebaran rambut :  Rata  Sedik
 it
Pigmentasi :  Tidak  Ada, *Jelaskan
ada
Luka/scar :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Hernia umbilikal :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Ascites :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Pelebaran vena  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Spider navi :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Umbilikus :  Bersih  Tanda Inflamasi
Pulsasi aorta :  Terlihat  Tidak Terlihat
*Jelaskan lokasi dan ukuran

AUSKULTASI
Bising usus : x/menit
 Ireguler  Gurg  Borborygmy
ling
Bruits :  Aorta  Arter  Arteri  Arteri
i renal Iliaka femoral
PERKUSI
Perkusi epar : Ukuran hepar garis midsternum cm
Jarak antara batas atas dan bawah cm
Perkusi lien :  Timpani  Dulln
ess
Ascites - Shifting :  Timpani  Dulln
Dullness ess
Ascites – Fluid :  Getaran  Getar
Wave positif an negatif
Perkusi ginjal :  Nyeri  Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar :  Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi lien :  Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi ginjal :  Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi vesika :  Nyeri  Distensi
urinaria
Pulsasi aorta :  Teras  Tidak terasa
a

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : mg/dl SGOT : Iu Chorida : mmol/L
Albumin : mg/dl SGPT : Iu Natrium : mmol/L
Hemoglobin : g/dl Bilirubin : mg/dl Kalium : mmol/L
Pemeriksaan lainnya :

Masalah  Ketidakcukupan Asi (Nan: 171)  Kesiapan Meningkatkan Nutrisi

Keperawatan: (Nan: 178)
(Makan & Minum)  Ketidakefektifan Pemberian Asi  Obesitas (Nan: 179)
(Nan: 172)
  Diskontinuitas Pemberian Asi  Berat Badan Berlebih (Nan: 181)
(Nan: 174)
 Kesiapan Meningkatkan  Risiko Berat Badan Berlebih
Pemberian Asi (Nan: 175) (Nan: 183)
 Ketidakefektifan Pola Makan  Gangguan Menelan (Nan: 185)
Bayi (Nan: 176)
 Ketidakseimbangan Nutrisi:  .....................................................
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(Nan: 177)
3. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : kali/hari
Konsistensi :  Cair  Lun  Keras  Berbusa  Berlendir
ak
Warna :  Merah  Hita  Normal  Dempul
m
Keluhan :  Kembung  Seba  Konstipasi  Diare
h
Peristaltik : kali/menit
usus  Flatus
Alat bantu :  Colostomy  Ileust
omy
Cara BAB :  Duduk  Jong  Diapers
kok
Buang Air Kecil
Frekuensi : kali/hari
:  Incontinensia  Re  Disuria  Anuria
tensi
 Polyuria  Oliguri
(>1500cc/24 jam) (<400cc/24 jam)
Jumlah : ml/hari
Warna urine :  Jernih  Mer  Kekuningan  Keruh
ah
Alat bantu :  Kon  Cha  Nefrostomy  Urostomy  Cystotomy
dom teter
Kateter Urine
Cara BAK :  Berdiri  Jong  Diapers
kok

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus :  Paten  Atresia Ani
Meatus :  Ditengah  Hiposp  Epispadia
urinarius adia
Skrotum :  Normal  Bengk  Ulkus
ak
 Kemerahan  Nodula  Esko
r riasi
Palpasi
Penis :  Nyeri  Benj
 olan
Skrotum :  Ukuran   Bentuk
Bentuk
normal bulat asimetris
 Elastis  Licin Benj
olan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : mm3 Eosinofil : % Monosit : %
Lekosit : % Neutrofil : % Eritrosit : %
Basofil : % Limfosit : %
Kultur Urin :
Kultur Feses :

Masalah  Inkontinensia Defekasi (Nan: 219)  Kesiapan Meningkatkan

Keperawatan: Eliminasi Urine (Nan: 200)
(Eliminasi)  Konstipasi (Nan: 208)  Inkontinensia Urinarius
Fungsional (Nan: 201)
 Risiko Konstipasi (Nan: 210)  Inkontinensia Urinarius Aliran
Berlebih (Nan: 202)
 Persepsi Konstipasi (Nan: 215)  Inkontinensia Urinarius Refleks
(Nan: 203)
 Konstipasi Fungsional Kronis  Inkontinensia Urinarius Stres
(Nan: 212) (Nan: 204)
 Risiko Konstipasi Fungsional  Inkontinensia Urinarius Dorongan
Kronis (Nan: 214) (Nan: 205)
 Diare (Nan: 216)  Risiko Inkontinensia Urinarius
Dorongan (Nan: 206)
 Disfungsi Motilitas  Retensi Urine (Nan: 207)
Gastrointestinal (Nan: 217)
 Risiko Disfungsi Motilitas  Risiko Cedera Saluran Kemih
Gastrointestinal (Nan: 218) (Nan: 416)
 Gangguan Eliminasi Urin (Nan:  .......................................................
199) .

4. AKTIVITAS DAN MOBILISASI

ANAMNESIS
1) Keluhan :
2) Kemampuan Mobilisasi :
 Mobilisasi Penuh  Mobilisasi Sebagian Temporer
 Mobilisasi Sebagian  Mobilisasi Sebagian Permanen
3) Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari :
 Tidak Tergantung  Perlu Pengawasan
 Bantuan Sebagian  Ketergantungan Total
4) Kesulitan Mobilisasi :  Ya  Tidak
5) Nyeri saat Mobilisasi :  Ya  Tidak
6) Kebiasaan Olahraga :

PEMERIKSAAN FISIK
1) Kekuatan Otot
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
3) Postur saat berdiri :  Normal/Tegak  Kifosis
 Lordosis  Skoliosis
 Hilang Keseimbangan  Riwayat Fraktur
4) Postur saat duduk :  Normal  Abnormal
5) Postur saat tidur :  Normal  Abnormal
6) Fraktur :  Ada  Tidak
7) Tonus :  Aktif  Tenang
 Letargi  Kejang
8) Akivitas neonatus  Menangis keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis

PENGGUNAAN ALAT BANTU MOBILISASI

 Tidak  Ya,
 Walker
 Kursi Roda
 Cruck
 Lainnya

Masalah  Hambatan Mobilitas di  Hambatan Berdiri (Nan: 236)

Keperawatan: Tempat Tidur (Nan: 231)
(Aktivitas dan  Hambatan Mobilitas Fisik  Hambatan Kemampuan Berpindah
Mobilisasi) (Nan: 232) (Nan: 237)
 Hambatan Mobilitas  Hambatan Berjalan (Nan: 238)
Berkursi Roda (Nan: 234)
 Hambatan Duduk (Nan:  ......................................................
235)

5. ISTIRAHAT DAN TIDUR

1) Lama Tidur
Tidur Malam : Jam/hari
Tidur Siang : Jam/hari
2) Kualitas Tidur :  Puas  Tidak Puas
3) Kebiasaan Sebelum Tidur :
4) Gangguan Tidur :  Tidak  Ya
 Insomnia  Mendengkur
 Sleep apnea  Narkolepsi
Penyebabnya
5) Dampak Gangguan Tidur :
6) Penggunaan Obat :  Tidak  Ya
7) Penggunaan Alat Bantu :  Tidak  Ya
8) Faktor yang membantu tidur :
 Tidur Sendiri  Ditemani Orang Tua

Masalah  Intoleransi Aktivitas (Nan: 241)  Gaya Hidup Kurang Gerak (Nan: 155)
Keperawatan:  Risiko Intoleransi Aktivitas (Nan: 242)  Kesiapan Meningkatkan Tidur (Nan:
(Istirahat dan tidur) 228)
 Defisiensi Aktivitas Pengalih (Nan:  Deprivasi Tidur (Nan: 226)
154)
 Keletihan (Nan: 239)  Gangguan Pola Tidur (Nan: 229)
 Insomnia (Nan: 225)  Keluyuran (Nan: 240)
6. BERPAKAIAN
a. Memilih pakaian :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
b. Mengambil pakaian :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
c. Mengenakan pakaian atas :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
d. Mengenakan pakaian bawah :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
e. Melepaskan pakaian atas :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
f. Melepaskan pakaian bawah :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
g. Menggunakan risleting :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
h. Mengancingkan pakaian :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
i. Mengenakan kaus kaki :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
j. Melepaskan kaus kaki :  Mam  Terha  Dibantu
pu mbat
k. Kerapihan pakaian :  Rapi  Berantakan
l. Kebersihan pakaian :  Bersi  Wangi
h
 Kotor  Berba
u
Masalah  Defisit Perawatan Diri: Berpakaian  Pengabaian Diri (Nan: 263)
Keperawatan: (Nan: 259)
(Berpakaian)  Kesiapan Meningkatkan Perawatan  ............................................
Diri (Nan: 262)
7. SUHU TUBUH
Suhu Tubuh : 0
C
Interpretasi
Dewasa&anak :  Hipot  Hipotermi  Hipotermi  Hipertermi
ermi sedang berat
ringan (32-350C) (<300C)
(32-350C)
Neonatus :  Hipot  Hipotermi  Hipertermi
ermi tingkat 2
tingkat 1 (35-35,90C)
(36-350C)
 Hipotermi  Hipotermi
tingkat 3 tingkat 4
(34-34,90C) (<340C)
Rabaan kulit :  Te  Teraba  Normal
raba dingin
hangat
Obat penurun  Tid  Y,
demam ak

Masalah  Risiko Ketidakseimbangan Suhu  Risiko Hipotermia (Nan: 460)

Keperawatan: Tubuh (Nan: 456)
 (Suhu Tubuh)  Hipertermia (Nan: 457)  Risiko Hipotermia Perioperative
(Nan: 462)
 Hipotermia (Nan: 458)  Ketidakefektifan Termoregulasi
(Nan: 463)

8. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
f. Bentuk kepala :  Normal  Mikrosefali
 Mikrosefali  Anensefali
g. Fontanel anterior :  Lunak  Tegas
 Datar  Menonjol
 Cekung
h. Sutura sagitalis :  Tepat  Terpisah
 Menjauh
i. Gambaran wajah :  Simetris  Asimetris
j. Molding :  Caput suksadenum  Chephalohematoma
RAMBUT
g. Penyebaran :  Merata  Tidak merata
h. Bau :  Tidak  Ya
Rontok :  Tidak  Ya
Alopesia (botak) :  Tidak  Ya
k. Hirsutisme :  Tidak  Ya
Warna :  Hitam  Merah  Putih
TELINGA
11) Bentuk :  Normal  Abnormal
12) Ukuran :  Sama  Tidak sama
13) Warna :  Merah muda  Hitam  Kemerahan
14) Lesi :  Tidak  Ada
15) Nyeri tekan :  Tidak  Ya
16) Peradangan :  Tidak  Ada
17) Penumpukan serum :  Tidak  Ya
18) Perdarahan :  Tidak  Ada
19) Perforasi :  Tidak  Ada
20) Uji Kemampuan Telinga
 Dengan Bisikan :  Normal  Ada Gangguan
 Dengan Arloji :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Weber :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Rinne :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Swabach :  Normal  Ada Gangguan
HIDUNG
2) Bentuk :  Normal  Tidak
3) Septum nasi  Normal  Tidak
4) Meatus :  Normal  Perdarahan
 Kotoran  Lainnya,
 Pembesaran (Polip)
5) Mukosa hidung :  Lembab  Tidak
 Iritasi  Sekret
 Kemerahan  Polip
6) Luka :  Tidak  Ya, Jelaskan
MULUT
16) Bentuk :  Normal  Labioseisis
 Palatoseisis  Labiopalatoseisis
17) Warna bibir :  Merah  Pucat
18) Lesi :  Tidak  Ada
19) Massa :  Tidak  Ada
20) Mukosa :  Lembab  Kering
 Sariawan  Luka
 Jamur  Lainnya,
21) Caries gigi :  Tidak  Ada
22) Gingivitis :  Tidak  Ada
23) Warna lidah :  Pink  Merah  Ungu  Kuning
 Coklat  Biru  Hitam  Putih
24) Perdarahan :  Tidak  Ada
25) Abses :  Tidak  Ada
26) Bau mulut :  Ya  Tidak
27) Uvula :  Simetris  Tidak Simetris
28) Tonsil :  Ukuran Normal
 Pembesaran tidak sampai garis tengah
 Pembesaran sampai garis tengah
 Pembesaran melewati garis Tengah
 Sudah di operasi
29) Suara :  Ada perubahan  Tidak ada
30) Lendir :  Tidak ada  Ada
31) Benda Asing :  Tidak ada  Ada
KUKU
6) Bentuk :  Normal  Cekung  Cembung
7) Warna :  Merah muda  Pucat
 Kuning  Kebiruan
8) Lesi :  Tidak ada  Ada
9) Keadaan :  Rapi  Panjang
10)  Bersih  Kotor
KULIT
2) Warna Kulit :  Merah muda  Kuning langsat
 Kecoklatan  Hitam
 Pucat  Kemerahan
3) Kelembapan :  Lembab  Kering
4) Mengelupas :  Tidak  Ya
5) Lesi :  Tidak  Ya
6) Turgor kulit : Detik
6) Kebiasaan
a. Mandi :  1 x/hari  2  3 x/hari
x/hari
b. Cuci Rambut :  1 x/mg  2 x/mg  3 x/mg  4 x/mg
c. Sikat Gigi :  1 x/hari  2 x/hari  3 x/hari  4 x/hari

Masalah  Risiko Cedera Kornea (Nan:  Kerusakan Integritas Kulit (Nan: 425)
Keperawatan: 413)
(Kebersihan dan  Kerusakan Gigi (Nan: 417)  Risiko Kerusakan Integritas Kulit
Keutuhan Kulit) (Nan: 426)
 Risiko Mata Kering (Nan: )  Risiko Cedera Termal (Nan: 415)
 Kerusakan Membrane  Kerusakan Integritas Jaringan (Nan:
Mukosa Oral (Nan: 418) 431)
 Risiko Kerusakan Membrane  Risiko Kerusakan Integritas Jaringan
Mukosa Oral (Nan: 420) (Nan: 432)
  Risiko Decubitus (Nan: 422)  Risiko Trauma Vaskuler (Nan: 435)

9. MENGHINDARI BAHAYA DARI LINGKUNGAN

a. Pasien mengenal bahaya :  Ya  Tidak
disekitar
b. Orang tua mengenal bahaya :  Ya  Tidak
disekita
c. Bahaya disekitar :  Desai  Tidak  Tidak  Rua
n rumah ada pagar ada terali ng
pada pada jendela kosong
tangga
 Kuran  Lantai  Karpet  Dek
g cahaya licin tidak rata at jalan
raya
d. Pencegahan bahaya yang :
telah keluarga dan pasien
lakukan

Masalah  Kontaminasi (Nan: 445)  Risiko Cedera Akibat Posisi

Keperawatan:
(Bahaya  Risiko Kontaminasi (Nan: 448)
Lingkungan)  Risiko Keracunan (Nan: 450)
 Risiko Jatuh (Nan: 410)
 Risiko Cedera (Nan: 412)
Perioperative (Nan: 414)
 Risiko Infeksi (Nan: 405)
 Risiko Trauma (Nan: 433)
 ........................................................

