CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

PENATALAKSANAAN GIZI BURUK

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Euis kurniawati 120100117102

Preseptor:

Diana rahmi, dr., Sp.A., M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RS MUHAMMADIYAH

BANDUNG

2018

0
 BAB I

Malnutrisi yaitu gizi buruk atau Kurang Energi Protein (KEP) dan defisiensi

mikronutrien merupakan masalah yang membutuhkan perhatian khusus terutama di

negara-negara berkembang, yang merupakan faktor risiko penting terjadinya

kesakitan dan kematian pada ibu hamil dan balita.

Diagnosis gizi buruk dapat diketahui melalui gejala klinis, antropometri dan

pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis gizi buruk berbeda-beda tergantung dari

derajat dan lamanya deplesi protein dan energi, umur penderita, modifikasi

disebabkan oleh karena adanya kekurangan vitamin dan mineral yang

menyertainya. Gejala klinis gizi buruk ringan dan sedang tidak terlalu jelas, yang

ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang seperti berat badan yang kurang

dibandingkan dengan anak yang sehat. Gizi buruk ringan sering ditemukan pada

anak-anak dari 9 bulan sampai 2 tahun, akan tetapi dapat dijumpai pula pada anak

yang lebih besar.

Pertumbuhan yang terganggu dapat dilihat dari pertumbuhan linier

mengurang atau terhenti, kenaikan berat badan berkurang, terhenti dan adakalanya

beratnya menurun, ukuran lingkar lengan atas menurun, maturasi tulang terlambat,

rasio berat terhadap tinggi normal atau menurun, tebal lipat kulit normal atau

mengurang, anemia ringan, aktivitas dan perhatian berkurang jika dibandingkan

dengan anak sehat, adakalanya dijumpai kelainan kulit dan rambut. Gizi buruk berat

1
memberi gejala yang kadang-kadang berlainan, tergantung dari dietnya, fluktuasi

musim, keadaan sanitasi dan kepadatan penduduk.

Berdasarkan lama dan beratnya kekurangan energy dan protein, diklasifikasikan

menjadi KEP derajat ringan-sedang (Gizi kurang) dan KEP derajat berat(gizi

buruk). Gizi kurang belum menunjukan gejala klinis yang khas, hanya dijumpai

gangguan pertumbuhan dan anak tampak kurus. Pada gizi buruk, disamping gejala

klinis didapatkan kelainan biokimia sesuai dengan bentuk klinis. Pada gizi buruk

didapatkan 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmik-

kwashiorkor.

2
 BAB II

GIZI BURUK

Malnutrisi

Malnutrisi adalah ketidak seimbangan selular antara penyediaan nutrisi dan

kebutuhan energi yang diperlukan oleh tubuh untuk tumbuh berkembang dan

melaksanakan fungsi spesifiknya.

Kurang Energi Protein (KEP)

a. Definisi KEP

Keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan

protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan

Gizi (AKG).

b. Epidemiologi KEP

 Masalah seluruh dunia : Terdapat pada lebih dari 50 juta anak-anak dibawah

5 tahun

 Merupakan 49% dari 10.4 juta kematian pada anak dibawah 5 tahun pada

Negara-negara berkembang

 WHO TH 2004 : di negara berkembang, tiap 4 anak pem di seluruh dunia.

(
26,7% underweight dan 32,5% stunted)

 DATA RISKESDAS

3
 Gizi kurang : 13% tahun 2010  13,9% tahun 2013

Gizi buruk : 4,9% tahun 2010 5,7% tahun 2013

 JAWA BARAT

Gizi kurang : 9,9% tahun 2010  16% tahun 2013

 Sering terjadi pada anak-anak dengan status sosioeonomik rendah,dan

anak-anak dengan penyakit kronik.

c. Etiologi

Primer : Kekurangan energy karena tidak tersedianya bahan makanan

Sekunder : kekurangan kalori-protein akibat penyakit ( missal penyakit

ginjal,hati,jantung,paru) medulab

d. Faktor resiko :

- Faktor social dan ekonomi n

- Faktor lingkungan

- Pemberian air susu ibu (ASI)

