STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Sumur Batu,Kemayoran-Jakarta Pusat
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Betawi
Tanggal masuk RS : 11 Juni 2019

II. Identitas Suami

Nama : Tn. Y
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Suku : Jawa
Alamat : Sumur Batu,Kemayoran-Jakarta Pusat
Agama : Islam

III. Anamnesa

A. Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS
B. Keluhan Tambahan
Lemas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesa (oleh Bidan Syerli)+Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan perdarahan
lewat jalan lahir sejak 3 jam SMRS yang diantar oleh bidan syerli. Pasien
melahirkan anak ke enam di tolong oleh bidan syerli, perempuan, cukup
bulan, BB = 3900 gr lahir di klinik Bidan Syerli . Saat lahir, menurut bidan
syerli, plasenta lahir utuh, robekan perineum derajat II telah dijahit dan
 perdarahan minimal. Pasien mengatakan keluar darah pervaginam, merah
segar mengalir dalam jumlah yang banyak tidak berhenti, perdarahan sekitar
±500 cc (sekitar 2 botol aqua) dan kontraksi uterus kurang baik. Telah
dilakukan masase uterus oleh bidan syerli namun tidak berhasil. Pada saat
dirujuk, pasien sudah terpasang RL pada tangan kiri+oksitosin+metergin.
Keluhan seperti nyeri perut,pusing,mual,muntah,pandangan kabur serta
rasa berdebar-debar disangakal oleh pasien.Rasa lemas di rasakan oleh pasien.
Pada saat di RSIJ Cempaka Putih,pasien mengatakan sudah 3 kali mergganti
pembalut. BAB dan BAK pasien dalam batas normal.

D. Riwayat menstruasi
Menarche pada usia : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, Dysmenorhea : tidak
Lama/ kuantitas haid : 5-7 hari/ 1 hari 3x ganti pembalut
HPHT : 02-09-2018
Taksiran partus : 09-06-2019

E. Riwayat Obstetrik

Jenis BBL Usia Partus Penolong Status Bayi Penyulit

Kelamin
Kehamilan

1.Perempuan 2800gr Aterm Spontan Pervaginam Bidan Hidup Tidak Ada

2.Perempuan 3000gr Aterm Spontan Bidan Hidup Tidak Ada

Pervaginam

3.Perempuan 3900gr Aterm Spontan pervaginam Bidan Hidup Tidak Ada

4.Laki-laki 3000gr Aterm Spontan Pervaginam Bidan Hidup Tidak Ada

5.Perempuan 3900gr Aterm Spontan pervaginam Bidan Hidup Tidak Ada

6.Perempuan 3900gr Aterm Spontan Pervaginam Bidan Hidup Tidak Ada

(saat ini)

F. Riwayat pernikahan
Pasien menikah 1x, usia pernikahan 15 tahun
 G. Riwayat ANC
Pasien rutin kontrol kehamilan di dokter dan bidan terdekat

H. Riwayat kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun

I. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung disangkal oleh
pasien.

J. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan Penyakit Jantung disangkal oleh
pasien.

K. Riwayat medis
pasien tidak pernah di rawat di RS atau operasi sebelumnya.

L. Riwayat kebiasaan
merokok (-), konsumsi alkohol (-), konsumsi obat-obatan selama hamil ataupun
di luar masa kehamilan disangkal

IV. Pemeriksaan fisik

A. Status generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)
Tanda Vital :
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
o Nafas : 20x/menit
o Suhu : 36,5oC
 Status Generalis

 Mata: Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-); edem

palpebra (-/-); Pupil isokor 3mm/3mm
 Hidung: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
 Telinga: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-)
 Mulut: Lembab (+), Sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)
 Leher: Pembesaran limfonodi(-/-),pembesaran tiroid (-/-), hipertropi
otot bantu pernafasan (-)
 Thorax :
o Cor :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
- Perkusi :
o Batas atas jantung :ICS II linea parasternal sinistra
o Batas Pinggang jantung :ICS III linea parasternal sinistra
o Batas kiri bawah jantung :ICS V linea mid clavicula sinistra
o Batas kanan bawah jantung :ICS IV linea sternalis dextra
- Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, bising (-), gallop
 Pulmo : vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-.
 Abdomen : lihat status ginekologi
 Genitalia : lihat status lokalis.
 Ekstremitas : Terpasang infus RL+Oksi+Metergin pada tangan
sebelah kiri,akral hangat (-/-),udem(-/-)

B. Status Ginekologi

P6A0 post partum 3 jam SMRS

Pemeriksaan Luar:

 Mamae: areola hiperpigmentasi (+/+),puting susu menonjol (+/+)

 Abdomen

 Inspeksi: TFU sepusat, abdomen datar, striae gravidarum (-),linea

nigra (+)
 Palpasi : kontraksi baik

Genitalia:

Tampak perdarahan pervaginam dengan jumah ± 500 cc,mengalir,bewarna

merah dan terdapat sisa jaringan

Tampak jahitan pada jalan lahir (2 jahitan)

V. Diagnosis
Perempuan 38 tahun P6A0 dengan perdarahan post partum 3 jam SMRS e.c sisa
placenta

VI. Diagnosis banding

P6A0 dengan perdarahan post partum e.c Robekan Jalan Lahir

VII. Rencana Tindakan

Non Medikamentosa
 Planning monitoring : cek KU, cek tanda-tanda vital, perhatikan darah yang
keluar dari vagina, cek laboratorium
 Planning Edukasi :
- Jelaskan kepada keluarga tentang perdarahan post partum dan keadaan
pasien saat ini
- Menjelaskan kepada keluarga tentang rencana explorasi perdarahan.

Medikamentosa

 Metergin 3 x 1
 Kompresi bimanual eksternal dan /atau interna
VIII. Prognosa
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam