BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dewasa ini kita berada pada era informasi yang ditandai dengan begitu
tergantungnya segala aspek kehidupan manusia terhadap informasi.Bahkan ada suatu
pernyataan umum bahwa siapa yang ingin menguasai dunia, maka kuasailah
informasi.Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh Ira. A. Penn dalam Martono
(1997) bahwa meskipun konsumsi pangan lebih banyak dari sebelumnya, namun lebih
dari 50% tenaga kerja bekerja di kantor dan 80% di antaranya bekerja sebagai pengelola
informasi.

Kualitas Pelayanan Medis di Rumah Sakit bergantung kepada efektivitas kerja

staf medik, yang dinilai oleh komite medik.Keberhasilan tugas komite medik tersebut
tergantung kepada kelengkapan, ketelitian, kebenaran, relevansi, dan ketepatan waktu
penyelesaian Rekam Medis di Rumah Sakit tersebut.

Salah satu aspek kehidupan manusia yang tergantung terhadap informasi adalah
bidang kesehatan.Pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilakukan melalui rumah
sakit.Agar pembangunan kesehatan dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna,
diperlukan peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan melalui manajemen
rumah sakit.Sebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan
dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, pasien rawat jalan,
maupun pasien gawat darurat. Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan, melalui
rumah sakit, bertanggung jawab akan mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada
semua pasien. Pemerintah mendelegasikan tanggung jawabnya kepada staf di rumah
sakit.

Rumah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki record sebagai
bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. Sebagai suatu lembaga yang
melayani kesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan menghasilkan record yang
disebut dengan rekam medis pasien. Di dalam rekam medis berisi informasi yang
berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan pasien yakni tentang
penyakit, perawatan dan penanganan medis pasien.

Keberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis dapat digunakan

sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan kesehatan, yang oleh Benjamin
1
(1980) disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki
rekam medis yang baik pula.Komisi gabungan dalam mengakreditasi rumah sakit di
U.S.A dan Canada telah menyeleksi rekam medis sebagai ukuran yang digunakan dalam
menentukan kualitas pelayanan kesehatan yang dilakukan suatu rumah sakit melalui staf
kesehatannya.

Departemen Kesehatan (1982) menyatakan bahwa pada beberapa negara maju,

Badan Organisasi Akreditasi Rumah Sakit, menganggap bahwa rekam medis sangat
penting dalam mengukur mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta
staf medisnya.Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena
sangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter, dan bagi rumah sakit.Rumah sakit
bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsukan data yang ada di dalam rekam medis,
ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.

Pernyataan yang senada disebutkan pula oleh Boektiwetan (1996) bahwa seiring
dengan pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya
keadaan sosial ekonomi dan pendidikan mengakibatkan perubahan sistem penilaian
masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu.Dan salah satu parameter
untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah informasi yang
terekam dalam rekam medisnya.Indikator mutu rekam medis yang baik adalah
kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.

Rekam medis yang seharusnya dimanfaatkan sebagai sumber informasi dalam

proses pengambilan keputusan di rumah sakit, saat ini masih menghadapi permasalahan,
yang disebabkan karena belum membudayanya penggunaan informasi yang faktual oleh
para manajer di rumah sakit (Kodyat, 1996). Rekam medis yang tidak lengkap dan tidak
tepat waktu, merupakan kendala dalam menghasilkan informasi yang bermutu, dimana
informasi medis merupakan bagian yang tak terpisahkan dari sistem informasi rumah
sakit, yang berguna sebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta perencanaan
rumah sakit secara menyeluruh (Rasjid, 1996).Permasalahan tersebut perlu dipecahkan
melalui peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini.
Pengelolaan rekam medis yang sesuai dengan semestinya, akan menghasilkan suatu hasil
dimana rekam medis tersebut dapat digunakan sebagai sumber informasi yang bermutu,
yakni faktual, lengkap, dan tepat waktu.

2
 Rekam Medis suatu rumah sakit adalah merupakan rekod yang pengelolaannya
harus disesuaikan dengan ketentuan, petunjuk dan pedoman yang berlaku pada
pengelolaan rekod pada umumya. Beberapa ketentuan dan petunjuk yang ada dan
berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam pengelolaan rekod
antara lain:

a) Undang-undang nomor 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok

Kearsipan.
b) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 34 tahun 1979 tentang
Penyusutan Arsip beserta penjelasannya.
c) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE/01/1981 tentang Penanganan
Arsip Inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah
tentang penyusutan arsip.
d) Surat Edaran Kepala Arsip Nasional nomor SE/02/1983 tentang Pedoman Umum
untuk Menentukan Nilai Guna Arsip.
e) Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang penyelenggaraan
rekam medis

Pengelolaan rekam medis selain harus mengacu pada ketentuan, petunjuk, dan
pedoman seperti yang dijelaskan di atas, yaitu yang dikeluarkan oleh Arsip Nasional,
juga harus mengacu pada ketentuan, petunjuk, dan pedoman yang dikeluarkan oleh
Departemen Kesehatan, antara lain:

a) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran.
b) Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis atau
Medical Records.
c) Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis nomor 78 tahun 1991 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
d) Surat keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis nomor 1377 tahun 1990
tentang Pembentukan Tim Penyusunan Rekam Medis di Rumah Sakit.
e) Surat Edaran nomor HK.00.06.1.5.01660 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah
Sakit.

3
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis nomor 78 tahun 1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit menyebutkan :
a. Dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh
masyarakat perlu adanya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
b. Peningkatan mutu pelayanan kesehatah harus disertai adanya sarana penunjang
yang memadai antara lain melalui penyelenggaraan Rekam Medis pada setiap
sarana pelayanan kesehatan
c. Bahwa untuk mencapai tujuan a dan b tersebut diatas dipandang perlu
menetapkan peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis.

Untuk mencapai keseragaman system tata kerja pengisian / pengelolaan Rekam Medis di
RSUD Leuwiliang Kabupaten Bogor, maka perlu pedoman yang harus diajadikan acuan
dan dilaksanakan sebaik-baiknya oleh setiap petugas yang ada kaitannya dengan
pengisian berkas Rekam Medis yaitu profesional pemberi asuhan (PPA) sehingga dapat
dihasilkan suatu Rekam Medis yang lengkap, teliti, benar, relevan, Up date dan siap
tepat waktunya dan hal tersebut dapat menunjang peningkatan mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit .
Perlu diketahui Revisi Buku Petunjuk Teknis Rekam Medis ini dilakukan karena
bertambahnya jenis pelayanan baru di RSUD Leuwiliang sehingga perlu penambahan
prosedur tetap yang ada dan penyempurnaan dari SOP yang sudah ada.

4
 BAB II
FALSAFAH, TUJUAN DAN KEGUNAAN

2.1 Falsafah Rekam Medis

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.

Proses pelayanan tersebut diawali dengan Identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya. Rekam Medis merupakan catatan ( Rekaman ) yang dilakukan oleh
petugas kesehatan di rumah sakit terhadap pasien serta memberikan kepastian
biaya yang harus dikeluarkan. Sehingga diperlukan suatu unit yang mengelola
rekam medis yakni instalasi rekam medis.

Jadi nilai falsafah Rekam Medis harus mencantumkan :

1. Nilai Administrasi
2. Aspek Legal
3. Aspek Finansial
4. Penelitian / Riset
5. Pendidikan / Edukasi
6. Dokumentasi
7. Akurat
8. Informatif
9. Dapat dipertanggung Jawabkan

2.2 Pengertian Rekam medis

Rekam Medis dapat diartikan sebagai keterangan yang tertulis maupun

yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
5
 pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Rekam medis secara luas mempunyai pengertian tidak hanya sekedar
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu system
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari penyimpanan untuk
melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau keperluan lainnya.

2.3 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

2.3.1 Tujuan
Tujuan pelayanan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya mengingkatkan pelayanan kesehatan rumah
sakit.
Tertib administrasi merupakan faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2.3.2 Kegunaan
Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
 Aspek Administrasi
Rekam Medis mempunyai nilai administratif bila isinya menyangkut masalah
kebijaksanaan dan tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
 Aspek Medis
Rekam Medis merupakan sarana komunikasi antara dokter yang merawat
dengan semua petugas yang berkaitan dalam penanganan pasien tersebut,
Rekam Medis dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

6
 Aspek Hukum
Rekam Medik mempunyai nilai hukum bila isinya menyangkut masalah
jaminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakan hukum (law inforcement) dan pengembangan hukum yang baik
serta menyediakan penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan
 Aspek Keuangan
Rekam medis mempunyai nilai keuangan bila isinya menyangkut masalah
urutan kegiatan pelayanan kesehatan. Tanpa adanya pendokumentasian
tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan kesehatan pasien tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
 Aspek Penelitian
Rekam Medis mempunyai nilai riset bila isinya mengandung bahan/data/
informasi yang dipergunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
 Aspek Pendidikan
Rekam Medis mempunyai nilai edukasi bila isinya menyangkut masalah
bahan/data/ informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seorang pasien baik sewaktu di
unit rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap dari isi tersebut dapat
dipergunakan sebagai referensi si pemakai.
 Aspek Dokumentasi
Rekam Medis merupakan sarana komunikasi antara dokter yang merawat
dengan semua petugas yang berkaitan dalam penanganan pasien tersebut,
Rekam Medis dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

7
 BAB III
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

3.1 ORGANISASI REKAM MEDIS

3.1.1 Peraturan
Organisasi Rumah Sakit Umum diatur dalam :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasaia
kedokteran / lembaran Negara tahun 1966 nomor 21 lembaran Negara nomor
2803
2. Undang undang Nomor 7 tahun 1971 tentang ketentuan ketentuan pokok
kearsipan
3. Keputusan Menteri kesehatan nomor 034 / Birhub / 1971 tentang perencanaan
dan pemelihraan rumah sakit dimana antara lain disebutkan bahwa guna
menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit
diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date
b. Membina Rekam Medis yang didasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978 tentang struktur organisasi dan
tata kerja rumah sakit antara lain disebutkan bahwa salah satu bagian adalah
Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medik
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum
khususnya rekam medik di dalam organisasi rumah sakit sesuai klasifikasi kelas
A,B,C dan D terdapat kegiatan rekam medis masing – masing pada pasal 16(3),
25(3) dan 40(32)
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor/78/Yanmed/
RS.Umum.dik/YNU/I/1991 tentang pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medik
8. Peraturan Bupati Bogor Nomor 2 tahun 2011 tentang Pembentukan Rumah Sakit
Umum Daerah Leuwiliang Kabupaten Bogor
9. Surat Keterangan dari Direktur Nomor 821/SK-190-RSUD-L/2016 tentang
Pengorganisasian Instalasi Rekam Medis RSUD Leuwiliang.
Instalasi Rekam Medis dan Informasi adalah organisasi yang langsung bertanggung
jawab kepada Direkltur
8
3.1.2 Tugas
Instalasi Rekam Medis dan Informasi mempunyai tugas pokok mengatur
penyelenggaraan kegiatan rekam medis
3.1.3 Fungsi
Instalasi Rekam Medis dan Informasi mempunyai fungsi :
1. Penyusunan rencana dan program kerja Instalasi Rekam Medisdan Informasi
2. Pengumpulan, pengolahan dan penyusunan data sebagai bahan kebijakan teknis
dibidang rekam medis dan sistem informasi manajemen rumah sakit
3. Penyusunan bahan kajian teknis di idang rekam medik dan sistem informasi
manajemen rumah sakit
4. Pelaksanaan kegiatan Rekam Medis
5. Pelaksanaan Medico Legal
6. Pelayanan data dan informasi rumah sakit
7. Pelaksanaan koordinasi dan kerjasama dibidang tugasnya
8. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi hasil pelaksanaan tugas
9. Pelaporan hasil pelaksanaan
Semenjak tanggal 1 Desember 2013 RSUD Leuwiliang sudah mulai menerapkan
SIMRS yang notabene ini sangat menunjang sekali terhadap pelayanan rekam medik
terhadap pasien.
Petugas yang ada di Instalasi Rekam Medis dan Informasi terdiri dari :
1. Kepala Instalasi Rekam Medis
2. Koordinator Pendaftaran Rawat Jalan
3. Koordinator Pendaftaran IGD dan Rawat Inap
4. Koordinator Pengelolaan Rekam Medis
- Petugas Distribusi
- Petugas Retrieval
- Petugas filling
- Petugas assembling
- Petugas penyusutan / retensi berkas rekam medis
5. Koordinator Indexing dan Coding
6. Koordinator pengolahan Data dan Pelaporan

9
3.2 SUB KOMITE REKAM MEDIS/PANITIA REKAM MEDIS
Sub Komite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Komite Medik. Merujuk
Surat Keputusan nomor… tahun 2011 mengenai Pengorganisasian Tata Kerja dan
Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit.
Panitia Rekam Medis adalah keompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter
atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis
bermutu langsung dibawah Panitia Rekam Medis. Dimana Ketuanya adalah dokter
spesialis senior dan wakil nya adalah kepala instalasi rekam medis dan anggotanya
terdiri dari perawat dan tenaga kesehatan lainnya
1. Tanggung Jawab
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran
wajib membuat rekam medik , hal ini tercantum didalam pasal 46 ayat (1) .
Dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada pasien bertanggung
jawab terhadap mutu yang mereka berikan . Rekam Medis yang baik akan
mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien
dalam suatu pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi
serta tenaga kesehatan lainnya harus sesuai dengan tanggung jawab dan
wewenangnya didalam pemberian pelayanan kepada pasien . Mereka
melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut “ Panitia Rekam
Medis ”.
Peran Panitia Rekam Medis didalam penyelengaraan pengelolaan rekam
medis agar memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan meliputi :
1.1 Memberikan saran-saran dan pertimbangan - pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam medik dan menjamin tersedianya data yang diperlukan
untuk menilai pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien.
1.2 Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur-prosedur yang hars
dijalankan dalam suatu instalasi rekam medis yang meliputi: penyimpanan (
filling records ) dan peminjaman rekam medis ( retrieval ), pengeluaran /
pendistribusian rekam medis, pembuatan indeks serta kode penyakit,
pengisian rekam medis, pengelolaan dan penyajian data medis unuk proses
pelaporan dari suatu instansi pelayanan kesehatan

10
 1.3 Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit jika ada perubahan
mengenai prosedur pengisian, atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan
rekam medik yangdisesuaikan dengan siuasi dan kondisi rumah sakit.
2. Keanggotaan
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Kepala Instalasi Rekam Medis ,
dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian
lembaran-lembaran rekam medik. Sebaiknya ditunjuk sebagai ketua panitia
adalah seorang dokter senior, sedangkan wakilnya ditunjuk Kepala Instalasi
Rekam Medis.
Keanggotaan panitia tersebut ditetapkan dengan Surat keputusan Direktur Rumah
Sakit, untuk jangka waktu 3 tahun . Tahun ke-2 dan ke-3 baru dapat
melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan komite,
ketua panitia harus benar- benar tahu lebih dahulu semua prosedur yang berlaku.
3. Tata Kerja
3.1 Panitia Rekam Medis harus mengadakan petemuan minimal satu kali dalam
sebulan. Dan mereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan
mutu pelayanan. Idealnya panitia rekam medis harus mempelajari masalah-
masalah yang sering terjadi didalam proses pengisian rekam medis.
Terutama untuk kasus pengisian rekam medis tanpa diagnosa, perbedaan
pengisian diagnosa dan sebab -sebab kematian
3.2 Dibawah pengawasan panitia rekam medis, petugas rekam medis melakukan
analisa terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang
3.3 Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka
petugas rekam medis melaporkan berkas tersebut ke Komite Medis,
selanjutnya panitia rekam medis akan berkoodinasi dengan dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain untuk melengkapi berkas rekam medis
tersebut.
3.4 Panitia rekam medis juag melakukan pengawasan secara teratur terhadap
pengisian berkas rekam medis di instalasi gawat darurat guna menilai mutu
pelayanan medis yang diebrikan. Bagia pasien yang meninggal dunia di
Instalasi Gawat Darurat/DOA ( Death On Arrival) maka berkas rekam
medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus disimpan di Instalasi Rekam
Medis secara terpisah.
3.5 Tanggung Jawab rekam medis tidak hanya mengawasi petugas rekam medis
dalam menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan tetapi
11
 juga melakukan pengawasan mutu pelayanan terhadap pasien rawat inap dan
rawat jalan.
3.6 Di dalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk,
ukuran maupun isi rekam medis serta retensi terhadap rekam medik sudah
tidak harus dikoordinasikan antara instalasi/unit rekam medis dengan panitia
rekam medis serta komite medik yang slenajutnya diteruskan dengan
persetujuan Direktur Rumah Sakit
3.7 Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta
didalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban
melengkapi pengisian rekam medis dan harus menyetujui ketentuan-
ketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan sanksi.
4. Hubungan Kerja
4.1 Instalasi rekam medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi rawat Inap, Instalasi
Gawat Darurat dan Instalasi lain yang terkait, serta bertanggung jawab atas
terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan
tanggung jawabnya.
4.2 Dalam melaksanakan tugasnya kepala Instalasi Rekam Medis wajib
menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam menerapkan
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern Instalasi
Rekam Medis maupun dengan Instalasi yang terkait , sesuai dengan fungsi
dan tugasnya masing- masing.
4.3 Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medik bertanggung jawab dalam mengkoordinasikan
bawahannya masing -masing serta memberikan petunjuk pelaksanaan tugas
kepada stafnya masing -masing.
4.4 Kepala Instalasi Rekam Medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis, wajib mengikuti memenuhi petunjuk dan
bertanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan
laporan berkala tepat pada waktunya.
4.5 Dalam melaksnakana tugasnya kepala instalasi Rekam Medis dan instalasi
lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, melakukan
pembinaan dan pemberian bimbingan dan wajib mengadakan rapat berkala (
briefing ) baik antar petugas rekam medis, maupun dengan Instalasi lain
yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

12
 4.6 Instalasi Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan instalasi
lain yang seperti instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, instalasi gawat
darurat, serta instalasi penunjang medis yang berkaitan dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis di rumah sakit.
5. Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi Rekam Medis
6. Menyusun pedoman tata laksana Rekam Medis
7. Melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan pengisian
8. Penelaahan kebenaran penulisan Rekam medis
9. Menyusun ketentuan sanksi dalam meneakan ketertiban penyelenggaraan Rekam
Medis untuk kemudian menjadi keputusan Direktur
10. Melakukan identifikasi permasalahan Rekam Medis yang perlu penanganan
direktur untuk tindakan pemecahannya.
3.3 STRUKTUR ORGANISASI SEKSI REKAM MEDIK

DIREKTUR

Kepala Instalasi Rekam Medis

KoooKoordinator Koordinator Koordinator

Koordinator Pendaftaran Pengelolaan RM Koordinator Filling
Pendaftaran IGD Pengolahan
RJ
& RI Data &
Pelaporan
PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA
P
PELAKSANA

ASSEMBLING
PELAKSANA

DISTRIBUSI

PELAKSANA

RETRIEVAL

13
 BAB IV
PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

4.1 Sistem Penamaan Pasien

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut, sehinggga
diangggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Pada dasarnya sistem penamaan
untuk memberikan identitas kepada secrang pasien serta untuk membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang ldinnya, sehingga mempermudah dalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien pada berkas rekam medis di Rumah Sakit
meliputi antara lain :
1). Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2). Penulisan nama sesuai dengan KTP / SIM/ PASPOR yang masih berlaku;
3). Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.
4). Perkataan Tuan ( TN ), Saudara ( Sdr ), Bapak ( Bpk ), Nyonya ( Ny ), Nona ( Nn
) dicantumkan sebelum penulisan nama pasien.
5). Pencantuman Gelar baik secara akademik atau keluarga di tulis setelah nama
contoh, Bayu, SH. Atau bayu Raden
6). Apabila pasien berkewarganegaaraan asing maka penulisan nama nya harus
disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia ;
7). Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan namanya adalah Bayi xxx nama ibu .
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :
1. Cara penulisan nama pasien
Nama pada KTP/SIM : Siska Anggraeni
Nama pada Kartu pasien : Siska Anggraeni
2. Cara penulisan nama pasien bayi
Nama Ibu : Siska Anggraeni
Nama Bayi : By.Siska Anggraeni

14
 Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang
digunakan adalah nama saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang dapat
merubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarang.

3. Petunjuk silang

Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR serta
diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien di Rumah Sakit.
Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor Rekam
Medis maka berkas rekam medis nomor tersebut harus digabungkan menjadi
satu nomor dimana berkas Rekam Medis pasien tersebut juga digabung,
biasanya nomor yang, digunakan adalah nomor Rekam Medis yang pertama.
Tetapi terlebih dahulu harus dicocokkan antara tanggal lahir, alamat , serta
identitas lainnya apakah benar-benar sesuai antara keduanya :

CONTOH PENGGABUNGAN NOMOR

NAMA PASIEN : Siska Anggraeni
Nomor Rekam Medik 1 : 00-25-25-50
Nomor Rekam Medik 2 : 00-52-52-51

SETELAH DIGABUNGKAN
Nomor Rekam Medik 1 : 00-25-25-50 Siska Anggraeni
Nomor Rekam Medik 2 : 00-52-52-51  LIHAT 00-25-25-50
4.2 Sistem Penomoran Pasien
4.2.1 Sistem Pemberian Nomor Pasien ( Patien Numbering System )
Penyimpanan berkas rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan
disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam medik pasien pada saat
masuk rumah sakit ( Admision Patien Number ). RSUD Leuwiliang menggunakan
Pembenrian Nomor Cara Unit ( Unit Numbering System ). Didalam sistem
pemberian nomor ini, pada saaat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan
maupun maupun rawat inap ( dirawat ) maka pasien tersebut akan mendapatkan
satu nomor rekam medik yang mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk
kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun
kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan

15
 pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit. Dan berkas rekam medis pasien tersebut
akan tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien.

4.3 Prosedur Penerimaan Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit . Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan kesehatan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka bahwa dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit.
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
A. Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit
Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan ( pasien
poliklinik dan pasien gawat darurat ) dan pasien Rawat Inap
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat
dibedakan menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu
a). Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
b). Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2) Pasien yang segera ditolong
b. Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien Baru
Adalah yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan
2) Pasien Lama
Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2) Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelaynan
kesehatan lainnya
3) Datang atas kemauan sendiri
B. Prosedur Penerimaan Pasien
Prosedur penerimaan pasien dapat disesuaikan dengan sistem yang dianut oleh
masing – masing rumah sakit.
16
4.3.1 Penerimaan Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru datang mengambil nomer antrian pasien dan mengisi
formulir pasien baru sesuai KTP/SIM dan mempersiapkan persyaratan asuransi
untuk melakukan pembayaran ( Bila pasien nn tunai ) selanjutnya akan dipanggil
oleh petugas counter dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan
informasi mengenai data identitas sosial pasien seperti nama lengkap, tanggal
lahir, alamat nomer Telepon.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis pasien yang
akan digunakan sebagai kartu pengenal ( kartu berobat ), yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien
berobat jalan sebagai pasien rawat inap.
RSUD Leuwiliang untuk identitas pasien sudah menggunakan
komputersisasi sehingga identitas pasien sudah tersimpan dalam database
program SIMRS.
Sehingga untuk pasien yang berobat ulang, petugas pendaftaran dengan mudah
menemukan nama dan nomor rekam medis yang diperlukan.