- makanan tambahan yang tidak adekuat

4
e. Klasifikasi KEP

Tabel Klasifikasi KEP berdasarkan derajat

KEP Ringan KEP Sedang KEP Berat

Berat badan 70-80% baku 60-70% baku <60% baku

menurut umur median WHO- median WHO- median WHO-

(BB/U) NCHS NCHS NCHS

Berat badan 80-90% baku 70-80% baku <70% baku

menurut tinggi median WHO- median WHO- median WHO-

(BB/T) NHCS NCHS NCHS

Tabel Klasifikasi KEP Menurut Gomez

Derajat malnutrisi BB% terhadap st.BB/U

Derajat I 90-75

Derajat II 75-60

Derajat III <60

Tabel Klasifikasi KEP Menurut Waterlow

Derajat malnutrisi BB% terhadap st.BB/TB

Derajat I 80-90

Derajat II 70-80

Derajat III <70

KAPITA SELEKTA

5
f. Gejala Klinis

1. KEP Ringan

Sering ditemukan gangguan pertumbuhan:

• Anak tampak kurus

• Pertumbuhan linier berkurang atau terhenti

• Berat badan tidak bertambah, adakala bahkan turun

• Ukuran lingkar lengan atas lebih kecil dari normal

• Maturasi tulang terhambat

• Rasio berat badan terhadap tinggi badan normal/menurun

• Tebal lipatan kulit normal atau berkurang

• Anemia ringan

• Aktivitas dan perhatian berkurang jika dibandingan anak sehat

2. KEP berat/Gizi buruk

a. Kwashiorkor

- Edema, pitting ringan pada punggung kaki (dorsum pedis) atau biasa

generalisata (kelopak mata dan skrotum)

- Pembesaran kelenjar parotis dan edema wajah menyebabkan wajah

membulat seperti bulan dan sembab

- Pandangan mata sayu

- Rambut tipis, seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa

sakit, rontok

- Perubahan status mental, apatis, dan rewel

- Pembesaran hati dengan konsistensi lunak dan batas tidak tegas

6
 - Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri

atau duduk

- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah

warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement

dermatosis)

- Anak apatis dan tidak tertarik untuk makan

- ronkhi basah dibasal paru

- distensi abdomen dan bising usus menurun

- Atrofi papilla filiformis lidah

- Stomatitis moniliasis

- Sering disertai:

 penyakit infeksi, umumnya akut

 anemia

 diare

b. Marasmus

- Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

- apatis dan lemah

- Wajah seperti orang tua

- Cengeng, rewel

- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada

daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”)

- Perut cekung

- Tulang iga tampak jelas (iga gambang)

7
 - Bradikardi dan hipotermi

- Atrofi papilla filiformis lidah

- Stomatitis moniliasis

- Perawakan pendek

- Stunting

- Edema (-)

- Sering disertai:

 penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

 diare

c. Marasmik-Kwashiorkor

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor

dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema

yang tidak mencolok.

g. Diagnosa

1. Anamnesa

• Asupan makanan (Intake makanan dan cairan saat ini, diet sebelum sakit,

menyusui/ASI, hilangnya nafsu makan)

• Aktivitas

• Penyakit yang mendasari (durasi dan frekuensi diare dan muntah, tipe diare

(berair/berdarah), batuk kronis, diketahui atau suspek menderita HIV, kontak

dengan penderita tuberkulosis, kontak dengan penderita campak)

• Lingkungan keluarga untuk mengetahui latar belakang sosial anak

• Riwayat selama postnatal (berat badan lahir)

8
 • Riwayat tumbuh kembang: ditimbang setiap bulan, duduk, berdiri, bicara dan

lain-lain

• Riwayat imunisasi

2. Pemeriksaan fisik

• Tanda-tanda klinis defisiensi makro dan mikronutrien, seperti

defisiensi vitamin A pada mata : konjungtiva atau kornea kering

(Bitot’s spot) ulkus kornea, dan keratomalasia.

• Antropometri (BB/TB)

• Pitting Edema

• Perubahan kulit pada kwashiorkor; hipo atau hiperpigmentasi,

deskuamasi, ulserasi, lesi eksudatif yang sering dengan infeksi

sekunder (candida).

• Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati

menentukan status dehidrasi pada gizi buruk).

• Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat,

nadi lemah dan cepat), kesadaran menurun.

