No.

RM : RM
PEMERINTAHAN KABUPATEN KAYONG UTARA NAMA : L/P
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Tgl. Lahir :
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I 00
JL. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

SURAT PERNYATAAN
DOKTER PENANGGU JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Hari/tanggal : Jam : WIB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Dokter Spesialis :
SMF :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) atas pasien :
Nama :
Nomer Rekam Medis :
Tanggal Lahir : / / L / P *)
Tempat dirawat :
Diagnosis :
Terhitung tanggal :

Sesuai kompetensi dan kewenangan klinis yang saya miliki dengan tugas :
1. Melaksanakan atas asuhan klinis pasien tersebut dengan penuh tanggung jawab.........
2. Bila diperlukan,melakukan konsultasi dengan bidang/kompetensi lain..........................
3. Melaksanakan pembuatan rekam medis dengan lengkap dan benar serta menyerahkan sesuai aturan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakakn sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung
jawab.

Sukadana ........................................
Yang membuat pernyataan

(....................................................)
Tandatangan dan nama jelas

*) Coret yang tidak perlu