Data pada ringkasan riwayat klinik berisi :

a) Dokter Penanggung Jawab Klinik
b) Nomor Rekam Medis
c) Alamat Pasien
d) Tempat, Tanggal lahir
e) Umur
f) Jenis Kelamin
g) Status Keluarga
h) Agama
i) Pekerjaan
Setelah selesai dalam proses pendaftaran ,
2) Pasien Lama
Untuk pasien lama mengambil nomer antrian pasien yang selanjutnya
akan dipanggil oleh petugas counter dengan mempersiakan kartu berobat dan
persyaratan Asuransi yang akan digunakan untuk pembayaran (pasien non
tunai)
17
 Pasien lama ini dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (datang langsung)
Untuk pasien perjanjian, setelah proses pemanggilan oleh petugas
pendaftaran perjanjian akan dipersilahkan menuju kasir untuk pasien tunai dan
untuk pasien non tunai untuk mempersiapkan kelengkapan persyaratan akan
langsung menuju poliklinik yang dituju karena rekam mediknya telah disiapkan
oleh petugas.
Sedangkan pasien yang datang atas kemauan sendiri/bukan pasien
perjanjian, harus menunggu sementara rekam medisnya dimintakan oleh
petugas pendaftaran ke petugas filling. Setelah berkas rekam medisnya
ditemukan maka berkas rekam medis tersebut dikirim ke poliklinik oleh petugas
, selanjutnya pasien akan mendapat pelayanan kesehatan di poliklinik
dimaksud.
4.3.2 Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke instalasi gawat darurat dan pasien ditolong terlebih
dahulu dan keluarganya ke bagian pendaftaran.Di pendaftaran akan ditanyakan
identitas pasien sesuai KTP/SIM atau kartu berobat, melakukan entry data pasien
dan mempersiapkan berkas rekam medis pasien gawat darurat. Setelah selesai
proses pendaftaran unutk pasien tunai dipersilahkan untuk melakukan
pembayaran ke kasir dan untuk pasien non tunai untuk diminta kelengkapan
persyaratan guna proses klaim seperti kartu BPJS, KTP, KK dan dimintakan
fotocopy nya. Selanjutnya petugas melakukan verifikasi ke program BPJS untuk
melihat keabsahan pasien BPJS. Bila masih aktif dicetak Surat Elegebilitas
Peserta (SEP) beserta diagnosa masuk, dan bila tidak aktif dipersilahkan untuk
membayar tunai ke bagian kasir. Berkas rekam medis pasien gawat darurat
diberikan oleh petugas ke keluarga pasien untuk diserahkan ke petugas instalasi
gawat darurat.
4.3.3 Pendaftaran Pasien Rawat Inap :
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan TPP RI ( Sentral Opname ). Fungsi
utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Tata cara
penerimaan pasien harus wajar sesusi keperluannya. Dengan makin
meningkatnya jumlah pasien, pimpinan rumah sakit harus memberikan perhatian
yang konstan dalam membina sistem dan prosedur penerimaan pasien yang

18
 sebaik – baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3
kelompok yaitu :
 Pasien yang dapat menunggu
 Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
 Pasien yang harus segera ditolong ( pasien gawat darurat )

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik

menciptakan tanggapan yang baik dari pasien pasien yang baru masuk, menjamin
kelencaran dan kelengkapan catatan – catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien ada hal yang perlu diperhatikan yaitu :
1. Petugas yang kompeten
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
3. Ruang kerja yang menyenangkan
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Untuk memperlancar tugas – tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan
yang baik harus memenuhi hal – hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasienbertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di rumah sakit
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian – bagian lain
terutma bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterima nya seorang
pasien untuk dirawat
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan
yang tersedia diseluruh rumah sakit.
5. Rekam Medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat
6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien
4.3.3.1 Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. Selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia. Dapat diterima di rumah sakit
19
b. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran rawat inap pada
waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat
diterima setiap saat.
c. Tampa diagnose yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien
tidak dapat diterima
d. Tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya ( apabila
dlakukan ) dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap
e. Pasien dapat diterima apabila :
1) Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang
2) Untuk merawat pasien di rumah sakit
3) Dikirim oleh Dokter Poliklinik
4) Dikirim leh Dokter Instalasi Gawat Darurt
f. Pasien gawat darurat harus diprioritaskan
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat Setiap saat
dapat menyakan pada pendaftaran rawat inap apakah ruangan yang diperlukan
sudah tersedia.
Apabila sudah tersedia ruangan maka :
1) Pasien segera mendaftarkan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Di RSUD Leuwiliang pasien menurut cara pembayarannya dibedakan
menjadi 4 yaitu :
1.1.Pasien Umum
Pasien yang membayar tunai seluruh pelayanan yang
diberikan
1.2.Pasien Jaminan Kesehatan Nasional/JKN
Pasien yang pembayarannya dibiayai oleh program
jamkesmas dan jamkesda oleh pemerintah, untuk pasien ini
ada beberapa pesyaratan yang harud di penuhi seperti :
a) Membawa Surat Rujukan dari Puskesmas
b) Membawa Kartu Jamkesmas / Jamkesda Asli dan
Foto Copy
c) Foto KTP
d) Foto copy Kartu Keluarga
e) Surat Keterangan tidak mampu dari desa s.d
kecamatan ( khusus persyaratan Jamkesda )
1.3.Pasien Kontrak
20
 1.4.Pasien Asuransi
2) Pada saat mendaftar keluarga pasien akan mendapat penerangan
mengenai
 Kapan pasien dapat masuk ke ruang perawatan
 Bagaimana cara pembayaran serta tarif – tarifnya
 Peraturan selama pasien dirawat
3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
 Nama lengkap pasien
 Jenis kelamin pasien
 Nomor Rekam Medik
 Nama Ruangan dan Kelas
 Diagnosa Awal ( diagnose kerja )
 Nama dokter yang mengirim
4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka pendaftaran rawat inap dapat mencari nomor rekam
mediknya dan menghubungi instalasi rekam medik untuk meminta
berkas rekam medis atas nama pasien tersebut
5) Setelah menyelesaikan pembayaran, pasien diantar petugas ke
ruangan
Jika pasien tidak mampu maka pasien / keluarga harus mengurus
kekurangan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu
Prosedur Selama Pasien Di Ruang perawatan
a. Pada waktu pasien tiba diruang perawatan dan diterima oleh perawat,
pasien diberi tanda pengenal
b. Perawat menambah formulir – formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri
c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba diruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal
Tata cara prosedur penerimaan pasien tersebut, diatas untuk tiap-tiap
rumah sakit dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang
bersangkutan.

21
4.4 Alur Rekam Medis
4.4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
a. Pasien mendaftar ke Tempat Pendafaran Rawat Jalan
b. Apabila pasien baru, petugas pendaftaran rawat jalan terlebih dahulu
menginput identitas sosial dan untuk pasien lama petugas menginput antara
lain
- Nama pasien, tanggal lahir, alamat, jenis kelamin
- Nomor Telepon
- Nomor BPJS
- Poliklinik yang dituju
- Dokter yang dituju
- Cara Pembayaran
- Jenis kunjungan
- Cara datang
c. Petugas PendaftaranPrint out berkas rekam medis pasien baru dan kartu
berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien
tersebut berobat ulang. Memberikan label Barcode identitas pasien pada
KTP/kartu BPJS dan pada kartu berobat
d. Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama, harus memperlihatkan kartu
berobat kepada petugas penerimaan pasien. Dan dilakukan scanning Barcode
pada kartu berobat/KTP/Kartu BPJS/SIM
e. Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka , petugas pendafatran
melakukan indexing nama pasien pada SIMRS akan dengan mudah mencari
nomor rekam medis tersebut dengan menggunakan softaware pencarian nama
pada database.
f. Berkas rekam medis pasien dikirim ke poliklinik oleh petugas Distribusi rekam
medis yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas rekam medis
g. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik
antara lain : tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medik , jenis
kunjungan, tindakan / pelayanan yang diberikan
h. Dokter pemeriksaan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis
terapi yang relevansinya dengan penyakitnya pada rekam medik rawat jalan
( Catatan Dokter Poliklinik )
i. Petugas poliklinik ( perawat / bidan ) membuat laporan / rekapitulasi harian
rawat jalan
22
 j. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan,
petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medik pasien rawat
jalan berikut rekapitulasi hasrian pasien rawat jalan, ke Instalasi Rekam Medik
palng lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
k. Petugas rekam medik memeriksa elengkapan pengisian rekam medik dan
untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
l. Petugas Rekam Medik mengolah rekam medik yang sudah lengkap ,
dimasukan kedalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi sesuai
denganpenyakitnya.
m. Petugas rekam medik membuat rekam medik rekapitulasi setiap akhir bulan,
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
n. Rekam Medik pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medik.

4.4.2 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a. Setiap pasien membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik atau
Instalasi gawat darurat, keluarga dating ke tempat pendaftaran pasien rawat
inap,
b. Mengecek tempat tidur yang dimaksud di ruang inap apakah masih tersedia
petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan rawat inap
: Nama, Nomor Rekam Medis, Identitas dan Data social lainnya. Serta
menyiapkan / mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk ( Rekam
Medis )
c. Petugas pendafataran mengentri data pasien melalui SIMRS yang sudah
tersedia ruang pendaftaran rawat inap.
d. Petugas pendaftaran rawat inap memberikan berkas rekam medis rawat inap
kosong yang tadi siapkan ke petugas portir yang akan mengantar ke ruang
rawat inap
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran
– lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat / Bidan mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka
berikan kepada pasien kedalam catatan perawat / bidan dan membubuhkan
tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu nadi dan
pernapasan seorang pasien.
23
g. Selama diruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran – lembaran
rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
h. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus
harian dibuat dan ditanda tangani kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke
Instalasi Rekam Medis,. Pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00
pagi hari berikutnya.
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien setelah
pasien pulang, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis
j. Setelah pasien keluar dari rumah sakit rekam medis pasien segera
dikembalikan ke Instalasi rekam medis paling lambat 1x24 jam setelah pasien
keluar , secara lengkap dan benar
k. Petugas rekam medis bagian assembling mengolah berkas rekam medis yang
sudah dikembalikan, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga
penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil
pengolahan yang dalam bentuk laporan statistik rumah sakit.
l. Petugas Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan
dan mengirimkan Sub bagian Pelaporan untuk bahan laporan rumah sakit
m. Instalasi Rekam Medismenyimpan berkas – berkas rekam medik pasien baik
rawat inap, rawat jalan
n. Petugas Rekam Medis mengeluarkan berkas rekam medis apabila ada
permintaan tertulis baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan
lain.
o. Setiap permintaan rekam medik harus menggunakan formulir peminjaman
rekam medis
p. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkat 3 ( tiga ) satu copy ditempel
pada rekam medis, sau copy diletakan pada rak penyimpanan sebagai tanda
keluar, dan satu copy sebagai arsip yang meminta.
q. Berkas rekam medik yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku
ekspedisi yang meliputi No.Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas
Rekam Medik yang mengambilkan, Ruangan Peminjam, Nama Jelas
Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam,
Nama Petugas Rekam Medik yang mengecek kembalinya Rekam Medik yang
dipinjam.
24
 r. Apabila berkas rekam medik yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek
kedalam buku ekspedisi peminjaman rekam medik maka catatan rekam medik
yang dipinjam yang ditulisdidalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama
jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang mengoreksi rekam medik
kembali, dan formulir peminjaman rekam medik tersebut dibuat.
s. Berkas Rekam Medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit
selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record
t. Berkas – berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai in active record
dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit /
dimusnahkan.
Catatan :
Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap, pertolongan
kepada pasien didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang
diperlukan, baru dilakukan pencatatan.

4.5 PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS

Rekam medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat jalan wajib memebuat
rekam medik. Yang membuat / mengisi rekam medik adalah dokter dan
tenaga kesehatan lainnya :
1). Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi da Dokter Gigi
Spresialis yang melayani pasien di rumah sakit.
2). Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit
3). Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
4). Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedisnon perawatan
yang langsung terlihat didalam antara lain ; perawat perawat gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anesthesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lainnya.
5). Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran
yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien, maka yang
membuat rekam medik pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh
direktur rumah sakit.
25
 2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebegai berikut :
1). Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat
– lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medik
2). Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga
kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.
3). Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4). Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya
5). Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf
6). Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

4.6 FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS

Terdapat bermacam-macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh
rumah sakit, namun semunya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar,
sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis. Formulir-formulir
rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medik yang tepat dan
benar, apabila para dokter maupun staf mediknya tidak secara seksama melengkapi
informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.

4.6.1 Formulir Rekam Medik Rawat Inap

4.6.1.1 Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir Rekam Medis Rawat Inap minimal terdiri dari :
1. Identitas Pasien
2. Resume Medis
3. RIwayat Penyakit dan Pemeriksaan Jasmani
4. Laporan Kematian (jika pasien meninggal)
a. Surat Keterangan Kematian
b.Surat Keterangan Kedokteran tentang Sebab Kematian
26
 5. Surat Keterangan Kedokteran tentang Sebab Kematian
a. Form Kurve List Bayi
b. Form Serah Terima Bayi
6. Pengantar Masuk Rawat Inap (Surat Rujukan)
7. Surat Persetujuan Rawat Inap
8. Surat Perpindahan Pasien dari Ruang Perawatan (jika ada tindakan medis
yang diberikan kepada pasien)
9. Informed Consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada
pasien)
10. Catatan dan Intruksi Dokter
11. Rekaman Asuhan Keperawatan
a. Resume asuhan dan keperawatan
b.Data Dasar dan Ringkasan Pengkajian
c. Pelaksanaan Perawatan Kesehatan
d.Tindakan dan Evaluasi Keperawatan
12. Catatan Klinis
13. Formulir Obsertetri dan Ginekologi (untuk pasien Obsgin)
a. Pengkajian Kebidanan
b.Lembar Partogram
c. Lembar Persalinan
14. Formulir Laporan Operasi (jika pasien operasi)
a. Persiapan operasi
b.Catatan anestesi
c. Laporan Operasi
d.Laporan pasca bedah
e. Prosedur RR
15. Formulir
a. Laboratorium
b.Radiologi
c. Diagnostik
d.Fisioterapi
16. Copy Resep

Di dalam berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap juga terdapat beberapa
formulir antara lain :
27
1. Ringkasan Masuk dan Keluar (Formulir terlampir)
Lembaran Ringkasan Masuk keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka. Selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembarna ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data
pada saat pasien keluar, lihat.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah saki. Informasi tentang identitas
pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :
A. Nama Pasien
B. Nomor Rekam Medis
C. Tanggal Lahir
D. Jenis Kelamin
E. Pendidikan
F. Agama
G. Alamat
H. Pekerjaan
a. Informasi lain yang perlu di catat, diantaranya :
1. Status Perkawinan
2. Keikut sertaan dalam ASKES / Asuransi lain
3. Cara masuk (dikirim oleh)
4. Penanggung jawab
5. Alamat Penanggung jawab
6. Nama keluarga terdekat
7. Alamat Keluarga terdapat
8. Tanggal dan Jam masuk ruang rawat inap
9. Tanggal dan Jam keluar ruang rawat inap
10. Bagian/Spesialisasi
11. Ruang Rawat / Kelas Perawatan
12. Lama di rawat
13. Diagnose Akhir
14. Diagnosa Primer
15. Diagnosa Sekunder
16. Komplikasi
17. Operasi/Tindakan (Jika ada)
28
 18. Anestesi yang diberikan (Jika ada)
19. Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (Jika ada)
20. Immunisasi yang pernah didapat.
21. Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat
22. Transaksi darah (jika ada)
23. Jenis Golongan Darah :
Resus, Jumlah cc
24. Keadaan keluar : Hidup/Mati
25. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

b. Cara Pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada masuk dicatat
oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap sedangkan
informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari
ruang rawat inap, pencatatan dilakukan oleh perawat di ruang
perawatan.
c. Penjelasan cara pengisian :
A. Nama :di isi nama pasien, sesuai dengan ketentuan
sistem penamaan
B. Nomor Rekam Medis : di isi nomor rekam medis pasien
C. Nomor Registrasi : di isi nomor registrasi pasien rawat inap
D. Tanggal lahir : di isi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran
pasien
E. Jenis Kelamin(sex) : cukup Jelas
F. Agama : di isi agama pasien
G. Pendidikan : di isi pendidikan terakhir si pasien
H. Pekerjaan : di isi pekerjaan pasien saat ini
I. Alamat : di isi alamat lengkap pasien
J. Status Perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada
sesuai dengan status si pasien
K. Peserta BPJS / Asuransi lain : apabila peserta BPJS di isi nomor
KTP, nomor Askes, Apabila peserta asuransi lain di isi nama
asuransi dan apabila bukan peserta asuransi, dibiarkan saja
kosong.