9
• Demam (suhu aksilar ≥ 37.5° C) atau hipotermi (suhu aksilar <

35.5°C).

• Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung

• Sangat pucat

• Pembesaran hati dan ikterus

• Adakah perut kembung,bising usus melemah/meninggi, tanda asites,

atau adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal

splash)

10
 Perbedaan klinis marasmus dan kwashiorkor

Sifat Kwashiorkor Marasmus

-sifat yang membedakan

Faktor penyebab utama ↓ protein ↓ kalori (terutama)

Lama perkembangan Beberapa minggu Beberapa bulan sampai beberapa tahun

Tanda fisik yang Biasa/cukup makan Kurus/kurang makan

ditemukan, gambaran

umum

Penurunan bedan badan Tidak ada atau sedikit sekali Ada

(dapat tertutup oleh edema)

Edema Ada Tidak ada

Rambut Mudah dicabut, hilangnya Normal

pigmen rambut (rambut

jagung)

Albumin serum, transferin, Menurun Normal

atau prealbumin

Mortalitas Tinggi (↓ daya penyembuhan Rendah (kecuali jika disebabkan oleh

luka, imunokompeten, me ↑ penyakit yang mendasari)

infeksi)

11
 3. Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil dan kepentingannya

Glukosa darah Kadar glukosa < 54 mg% (3 mol) menunjukkan hipoglikemia

Darah tepi Hb < 4 g% atau Hct < 12% menunjukkan anemia berat

Hemoglobin atau hematokrit

Pemeriksaan dan kultur urine Adanya bakteri/leukosit > 10 /LP menunjukkan adanya infeksi saluran

kemih

Pemeriksaantinja mikroskopik Darah menunjukkan disentri, kista atau tropozoit giardia menunjukkan

infeksi giardia lamblia

Foto rontgen dada Pneumonia pada gizi buruk tidak menunjukkan pengabutan yang jelas

seperti halnya anak gizi baik.Pelebaran gambaran pembuluh darah

menujukkan gagal jantung

Uji mantoux untuk TB Sering negatif pada anak dan juga bila telah diberikan BCG sebelumnya

12
h. Management untuk kurang Energi Protein(KEP)

A. KEP I (KEP ringan)

• Penyuluhan gizi/nasehat pemberian makanan dirumah (bilamana penderita

rawat jalan)

• Dianjurkan memberikan ASI eksklusif (bayi < 4 bl) dan terus memberikan

ASI sampai 2 tahun

• Bila dirawat inap untuk penyakit lain → makanan sesuai dengan

penyakitnya agar tidak jatuh menjadi KEP sedang/berat dan untuk

meningkatkan status gizi

B. KEP II (KEP sedang)

• Rawat jalan : Nasehat pemberian makanan dan vitamin serta teruskan ASI,

selalu dipantau kenaikan BB

• Tidak rawat jalan : Dapat dirujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah

gizi

• Rawat inap : Makanan tinggi energi dan protein dengan kebutuhan energy

20- 50% diatas AKG. Diet sesuai dengan penyakitnya dan dipantau berat

badannya setiap hari, beri vitamin dan penyuluhan gizi. Setelah penderita

sembuh dari penyakitnya, tapi masih menderita KEP ringan atau sedang

rujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah gizinya

C. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pada tatalaksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit

terdapat 5 (aspek penting, yang perlu diperhatikan)

a. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/ gizi buruk (10 langkah utama)

13
 b. Pengobatan penyakit penyerta

c. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas

d. Kegagalan pengobatan

e. Tindakan pada kegawatan

Pelayanan rutin yang dilakukan berupa 10 langkah penting yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia

2. Atasi/cegah hipotermia

3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Obati/cegah infeksi

6. Mulai pemberian makanan

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)

8. Koreksi defisiensi nutrien mikro

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase

stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil

memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan

pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.

• Fase Stabilisasi (hari ke1-7) :

Atasi komplikasi (dehidrasi, hipoglikemia, dan infeksi) bersamaan dengan

dimulainya terapi nutrisi

• Fase Transisi (minggu ke-2) :

14
 Peningkatan jumlah masukan nutrisi dan terjadi peningkatan berat badan.

Selain itu stimulasi emosi dan fisik ditingkatkan. Ibu atau pengasuh dilatih

untuk melanjutkan pengasuhan di rumah hingga persiapan anak dipulangkan.

