PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RASIMAH AHMAD
Jl.Umar Gafar Bukittinggi Telp (0752) 624136

NOTULEN

Rapat : (isikan nama rapat/ pertemuan)

Hari / Tanggal : (isikan tanggal pelaksanaan rapat)
Waktu Panggilan : (isikan tanggal dan waktu pemberitahuan rapat)
Waktu Rapat : (isikan jam pelaksanaan rapat)
Acara : 1. (isikan rangkaian agenda rapat)
2. dan seterusnya
3. Penutup

Pimpinan Sidang / Rapat

Ketua : ..........................................................
Sekretaris : ..........................................................
Pencatat : ..........................................................

Peserta sidang / rapat : 1.(isikan peserta rapat, mis : Kader Kelurahan Tengah Sawah, Pemegang
Program)
2. dan seterusnya (daftar hadir terlampir)

Kegiatan Sidang / Rapat : 1. Pembahasan tentang..............

2. dan seterusnya

1. Kata Pembukaan : .........................................................

2. Pembahasan : .........................................................
3. Kesimpulan : .........................................................

Pimpinan Rapat
Nama Jabatan

Nama
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RASIMAH AHMAD
Jl.Umar Gafar Bukittinggi Telp (0752) 624136

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Jabatan

NAMA
PANGKAT
NIP

PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RASIMAH AHMAD
Jl.Umar Gafar Bukittinggi Telp (0752) 624136

LAPORAN
TENTANG
........................................... (calibri 14pt)...............................................................

I. PENDAHULUAN(calibri 12 pt)
A. Latar Belakang (calibri 11pt)
B. Landasan Hukum (calibri 11pt)
C. Maksud dan Tujuan (calibri 11pt)

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN (calibri 12 pt)

(calibri 11pt)

III. HASIL YANG DICAPAI (calibri 12 pt)

(calibri 11pt)

IV. KESIMPULAN DAN SARAN (calibri 12 pt)

(calibri 11pt)

V. PENUTUP (calibri 12 pt)

(calibri 11pt)

Dibuat di : Bukittinggi
pada tanggal : ...............................
NAMA JABATAN

NAMA
PANGKAT
NIP

PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RASIMAH AHMAD
Jl.Umar Gafar Bukittinggi Telp (0752) 624136

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (calibri 14pt)

.............................................................

I. PENDAHULUAN (calibri 12 pt)

(calibri 11pt)
II. LATAR BELAKANG
(calibri 11pt)
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS (calibri 12 pt)
A. Tujuan Umum
(calibri 11pt)
B. Tujuan Khusus
(calibri 11pt)

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN (calibri 12 pt)

(calibri 11pt)
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN (calibri 12 pt)
(calibri 11pt)
VI. SASARAN (calibri 12 pt)
(calibri 11pt)
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (calibri 12 pt)
(calibri 11pt)
VIII. BIAYA (calibri 12 pt)
(calibri 11pt)
IX. EVALUASI PELAKSANAANKEGIATAN DAN PELAPORAN (calibri 12 pt)
(calibri 11pt)
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN (calibri 12 pt)
(calibri 11pt)

Mengetahui, Dibuat di : Bukittinggi

Kepala Puskesmas Rasimah Ahmad pada tanggal : ...............................
NAMA JABATAN

NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP NIP