29
2. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan di tanda tangani oleh dokter, catatan
pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan
selanjutnya adalah perkembangan pasien selama masa perawatan di
rumah sakit sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit atau
meninggal. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui
ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keluar,
termasuk informasi-informasi penting yang belum tercatat pada anemnesa
dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau rumah sakit lain. Catatan
perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien dalam masa
perawatan, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan
yang diberikan serta harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
3. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan
dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan perawatan berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dan antara perawat
dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawatan /bidan, yaitu :

1) mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini

merupakan catatan yang berisi hal-hal yang penting yang di catat
oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas
tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh
dokter. Rencana pengobatan seorang pasien di tentukan oleh
informasi yang dicatat pada lembaran catatan perawat/bidan,
dengan bantuan catatan perawat/bidan yang dicatat secara
seksama. Seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam
satu hari.
30
 2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan, dengan adanya catatan perawat/bidan tersebut dapat
dilihat gambaran pasien dari waktu ke waktu. Petugas yang
merawat pasien tersebut harus membuat penjelasan sendiri-sendiri
mengetahui keadaan/kondisi seorang pasien. Hal ini
memungkinkan untuk memperkecil tingkat kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat. Setiap perawat
harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter. Sehingga dokter dapat melihat hasilnya
dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai
bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien
terhadap pertolongan tersebut.
4) Sebagai salah satu indikator kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien meliputi :
a) Tanggal,bulan,tahun dan jam :
b) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, serta gejala-gejala yang
tampak :
c) Tindakan/pengobatan yang dilakukan :

Selama seorang pasien yang dirawat di ruah sakit, catatan perawat

/ bidan hrus memuat observsi harian seorang pasien, juga catatan
rekam medis asli dan terapi / pengobatan yang diberikan.

4. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh
perawat, dimulai pada saat pasien masuk dirawat. Dalam lembaran grafik
ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran
cairan, defikas, informasi kunjungan dokter, specimen untuk
laboratorium, diet, dll.

31
5. Ringkasan Keluar/Resume Medis
Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan
perkembangan atau dengan lembaran tersendiri, bagi rumah sakit-rumah
sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian
bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam,
cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasus-kasus
Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang
menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali dirumah sakit.
2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmiau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan Pimpnan).
4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting

tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang).
2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan
fisik (hasil negative mungkin sama pentingnya dengan hasil positif).
3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi).
4) Bagaimana keadaaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja.
5) Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya. Dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi).

32
 Didalam berkas rekam medis lembaran resume diletakkan dimuka depan
dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.
Resume harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien
yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab
kematian.

4.6.2 Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan minimal terdiri dari :
1. Identitas pasien
2. Formulir Catatan Dokter Poliklinik yang memuat :
a. Anamnesa / Pemeriksaaan Fisik
b. Diagnosa
c. Terapi yang diberikan
d. Nama dan tanda tangan dokter
3. Rekaman asuhan perawatan
4. Formulir Hasil-Hasil Penunjang Medik
5. Copy Resep
Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu yaitu pemeriksaan pasien,
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang
dilakukan terhadap pasien seperti anamnesa, tetapi dicatat didalam kartu tersebut
untuk pasien rawat jalan perlu dibuat lembaran ringkasan poliklinik yang lazim
disebut identitas dan ringkasan poliklinik.
Informasi yang dimintakan pada identitas, meliputi :
1) Nama Pasien
2) Nomor Rekam Medis
3) Tempat/tanggal lahir
4) Jenis Kelamin
5) Pekerjaan
6) Status Perkawinan
7) Alamat
8) Agama
9) Nama Ayah
10) Nama Ibu
11) Alamat

33
 Perubahan alamat perlu dicatat, apabila pasien tersebut berpindah alamat /
tempat tinggal, disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien dikirim
oleh siapa.
Sedangkan riwayat poliklinik berisi informasi :
1) Tanggal Kunjungan
2) Poliklinik yang melayani
3) Diagnosis
4) Tindakan yang dberikan
5) Dokter yang menangani

4.6.3 Rekam Medis Bayi Baru Lahir

a) Ringkasan Masuk Dan Keluar Bayi
Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi, sama halnya dengan Rekam
Medis anak-anak atau orang dewasa. Seorang bayi haruslah dianggap sebagai
individu yang mempunyai catatan tersendiri dan seyogyanya catatan tersebut
disimpan didalam berkas masing-masing trpisah dengan berkas rekam medis
ibunya. Karena itu merupakan hal yang penting untuk mengetahui semua
keterangan pengenal bayi yang termuat pada berkas rekam medis bayi.
Ringkasan masuk dan keluar berfungsi untuk mencatat semua data yang
diperlukan untuk pembuatan indeks-indeks dan untuk tanda terakhir dari
dokter yang merawat.
Lembar hak kuasa otorisasi juga disediakan, untuk dipergunakan oleh
orang tua penanggung jawab guna memberikan izin untuk perawatan bayi
selanjutnya.
a) Riwayat kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat
riwayat kelahiran bayi. Riwayat kelahiran yang lengkap, mencakup bagian-
bagian :
1) Riwayat ibu : Umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi
yang dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan
abortus, jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang
meninggal, golongan darah ibu, factor RH, penyakit ibu, komplikasi
kehamilan, tanggal dan hasil dari test serologi dan photo thorax.
2) Riwayat Kelahiran : Riwayat kelahiran dari bayi ini, haruslah
mencakup keterangan mengenai lamanya kehamilan pengawasan
34
 prenatal, umur bayi, tanggal perkiraan persalinan, lamanya kala I dari
persalinan, kala II, pecahnya ketuban, (bagaimana dan berapa lamanya
sebelum kelahiran). Robekan perineum, letak, posisi cara kelahiran,
analgetika yang diberikan, anesthesia dan komplikasi kelahiran.
3) Catatan Bayi : Mencakup keadaan bayi, tanggal bayi dan jam lahir,
jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernafasan,
apgar score, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap
identias bayi dan kelainan yang ada.

Walaupun kenyataan riwayat kehamilan dan terdapat pada rekam medis ibu,
hal ini juga perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis
bayi, terutama pada Rumah Sakit yang memisahkan rekam medis bayi
dengan rekam medis ibunya.

4.7 PROSES PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
a. Penataan Berkas Rekam Medis pasien rawa jalan meliputi :
a) Pembatas Poliklinik
b) Lembar Dokumen Pengantar
c) Lembaran Poliklinik
d) Hasil Pemeriksaan Penunjang
e) Salinan Resep

b. Penataan Berkas Rekam Medis pasien rawat inap

1) Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak
meliputi
a) Ringkasan ( diisi oleh bagian RM)
b) Pembatas Masuk
c) Ringkasan Masuk dan Keluar
d) Surat Dokumen Pengantar
e) Instruksi Dokter
f) Lembar Konsultasi
g) Catatan Perawat
h) Catatan Perkembangan
i) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
35
 j) Pengawasan khusus
k) Hasil Pemerisaan Laboratorium
l) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
m) Salinan Resep
n) Resume / Laporan Kematian

2) Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah
a) Ringkasan
b) Pembatas Masuk
c) Surat Dokumen Pengantar
d) Instruksi Pra/Pasca Bedah
e) Catatan Anestesi
f) Laporan Pembedahan
g) Instruksi Dokter
h) Catatan Perkembangan
i) Lembar Konsultasi
j) Catatan Perawat
k) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
l) Pengawasan khusus
m) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
n) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
o) Salinan Resep
p) Resume / Laporan Kematian
3) Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Kebidanan :
a) Pembatas Masu
b) Ringkasan Masuk dan Keluar
c) Surat Dokumen Pengantar
d) Lembar Obstetrik
e) Catatan Persalinan
f) Lembaran Bayi Baru Lahir
g) Istruksi Dokter
h) Catatan Perkembangan
i) Lembar Konsultasi
j) Catatan Perawat
k) Grafik Nifas (grafik ibu)
36
 l) Pengawasan Khusus
m) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
n) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
o) Salinan Resep
p) Resume / Laporan Kematian
4) Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bayi Lahir :
a) Pembatas Masuk
b) Ringkasan Masuk Dan Keluar
c) Riwayat Kelahiran
d) Instruksi Dokter
e) Catatan Perkembangan
f) Lembar Konsultasi
g) Catatan Perawat
h) Grafik Bayi
i) Pengawasan Khusus
j) Hasil Pemeriksaan Laoratorium
k) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
l) Salinan Resep
m) Resume / Laporan Kematian

4.8 Pemberian Kode (coding)

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode diagnose dan tindakan sesuai
ICD 10 dan ICD 9. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset
bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
unuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International
Statisfical Clasification and Health Problem 10 Revisi. ICD-10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut yaitu :

