STATUS PASIEN

Identitas pasien
Nama : Ny.E
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl.Utan Panjang,Jakarta Pusat
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Betawi
Tanggal masuk RS : 18-06-2019

Identitas Suami
Nama : Tn.I
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan :SLTA
Suku : Sunda
Alamat : Jl.Utan Panjang,Jakarta Pusat
Agama : Islam

Anamnesa
(Autoanamnesa)
• Keluhan Utama
Keluar air-air dari jalan lahir
• Keluhan Tambahan
Mulas-mulas
• Riwayat Penyakit Sekarang
2 jam sebelum datang ke RS Islam Cempaka Putih, pasien merasakan
keluhan mulas-mulas..Mulas- mulas dirasakan hilang timbul sebanyak 1 kali
dalam 10 menit. Keluhan seperti keluar air-air dari jalan lahir yang disertai
sedikit lendir,jernih,tidak berbau dan tidak ada darah di rasakan oleh pasien
sejak 1 hari setelah pasien di obeservasi . Selama pasien di observasi,pasien di
 berikan obat oksitosin. Keluhan seperti rasa nyeri perut yang menjalar hingga
ke pinggang bagian belakang disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri ulu
hati,pusing,pandangan kabur,mual dan muntah di sangkal oleh pasien
Saat pemeriksaan di RS Islam Cempaka Putih,pasien mengatakan
bahwa saat ini sedang dalam keadaan hamil, keadaan hamil tersebut sudah di
konfirmasi oleh bidan / dokter tempat pasien tersebut melakukan perawatan
antenatal rutin sebelumnya . Kehamilan nya saat ini merupakan kehamilan nya
yang pertama kali.Gerakan janin (+) . BAB dan BAK dalam batas normal.
HPHT : 09 September 2018
TP : 19 Juni 2019

• Riwayat menstruasi
Menarche pada usia : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, Dysmenorhea : tidak
pernah
Lama/ kuantitas haid : 6-7 hari, selama haid menggunakan
3-4 buah pembalut per hari nya.
HPHT : 09 September 2018
Taksiran partus : 19 Juni 2019

• Riwayat Obstetrik

Jenis BBL Usia Partus Penolong Status Bayi Penyulit

Kelamin
Kehamilan

1.Saat Ini - - - - - -

• Riwayat pernikahan
Pasien saat ini dalam status pernikahan dengan suami nya.Pernikahan ini
merupakan pernikahan pertama dan belum pernah menikah lagi. Lama
pernikahannya selama 1 tahun .

• Riwayat ANC
Pasien rutin kontrol kehamilan di dokter dan bidan
• Riwayat kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun sejak
menikah hingga saat ini.
• Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung disangkal oleh
pasien.
• Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung disangkal oleh
pasien.
• Riwayat medis
pasien tidak pernah di rawat di RS atau operasi sebelumnya.
• Riwayat kebiasaan
Pasien merupakan seorang istri yang tinggal bersama suami.Pasien adalah
seorang ibu rumah tangga. Pasien tidak merokok (-), konsumsi alkohol (-),
konsumsi obat-obatan selama hamil ataupun di luar masa kehamilan disangkal

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Tanda Vital :

• Tekanan darah : 110/85 mmHg

• Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

• Nafas : 21x/menit

• Suhu : 36,5oC
Status Generalis

• Mata: Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-); edem

palpebra (-/-); Pupil isokor 3mm/3mm

• Hidung: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)

• Telinga: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-)

• Mulut: Lembab (+), Sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)

• Leher: Pembesaran limfonodi(-/-),pembesaran tiroid (-/-), hipertropi

otot bantu pernafasan (-)

• Thorax :

• Cor :

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V

• Perkusi :

• Batas atas jantung :ICS II linea parasternal sinistra

• Batas Pinggang jantung :ICS III linea parasternal

sinistra

• Batas kiri bawah jantung :ICS V linea mid clavicula

sinistra

• Batas kanan bawah jantung :ICS IV linea sternalisdextra

- Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, bising (-), gallop

• Pulmo : vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-.

• Abdomen : lihat status obstetri

• Genitalia : lihat status lokalis.

• Ekstremitas : akral hangat (-/-), oedem (-/-).

Status Obstetri

G1 P0 A0

Pemeriksaan Luar:

• Mamae: areola hiperpigmentasi (+/+). Puting susu menonjol (+/+)

• Vulva : vulva tampak terbuka, keluar cairan,lendir dari vulva (introitus

vagina)

Abdomen

Inspeksi : TFU  TFU teraba setinggi procesus xipoideus , perut cembung

luka bekas operasi (-),striae gravidarum (+), linea nigra (+)

Palpasi :

• Leopold 1 : TFU 31 cm, teraba setinggi procesus xipoideus, teraba

bagian lunak, luas, kesan seperti bagian bokong janin,TBJ: 2790 gram

• Leopold 2 : Teraba bagian-bagian organ kecil janin yang menonjol pada

abdomen bagian kiri ibu kesan seperti bagian ekstremitas janin, pada
bagian kanan abdomen teraba bagian yang lurus memanjang kesan
seperti bagian punggung janin, DJJ 148 x/m

• Leopold 3 :Teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting, kesan

seperti bagian kepala bayi pada bagian bawah abdomen ibu.

• Leopold 4 : Belum masuk bagian panggul ibu yang ditandai dengan hasil
palpasi Konvergen (bagian kepala belum masuk PAP dan masih dapat
digoyangkan)

• HIS : 1 x/10’

Auskultasi : DJJ 148 x/m

Pemeriksaan Luar Genitalia

- Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
 Pemeriksaan Dalam Genitalia
- Portio : tebal-lunak
- Pembukaan : 1 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : Kepala

Rencana Pemeriksaan penunjang

Nonmedikamentosa

Rencana Monitoring
- Observasi keluhan pasien
- Observasi tanda vital pasien,HIS dan DJJ
- Observasi kemajuan persalinan

Rencana Edukasi
- Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa untuk saat ini
pasien di observasi kemajuan persalinannya.

Medikamentosa

Rencana Terapi
- IVFD RL 500cc 20 tpm
- Ampisilin 2 gr/6 jam

Diagnosis

Perempuan 21 tahun G1P0A0 Hamil 40 minggu dengan Ketuban Pecah Dini

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsional : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam