Nama :

No. Masalah U S G Total

Upaya Promosi kesehatan dalam
gedung
a. Cakupan komunikasi
interpersonal dan
konseling (KIP/K)
b. Cakupan penyuluhan
Kelompok oleh petugas di
gedung puskesmas

Upaya Promosi Kesehatan Luar

Gedung
a. Cakupan pemberdayaan
masyarakat melalui
penyuluhan kelompok
oleh petugas di
masyarakat
b. Cakupan pemberdayaan
individu/keluarga melalui
kunjungan rumah
a. Cakupan Pengawasan
Rumah Sehat
b. Cakupan pengawasan
Sarana Air Bersih
c. Cakupan pengawasan
jamban
d. Cakupan pengawasan
SPAL
e. Cakupan pengawasan
tempat-tempat umum
f. Cakupan kegiatan klinik
sanitasi
 a. Cakupan keluarga sadar
gizi
b. Cakupan balita di timbang

c. Cakupan distribusi kapsul

vitamin A bagi bayi (6-11
bulan)
d. Cakupan distribusi kapsul
vitamin A bagi bayi (12-59
bulan)
e. Cakupan distribusi MP-
ASI Baduta Gakin
Pelayanan Imunisasi Lanjutan

a. Cakupan BIAS DT

b. Cakupan BIAS Campak

c. Cakupan Pelayanan ibu

hamil TT2+
d. Cakupan sistem
kewaspadaan dini
Penemuan dan Penanganan
Penderita Penyakit
Cakupan penderita pneumonia
Balita