37
 1. Tenaga Medis dalam Menetapkan Diagnosis
2. Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan Lainnya
Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus
diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD-10.
Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum kode ditetapkan,
komunkasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Setiap
pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat
inap, maka dokter yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosi akhir.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di instalasi rawat jalan dan
rawat inap atas kerja sama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada masing-
masing instalasi kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI
No. 269/MENKES/ PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing-
masing dengan menggunakan :
1. ICD-10
2. ICD 9 CM

4.9 Tabulasi ( Indeksing )

Indeksing adalah sebuah data yang sudah dibuat kedalam indeks – indeks yang
didalamnya tidak mencantumkan nama pasien. Adapun jenis indeks yang dibuat
adalah :
1) Indeks pasien
Adalah suatu data yang berisikan nama semua pasien yang berobat di rumah
sakit, informasinya adalah Nama Lengkap, Kelamin, Umur, Alamat Tempat dan
Tanggal Lahir dan Pekerjaan, tanggal masuk, tanggal keluar, hasil penunjang
medis, dokter dan pekerjaan.
Kegunaan indeks penderita ini dapat digunakan sebagai kunci untuk menentukan
berkas rekam medic seorang penderita
38
2) Indeks Penyakit ( Diagnosis ) dan Operasi
Adalah tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode operasi pasien yang berobat
di rumah sakit. Informasi yang ada pada tabulasi ini adalah : Nomor kode, Judul,
Bulan, Tahun, Nomor Rekam Medik Penderita, Jenis Kelamin, Umur.
Untuk diagnosis operasi ditambah dokter bedah, dokter anastesi, hari pra
operasi, post operasi, pasien keluar ( meninggal, sembuh, cacat )
Untuk indeks penyakit ditembah diganosa lain, dokter lain, hari perawatan,
meninggal / keluar ( sembuh / cacat )
Kegunaan tabulasi ini adalah :
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit – penyakit / maslah -
masalah kesehatan pada saat ini
b) Untuk menguji teori - teori membandingkan data – data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan – tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat – alat baru, tempat tidur dan lain – lain
d) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumah sakit
f) Menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnose atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa
g) Menyediakan materi pendidikan unttuk mahasiswa kedokteran, perawat dan
lain - lain
3) Indeks Dokter
Adalah suatu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien.
Kegunaannya adalah untuk menilai kinerja dokter, sebagai bukti dalam
pengadilan
4) Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks ini adalah Nama Penderita, Nomor Rekam
Medis, Jenis Kelamin, Umur, Kematian : kurang dari 1 jam post operasi, Dokter
yang merawat, Hari perawatan , Wilayah.
Kegunaan indeks kematian adalah statistik menilai mutu pelayanan dasar,
menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga
39
4.10 Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar
jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi kelompok :
a. Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis
laporan tersebut meliputi :
1) Pasien masuk rumah sakit diklasifikasikan menjadi :
a) Pasien Kebidanan
b) Pasien Anak
c) Pasien Dalam
d) Pasien Bedah
e) Bayi lahir di RS
f) Bayi kiriman dari luar
2) Pasien keluar rumah sakit diklasifikasikan menjadi :
a) Pasien Kebidanan
b) Pasien anak
c) Pasien Dalam
d) Pasien Bedah
e) Bayi lahir di Rumah Sakit
f) Bayi kiriman dari luar
3) Pasien meninggal dirumah sakit diklasifikasikan menjadi :
a) Pasien meninggal kurang dari 48 jam
b) Pasien meninggal lebih dari 48 jam
c) Pasien DOA
d) Pasien Stilbirth
e) Net Death Rate ( NDR )
f) Gross Death Rate ( GDR )
g) Maternal Death Rate ( MDR )
4) Lamanya pasien dirawat diklasifikasikan menjadi :
a) Pasien kebidanan
b) Pasien anak
c) Pasien Dalam
d) Pasien Bedah
40
 e) Bayi lahir di Rumah Sakit
f) Bayi kiriman dari luar
5) Hari Perawatan Pasien ( HP ) diklasifikan menjadi :
a) Pasien Kebidanan
b) Pasien Anak
c) Pasien Dalam
d) Pasien Bedah
e) Bayi lahir di Rumah Sakit
f) Bayi Kiriman dari luar
6) Presentasi pemakaian tempat tidur ( BOR ), diklasifikasikan :
a) Pasien Umum
b) Pasien Kebidanan
c) Pasien Anak
d) Bayi lahir di Rumah Sakit
e) Bayi Kiriman dari luar
7) Kegiatan persalinan, diklasifikan menjadi :
a) Letak belakang kepala
b) Vacum Ekstraksi
c) Seksio Sesarea
d) Forceps
e) Dll
8) Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain , diklasifikan menjadi :
a) Operasi besar
b) Operasi sedang
c) Operasi kecil
9) Kegiatan Rawat Jalan meliputi :
a) Laporan pengunjung pasien
b) Laporan kunjungan pasien
c) Laporan konsultasi
d) Laporan kegiatan imunisasi
e) Laporan kegiatan keluarga berencana
f) Laporan kegiatan penunjang medis

41
 b. Laporan Ekstern Rumah Sakit
Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas
Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor .
Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan Permenkes RI nomor
1171/MENKES/PER/VI/2011 meliputi :
1. RL 1 Data Dasar RS
2. RL 2 Data Ketenagaan RS
3. RL 3 Data Kegiatan Pelayanan RS
4. RL 4 Data Morbiditas/mortalitas RS
5. RL 5 Data Kunjungan Pelayanan Rs
c. Saluran Pengiriman Laporan
Laporan dibuat rangkap 3,Laporan Asli dikirim ke Direktorat Jenderal
Bina Pelayanan Upaya Medik Sub Bagian Data dan Inormasi Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia Sedang Rangkap kedua dan seterusnya
dikirim kepada :
1) Dinas Kesehatan Propinsi
2) Dinas Kesehatan Kabupaten
3) Direktur Rumah Sakit

4.11 Korespondensi Rekam Medis dan Visum et repertum

Korespondensi Rekam Medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan
Rekam Medis. Diperlukan bila ada instansi atau perorangan yang meminta
resume medis dan visum et repertum untuk keperluan asuransi, hukum dll.

4.12 Analisa Rekam Medis

- Analisa Kuantitatif
Analisa mengenai jumlah kelengkapan berkas rekam medis yang
dikembalikan dari ruang perawatan. Kecepatan pengembalian setelah pasien
pulang dimana standarnya 1x24 jam.
- Analisa Kualitatif
Analisa mengenai kualitas isi pengisian berkas rekam medis yang dibuat oleh
dokter atau perawat atau tenaga kesehatan lainnya. Di analisa oleh bagian
komite medis dan Case Manager

42
4.13 Pengambilan Rekam Medis ( Retrieval )
Permintaan berkas Rekam Medis baik itu untuk keperluan berobat pasien yang
berkunjung ke rawat jalan, IGD dan pasien yang dirawat kembali atas permintaan
dokter. Berkas rekam medis diperbolehkan keluar selama hal itu diperlukan.

4.14 Sistem Penyimpanan Rekam Medis ( Fillng System )

1. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis.
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu
mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam pengelolaan
rekam medis.

Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis

yaitu:

a. Sentralisasi.
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien
dalam suatu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun
catatan selama pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kebaikannya
ada juga kekurangannya.

Kebaikannya :

- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis,
- Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan,
- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan,
- Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan,
- Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangannya :

 Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap,
 Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

43
 b. Desentralisasi.
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara reksam medis
poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat. Rekam medis disimpan di
satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien dirawat
disimpan dibagian rekam medis rawat inap.

Kebaikannya :

 Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat,

 Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :

 Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis,

 Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Secara teori cara desentralisasi lebih baik dari pada sentralisasi, tetapi pada
pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah
sakit.

Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi

tersebut antara lain :

a. Karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani

pengelolaan rekam medis,
b. Kemampuan dana rumah sakit terutama rumah sakit yang dikelola oleh
pemerintah daerah.