• Fase Rehabilitasi (minggu ke 3-7) :

Fase ini anak telah dipulangkan. Anak dan keluarga dipantau untuk mencegah

adanya kekambuhan serta menilai adanya perkembangan fisik, mental dan

emosi anak.

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 MulaiPemberian

makanan

7 Tumbuh kejar

(Meningkatkan

Pemberian Makanan)

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe

9 Stimulasi

10 Tindak lanjut

15
 A. Sepuluh Langkah Utama Pada Tata Laksana Kep Berat/Gizi Buruk

1. Pengobatan Atau Pencegahan Hipoglikemia (Kadar Gula Dalam

Darah Rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP

berat/Gizi buruk. Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama,

sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu

ketiak < 360 C/suhu dubur < 360 C). Pemberian makanan yang sering penting untuk

mencegah kedua kondisi tersebut Bila kadar gula darah dibawah 50mg/dl, berikan

50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% ( 1 sdt

gula dalam 5 sdm air ) p.o. atau pipa naso-gastrik Selanjutnya berikan larutan

tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼ bagian dari jatah untuk

2 jam), berikan antibiotic dan secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan

malam.

- Pemantauan

Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah

dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil

dalam 30 menit Bila gula darah turun lagi sampai < 50 mg/dl, ulangi pemberian 50

ml (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30

menit sampai stabil Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila < 36 C dan/atau

kesadaran menurun.

16
 - Pencegahan

Mulai segera pemberian makanan setiap 2 jam , sesudah dehidrasi yang ada

dikoreksi Selalu memberikan makanan sepanjang malam. Catatan Bila tidak dapat

memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat menderita

hipoglikemia dan atasi segera

2. Pengobatan Dan Pencegahan Hipotermia (Suhu Tubuh Rendah)

Pengobatan/Pencegahan Hipotermia Bila suhu ketiak < 360 C, periksalah

suhu rektal dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia

termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan

termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia Bila suhu dubur < 360 C

Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)

Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan

dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada

ibu, selimuti dan berikan antibiotik (lihat langkah 5) Pemantauan Periksa suhu

dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai > 36,50 C, bila memakai pemanas ukur

setiap 30 menit Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama

malam hari raba suhu anak bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia

Pencegahan Segera beri makan/formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6)

Sepanjang malam selalu beri makan Selalu selimuti dan hindari basah Hindari

paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama).

17
 3. Pengobatan dan Pencegahan dehidrasi

Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan

syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-

lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung (lihat penanganan kegawatan)

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K

untuk penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu

Resomal atau penggantinya (lihat lampiran tentang cairan Resomal) Tidaklah

mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat dengan

menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat dengan

diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi Cairan Resomal/pengganti

sebanyak 5 ml/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam p.o. atau lewat pipa nasogastrik

5 Selanjutnya beri 5-10 ml/kgBB/jam untuk 4-10 jam berikutnya ; jumlah tepat

yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan

banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah Ganti Resomal/cairan

pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama,

bila keadaan rehidrasi menetap/stabil Selanjutnya mulai beri formula khusus

(langkah 6) Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik

dan anak mulai kencing Pemantauan Penilaian atas kemajuan proses rehidrasi

setiap ½-1 jam selama 2 jam pertama → tiap jam untuk 6-12 jam, dengan memantau

Denyut nadi Pernafasan Frekuensi kencing Frekuensi diare/muntah Adanya air

mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang,

perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi

pada KEP berat perubahan ini sering kali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah

18
tercapai Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi

menunjukan adanya infeksi atau kelebihan cairan Tanda kelebihan cairan :

Frekuensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata

bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan

nilai kembali setelah 1 jam Pencegahan Bila diare encer berlanjut Teruskan

pemberian formula khusus (langkah 6) Ganti cairan yang hilang dengan

Resomal/pengganti (jumlah lk sama) sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti

sebanyak 50-100 ml setiap kali buang air besar cair Bila masih mendapat ASI

teruskan.

4. Lakukan Pemulihan Gangguan Keseimbangan Elektrolit

pada semua kep berat/gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit

diantaranya :

 Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

 Kefisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk

pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Jangan obati edema dengan pemberian diuretika.

Berikan : tambahan K 2-4 mEq/kgBB/hari (150-300 mg KCl/kgBB/hari) Mg 0,3-

0,6 mEq/kgBB/hari (7,5-15 mg MgCl2/kgBB/hari) Untuk rehidrasi, beri cairan

rendah Na (Resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam Tambahan K

dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada

makanan. Penambahan 20 ml larutan pada 1 liter formula, dapat memenuhi

kebutuhan K dan Mg (lihat lampiran untuk cara pembuatan larutan)

19
5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukan adanya infeksi seperti

demam seringkali tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin

Antibiotik spektrum luas Vaksinasi campak bila umur anak > 6 bl dan belum pernah

diimunisasi (bila keadaan anak sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak

dipulangkan) Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik

Beberapa ahli memberikan metronidazol (7,5 mg/kgBB, setiap 8 jam selama 7 hari)

sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan

mukosa Pilihan antibiotik spektrum luas Bila tanpa penyulit Kotrimoksasol 5 ml

suspensi pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 kg) Bila

anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi

kulit, saluran nafas atau saluran kencing), berikan Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v.

setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian p.o. amoksisilin 15 mg/kgBB setiap 8 jam,

selama 5 hari Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6

jam p.o. dan Gentamisin 7,5 mg/kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari Bila

dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25

mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari Bila terdeteksi infeksi kuman yang

spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria

bila pemeriksaan darah untuk malaria positif Bila anoreksia menetap setelah 5 hari

pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada,

nilai kembali keadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan

20
 adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan

dengan benar.

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-hati karena

keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian

makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa

sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja Formula

khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus

disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas (tabel pemberian

diet dan cairan) : Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah,

berikan dengan sendok/pipet Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal

pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1

hari untuk setiap tahap). Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgBB/hari, berikan sisa

formula nasogastrik. Jangan memberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kg BB/hari

pada fase stabilisasi ini Pantau dan catat Jumlah yang diberikan dan sisanya Muntah

Frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja BB (harian) Selama fase stabilisasi,

diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan

edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru

kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian

nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten

21
7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar

tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan > 10 g/kgBB/hari.

Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu

setelah dirawat Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal

jantung yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak

secara mendadak Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-

lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan Ganti formula khusus awal

(energi 75 Kkal dan protein 0,9-1,0 g per 100 ml)dengan formula khusus lanjutan

(energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam Modifikasi

bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan

protein yang sama Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit

formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (= 200

ml/kgBB/hari) Pemantauan pada masa transisi Frekuensi nafas Frekuensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5x/menit dan denyut nadi > 25x/menit dalam

pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula Setelah

normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas Setelah periode transisi

dilampaui, anak diberi Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering

Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari Protein 4-6 g/kgBB/hari Bila anak masih mendapat

ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan

mencukupi untuk tumbuh kejar Pemantauan setelah periode transisi Kemajuan dinilai

berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan Timbang anak setiap pagi sebelum

22
anak diberi makan Setiap minggu kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari) Bila kenaikan

BB Kurang (< 5 g/kgBB/hari), perlu re-evaluasi menyeluruh Sedang (5-10

g/kgBB/hari), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral Walaupun

anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi

tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah

minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya

Berikan setiap hari Multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama) Seng

(Zn) 2 mg/kgBB/hari Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hari Bila BB mulai naik : Fe 3

mg/kgBB/hari atau sulfas ferosus 10 mg /kgBB/hari Vitamin A oral pada hari ke-1

Anak > 1 th : 200.000 SI 6-12 bl : 100.000 SI 0-5 bl : 50.000 SI (jangan berikan bila

pasti sebelumnya anak sudah mendapat vitamin A)

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan

perilaku, karenanya berikan :

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

23
 10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh Pola

pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah

penderita dipulangkan Peragakan kepada orangtua Pemberian makan yang sering dengan

kandungan energi dan nutrien yang padat Terapi bermain terstruktur Sarankan Membawa

anaknya kembali untuk kontrol secara teratur. 8 Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan

ulangan (booster) Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

B. Pengobatan Penyakit Penyerta

Penyakit yang sering menyertai KEP:

 Defisisensi vitamin A, seperti koreksi defisiensi nutrient mikro.

 Dermatosis

Umumnya defisiensi Zn terdapat pada keadaan ini dan dermatosis membaik

dengan pemberian suplementasi Zn.selain itu:

- Kompres bagian kulit yang terkena dengan KmnO 1% selama 10 menit

- Beri salep/krim( Zn dengan minyak Kastor)

- Jaga daerah perineum agar tetap kering

 Parasit/cacing, beri mebendazol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari

 Diare berlanjut

Diare biasa menyertai dan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan

secara berhati-hati. Bila ada intoleransi laktosa(jarang), obati hanya bila diare berlanjut

dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah laktosa.

24
Kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain melanjutnya diare.

Bila mungkin lakukan pemeriksaan tinja mikroskopis. Beri metronidazole 7,5

mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari

 Tuberkulosis

Obati dengan sesuai pedoman TB

C. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas

Bila pasien pulang sebelum rehabilitasi tuntas (BB/U≥80% atau BB/TB≥90%),

dirumah harus sering diberi makanan tinggi energi(150 kkal/kgBB/ Hari) dan tinggi protein

( 4 g/kgBB/hari):

- Beri anak makanan yang sesuai (energy dan protein), paling sedikit 5 kali sehari

- Beri makanan selingan diantara makanan utama

- Upayakan makanan selalu dihabiskan

- Beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit

- Teruskan ASI

D. Kegagalan pengobatan tercermin pada :

1. Tinggi angka kematian

a. Dalam 24 jam pertama :

hipoglikemia, hipotermia, sepsis terlambat atau tidak diatasi, atau proses rehidrasi

kurang tepat

b. Dalam 72 jam :

25
 Cek apakah volume atau jenis formula terlalu banyak atau pemulihan formula tidak

tepat

c. Malam hari :

Kemungkinan hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan,

atau perubahan konsentrasi formula terlalu cepat

2. Penilaian kenaikan BB

- Baik : > 10 g/kgBB/hari

- Sedang : 5 - 10 g/KgBB/hari

- Kurang : < 5 g/KgBB/hari

3. Penyebab kenaikan BB

- < 5g/kgBB/hari

• Pemberian makanan tidak adekuat

• Defisiensi nutrien tertentu

• Infeksi yang tidak terdeteksi (HIV/AIDS)

• Masalah psikologik

E. tindakan Pada Kegawatan

1. Syok (renjatan):

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit

membedakan keduanya secara klinis saja.

26
Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan

intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap

terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan:

Berikan 15 ml/kgBB dalam 1 jam pertama cairan dektrosa 5% : NaC1 0.9% (1:1)

atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1

jam pertama.

Evaluasi setelah 1 jam :

- Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan) dan

status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan

seperti diatas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan

pemberian per oral/nasogastric (Resomal/pengganti) sebanyak 10

ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus

(F-75/pengganti).

- Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal

ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi

darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam).

Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti).

27
 2. Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila:

- Hb <4 g/dl

- Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung.

Transfusi darah:

- berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ‘packed red cells’ untuk transfusi

dengan jumlah yang sama.

- beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v. pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok).

Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau antara

4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegmanm Behrman, Richard E., MD., et. al.. Nelson Textbook of Pediatrics 18th

ed. Pennsylvania : W. B. Saunders Company. 2007

2. Garna. H, Nataprawira. H. M.D, Pedoman diagnosis dan terapi ed. 3. Fk Unpad;

2005

3. http://www.who.int/nutgrowthdb/publications/worldwide_magnitude/en/index.ht

4. Kemenkes RI. Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk, Buku II.Depkes RI:

Jakarta:2003

5. Arief mansjoer.(2003). Kapita selekta kedokteran. Media Aesculpius: jakarta

6. Nadila. F, Manajemen Anak Gizi Buruk tipe marasmus. Fk Unila; 2016

7. Depkes RI. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I. Jakarta;

direktorat jenderal Bina Gizi Masyarakat;2013

8. Badriul H, 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid

1. Jakarta

9. Krisnasari. D, Nutrisi dan Gizi Buru. Fk Unsoed;2010

10. Diagnosis Dan Tatalaksana Gizi Buruk GDS K 50. Fk USU 2010

29