FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-5 Pos UKK)

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja yang dilayani dalam pelayanan kesehatan kerja ...............

2 Kasus gangguan kesehatan umum pada pekerja ..............

3 Kasus kecelakaan kerja pada pekerja ..............

4 Kasus gangguan kesehatan di duga akibat kerja pada pekerja ..............

5 Frekuensi membantu proses pemeriksaan kesehatan umum (mengukur TB dan menimbang BB) Berapa kali dalam
...............
pada pekerja sebulan

Berapa kali dalam

6 Frekuensi rujukan (kecelakaan, penyakit, kesehatan dll) ke Puskesmas ...............
sebulan

Berapa kali dalam

7 Frekuensi Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K) yang dilakukan di Pos UKK ...............
sebulan

Berapa kali dalam

8 Frekuensi Pertolongan Pada Penyakit (P3P) yang dilakukan di Pos UKK ...............
sebulan
 FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI SEMESTER (6 BULAN)
PELAYANAN KESEHATAN KERJA
(Form LS5-Pos UKK)

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah kader Pos UKK ..............

2 Kader Pos UKK yang sudah dilatih tentang kesehatan kerja ..............

3 Jumlah Alat Pelindung Diri (APD) di Pos UKK ..............

4
Frekuensi kegiatan identifikasi masalah kesehatan di lingkungan pekerja .............. Berapa kali dalam sebulan

5 Frekuensi sarasehan yang membicarakan masalah kesehatan kerja (diskusi petugas Puskesmas, kader dan pekerja) .............. Berapa kali dalam sebulan

Promosi kesehatan di tempat kerja :

 Penggunaan APD secara benar dan tepat ..............
 Cara kerja yang baik dan benar ..............
 Alat kerja yang ergonomis ..............
 Gizi kerja ..............
6  Perilaku hidup bersih dan sehat .............. Berapa kali dalam sebulan
 Berhenti merokok ..............
 Cuci tangan ..............
 Kesehatan reproduksi di tempat kerja ..............
 Istirahat (rest break) di tempat kerja ..............
 Dll, sebutkan........... ..............

Upaya pengendalian lingkungan tempat kerja :

 Perbaikan ventilasi; ..............
 Sarana pembuangan air limbah; ..............
7  Perbaikan ergonomi; .............. Berapa kali dalam sebulan
 Memberantas sarang nyamuk dan tikus; ..............
 Dll, sebutkan............................ ..............