Sistem penyimpanan menurut nomor yang sering diperaktekkan yaitu :

a. Sistem Nomer Langsung ( STRAIGHT NUMERICAL )

b. Sistem Angka Akhir ( TERMINAL DIGIT )
c. Sistem Angka Tengah ( MIDDLE DIGIT )
d.
a. Sistem Nomor Langsung ( Straight Numerical )
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung ( straight numerical filling
system ) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara
berurut sesuai dengan urutan nomornya. Misalnya keempat rekam medis berikut

44
 ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu : 465023, 465024, 465025,
465026. Dengan demikian sangatlah mudah sekaligus mengambil 50 buah rekam
medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diminta untuk keperluan
pendidikan, maupun untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif. Mungkin
satu hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih
petugas-petugas yang baru melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut,
namun sistem ini mempunyai kelemahan-kelemahan yang tidak dapat
dihindarkan. Pada saat penyimpanan rekam medis, petugas harus memperhatikan
seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin
besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan.
Hal yang menyebabkan kesalahan tersebut adalah :

Tertukarnya urutan nomor, misalnya rekam medis nomor 465424

tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 465524. Hambatan yang lebih serius
dalam sistem ini adalah terjadinya pekerjaan paling sibuk terkonsentrasi pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.
Beberapa orang petugas penyimpanan yang bekerja bersamaan disitu
kemungkinan saling menghalangi ( berhimpitan ) satu sama lainnya secara tidak
sengaja.

b. Sistem Angka Akhir ( Terminal Digit )

Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filling
system. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2
angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kiri.

02 52 46

Angka ketiga Angka kedua Angka pertama

Tertiary digits Secondary Primary digits

digits

Lihat contoh berikut ini :

46-52-02 98-05-26 98-99-30

45
 47-52-02 99-05-26 99-99-30

48-52-02 00-06-26 00-00-31

49-52-02 01-06-26 01-00-31

50-52-02 02-06-26 02-00-31

c. Sistem Angka Tengah ( Middle Digit )

Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (
middle digit filling system ). Disini penyimpanan rekam medis di urut dengan
pasangan angka-angka, sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka
pertama, angka kedua, angka ketiga, berbeda letaknya dengan sistem angka akhir.
Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama,
pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan
angka paling kanan menjadi angka ketiga.

Lihat contoh dibawah ini :

58-78-96 99-78-96

58-78-97 99-78-97

58-78-98 99-78-98

58-78-99 99-78-99

59-78-00 00-78-00

59-78-01 00-78-01

Pada contoh ini melihat bahwa kelompok 100 buah rekam medis ( 58-78-00
sampai dengan 58-78-99 ) berada dalam urutan langsung.

2. Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis.

Hanya sedikit bagian rekam medis yang mempunyai ruangan penyimpanan rekam
medis yang cukup luas. Sebagian besar bagian rekam medis selalu menghadapi
masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang
pengelolaan rekam medis yang tidak aktif ( in aktive records ) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.

46
 Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif maupun rekam medis tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia
untuk menyimpan rekam medis yang baru.

Suatu rekam medis menentukan 5 tahun adalah batas umum untuk rekam medis
aktif, sedangkan di rumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah
dinyatakan tidak aktif, dikarenakan sangat terbatasnya ruangan penyimpanan. Pada
umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam
medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan penyisihan rekam medis
baru. Rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruang lain atau microfilm.

3. Penyimpanan Rekam Medis Aktif.

Berkas rekam medis yang masih aktif disimpan dibagian arsip pada rak-rak
penyimpanan berdasarkan nomor rekam medis dengan menggunakan Sistem Nomor
Langsung (Straight Numerical), baik untuk berkas rawat jalan, gawat darurat, dan
rawat inap. Di RSUD Leuwiliang selain berkas rekam medis, kedua berkas tersebut
dapat temukan dan disatukan.

No Nama SMF Aktif

RJ RI
1 Umum 5 5
2 Mata 5 10
3 Jiwa 10 5
4 Orthopedi 10 10
5 Kusta 15 15
6 Narkoba 15 15
7 Jantung 10 10
8 Paru 5 10
Berkas rekam medis yang sudah in aktif disimpan di gudang, hal ini dilakukan
untuk menyediakan tempat bagi berkas rekam medis yang masih aktif. Apabila
berkas tersebut sudah menjadi non aktif, maka berkas rekam medis siap di retensi
dan dimusnahkan.

4. Kode Warna dan Penomoran.

Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk
mencegah kekeliruan penyimpanan dan memudahkan mencari map yang salah
47
simpan garis warna dengan posisi yang berbeda-beda untuk tiga seksi penyimpanan
rekam medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan
menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Dibawah ini satndar kode warna di
RSUD Leuwiliang, yaitu :

a. Kode warna nomor rekam medis

Kode warna sangat efektif apabila dilaksanakan dengan sistem penyimpanan

terminal digit atau middle digit. Cara yang sering digunakan adalah menggunakan
10 macam warna untuk sepuluh angka pertama dari 0 sampai 9.

Standar Kode Pewarnaan Nomor Rekam Medis RSUD Leuwiliang

Angka Kode Warna Warna

0 Warna Biru tua
1 Coklat Tua
2 Hitam
3 Oranye
4 Kuning
5 Putih
6 Merah
7 Ungu
8 Hijau
9 Biru Muda

Dua garis warna dalam posisi yang sama dapat dipakai sebagai pengenal untuk
pasangan angka yang merupakan (primary digit). Dalam hal ini garis warna diatas
untuk angka sebelah kiri dan garis warna dibawahnya untuk angka sebelah kanan.

Sebagai contoh jika warna coklat diberikan untuk angka 8 dan warna hijau untuk
angka 4, maka map yang bernomor 16-94-84, dalam sistem terminal digit akan
diberi kode garis coklat diatas dan garis hijau dibawahnya. Garis-garis warna
tambahan untuk kode angka kedua ( secondary digit ) dapat ditambahkan,
sehingga berbagai kombinasi warna dapat dipraktekkan. Sampul-sampul yang
telah diberi kode warna dapat dipesat atau petugas rekam medis membuat sendiri
kode warna atau menempelkan pita warna pada map ( sampul rekam medis ).

48
 b. Kode warna tahun kunjungan terakhir pasien
Kode warna yang dibuat berdasarkan tahun kunjungan pasien terakhir. Kode
tersebut ditempelkan dibawah kode warna penomoran rekam medis. Kode ini
berguna dalam menentukan berkas rekam medis aktif dan in aktif. Kode warna
tahun kunjungan menggunakan :
Tahun Kode Warna Warna
2014 Merah
2015 Biru
2016 Ungu
2017 Hitam
2018 Coklat
2019 Merah Muda
2020 Kuning
2021 Hijau

c. Kode warna untuk penyakit tertentu

Kode yang dibuat brdasarkan penyakit yang diderita pasien apakah menular atau

tidak. Hal ini memudahkan dalam perawatan dan penempatan pasien pada saat

pasien tersebut dirawat inap. Petugas rekam medis akan menempelkan label

warna pada sampul berkas rekam medis pasien pada kotak yang sudah disediakan

sesuai dengan warna yang ditetapkan yaitu warna kuning untuk penyakit menular

d. Kode Warna Alergi

Untuk pasien alergi pada map sampul ditempelkan warna kode alergi yaitu warna
merah dan dituliskan nama obat dimana pasien tersebut alergi terhadap obat itu.
Pewarnaan ini berguna untuk PPA dalam memberikan asuhaan pelayanan kepada
pasien baik di rawat jalan, gawat darurat

4.15 Penyusutan / Retensi berkas rekam medis

Suatu proses pemilahan berkas rekam medis yang sudah tidak berobat lagi dari
rak penyimpanan. Menurut Permenkes 269 tahun 2008 bahwa ketentuan
penyimpanan rekam medis in aktif adalah 5 tahun kecuali kasus pembedahan dan
kasus khusus 10 tahun. Berkas rekam medis in aktif dipilah setelah 5 tahun tidak

49
berobat dan dilakukan pertelaan, setelah itu disimpan di gudang in aktif selama 3
tahun. Rekam medis in aktif ini bias dimusnahkan dengan cara dilebur dan dicacah
melalui berita acara pemusnahan dengan surat perintah dari direktur.
Adapun kriteria Lama penyimpanan berdasar Spesialisasi penyakit adalah :
No Nama SMF Aktif
Inaktif
RJ RI
1 Umum 5 5 5
2 Mata 5 10 2
3 Jiwa 10 5 2
4 Orthopedi 10 10 2
5 Kusta 15 15 2
6 Narkoba 15 15 2
7 Jantung 10 10 2
8 Paru 5 10 2

50