10. KOMUNIKASI
a. Kemampuan dan cara :  Normal  Afasi  Disfa  Apra
komunikasi anak a sia ksia
 Disleks  Afon  Disla  Disat
ia ia lia ria
 Ekspre  Eksp  Gaga  Tangi
si wajah resi tubuh p san
b. Penghambat komunikasi :  Tidak  Intub  Defek orofaring
ada asi
 Trakeo  Lingkungan
stomi
c. Mengekspresikan emosi :  Ekspre  Eksp  Verb  Tangi
si wajah resi tubuh al san
d. Mengekspresikan kebutuhan :  Ekspre  Eksp  Verb  Tangi
si wajah resi tubuh al san
e. Mengekspresikan rasa takut :  Ekspre  Eksp  Verb  Tangi
si wajah resi tubuh al san
f. Mengekspresikan pendapat :  Ekspre  Eksp  Verb  Tangi
si wajah resi tubuh al san

Masalah  Kesiapan Meningkatkan  ...................................................

Keperawatan: Komunikasi (Nan: 277) ....
(Komunikasi)  Hambatan Komunikasi 
Verbal (Nan: 278)

11. BERIBADAH
a. Pelaksanaan ibadah :  Rutin  Sese  Tidak dilaksanakan
 kali
 Proses belajar
b. Kebutuhan pembimbing :  Ya  Tida
rohani k

Masalah  Hambatan Religiositas (Nan:  Distress Spiritual (Nan: 397)

Keperawatan: 393)
(Beribadah)  Kesiapan Meningkatkan  Risiko Distress Spiritual (Nan: 399)
Religiositas (Nan: 395)
 Risiko Hambatan Religiositas  ........................................................
(Nan: 396)

12. BEKERJA
a. Apakah pasien telah bekerja? :  Ya  Tida
k
b. Visi dan harapan dalam :
bekerja

c. Hambatan dalam bekerja :  Fisi  Lingkun  S  Emosion

k gan osial al
d. Dampak sakit ke pekerjaan :  Terhambat  Tidak terhambat

13. BERMAIN
(Berpartisipasi dalam berbagai jenis rekreasi atau penggunaan waktu luang)
Frekuensi bermain : x/hari
Bentuk permainan :
Frekuensi rekreasi : x/bulan
Bentuk rekreasi :
Manfaat rekreasi dan :
bermain

14. BELAJAR
(Menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah terhadap perkembangan kesehatan dan penggunaan
fasilitas kesehatan)
a. Cara Belajar yang disukai :  M  Diskusi  Audio/visual  Demonstrasi
enulis
b. Tingkat Pendidikan :  T  SD  SMP  SMA  Sarjana
K
c. Hambatan : Emosional
 A  Tidak Ada
da
Fisik
 A  Tidak Ada
da
Kognitif
 A  Tidak Ada
da
d. Kebutuhan Edukasi :  Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit
 Penggunaan obat-obatan
 Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
 Diet dan Nutrisi
 Manajemen Nyeri
 Teknik Rehabilitasi
 Lain-lain,
e. Kesediaan menerima edukasi :  Bersedi  Tidak Bersedia
a
f. Penggunaan layanan :  Puskes  Posya  Rum  Prakt
kesehatan mas ndu ah sakit ek dokter

Masalah  Ketidakefektifan Pemeliharaan  Perilaku Kesehatan Cenderung

Keperawatan: Kesehatan (Nan: 161)
(Belajar)  Ketidakefektifan Manajemen
Kesehatan-Diri (Nan: 162)
 Kesiapan Meningkatkan
Manajemen Kesehatan (Nan:
163 )
Berisiko (Nan: 160)
 Defisiensi Pengetahuan (Nan:
274)
 Kesiapan Meningkatkan
Pengetahuan (Nan: 275)
 ANALISA DATA DAN RENCANA KEPERAWATAN

DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

DO:

DS:

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN:

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. dst

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN NOC NIC RASIONAL