Belanja Makan Dan Minum1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pramuka No. Muara Bulian (36613)
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
Email:info@dinkesbatanghari.com
Muara Bulian, April 2019

Nomor : -DINKES / /PSM/ 2019 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Kabupaten Batang Hari
Pengadaan Belanja Makan dan Minum Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
di-
Muara Bulian
Sehubungan dengan tersedianya dana dalam Dokumen Pelaksanaan

Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang Hari Tahun Anggaran 2019, maka bersama ini kami
mohon Proses Pengadaan Langsung sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan : Penyusunan Capaian Kinerja dan Iktisar

Realisasi Kinerja OPD
2. Nama Pekerjaan : Belanja Makan dan Minum
3. Nomor dan Tgl. DPA : 1.01.02/1.01.02.01.16.19 tanggal 27
Desember 2018
4. Nomor Rekening : 5.2.2.11.04 Belanja Makan dan Minum
Paket Pekerjaan Rapat minilokakarya puskesmas
Dengan Calon Penyedia sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan/ Toko :
2. NPWP Perusahaan/ Toko :
3. Alamat Perusahaan/ Toko : No. Hp :
Adapun Spesifikasi, Jenis, Jumlah, Harga Perkiraan Sendiri (HPS) serta

Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk Paket Pengadaan tersebut seperti
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Sari Yuli Andarini,SKM,MPH

Nip. 197407141997032003
SPESIFIKASI BARANG
NO URAIAN SPESIFIKASI
1. Snack - Nasi
- Lauk
- Sayur
- Buah
- Air Minum
- Kerupuk
2. Nasi Kotak - Kue 3 (tiga) buah
- Air Minum
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
HARGA TOTAL
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME PERKIRAAN HARGA (Rp)
SENDIRI (HPS)
1. Nasi Kotak 60 Rp. 25.000,- Rp. 1.400.000,-
2. Snack 60 Rp. 15.000,- Rp. .900.000,-
JUMLAH Rp. 2 400.000,-
PP1 10 % -
TOTAL Rp. 2.400.000,-
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Sari Yuli Andarini,SKM,MPH

Nip. 197407141997032003
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
Muara Bulian, April2019

Nomor : ................................................. Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Barang/ Dinas Kesehatan Kabupaten Batang
Jasa Pekerjaan Pengadaan Belanja Hari
Makan dan Minum. di-
Muara Bulian
Diminta kepada Saudara untuk dapat kiranya melaksanakan Proses

Pengadaan Langsung sebagai berikut :
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makan dan Minum
3. Nomor dan tgl. DPA : 1.01.02/1.01.02.01.16.19 tanggal 27
Desember 2018
4. Nomor Rekening Paket Pekerjaan : 5.2.2.01.01 Belanja Makan dan Minum
Rapat minilokakarya puskesmas

1. Nama Perusahaan : RM .MINTUO
2. NPWP Perusahaan :
3. Alamat : No. Hp:
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari dengan Copy DPA Kegiatan, Copy
RUP Kegiatan, HPS, KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) dan SPESIFIKASI
TEKNIS PEKERJAAN, sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut, terima kasih
Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang Hari
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Asrofi, SKM
Nip. 197004211991031011
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067

Nomor : 050/......../ SP/Dinkes/2019 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Sdr. Pimpinan RM. MINTUO
Perihal : Pesanan Barang Pekerjaan Pengadaan di-
Belanja Makan dan Minum.
Jembatan Mas
Sehubungan dengan Pelaksaan Pekerjaan Pengadaan Makan dan

Minum Kegiatan Penyusunan Capaian Kinerja dan Iktisar Realisasi Kinerja
OPDdalam rangka Penyusunan Laporan Kinerja (LAKIP) Tahun Anggaran
2019.
Dengan ini diminta kepada saudara untuk dapat melaksanakan pekerjaan
Berupa Pengadaan Barang/ Pekerjaan Pengadaan Makan dan Minum dengan
rincian sebagai berikut :
NAMA
TOTAL
NO PEKERJAAN/ JUMLAH SPESIFIKASI HPS
HARGA
NAMA BARANG
1. Nasi Kotak 60 - Nasi Rp. 25.000,- Rp. 1.400.000,-
- Lauk
- Sayur
- Buah
- Air Minum
- Kerupuk
2. Snack 60 - Kue 3 (tiga) Rp. 15.000,- Rp. 900 000,-
buah
- Air Minum
TOTAL Rp. 2.400.000,-
Dengan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan selama 6 (Enam) Hari kalender,
dimulai tanggal 03 April 2019 sampai dengan 13 April 2019.
Diminta Kepada Suadara untuk melengkapai persyaratan sebagai berikut :
1. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku

2. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang masih berlaku
3. Copy NPWP Perusahaan
4. Copy Nomor Rekening Perusahaan
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
Yusnita, S.Farm
Nip. 197502101999032006
RM MINTUO
MENERIMA PESANAN PRASMANAN, NASI KOTAK DAN SNACK
Alamat : Kel Jembatan Mas kecamatan Pemayung, No. Hp :

Nomor : ………….. Kepada Yth,
Perihal : Balasan Pesanan Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa
Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
di-
Muara Bulian
Sehubungan dengan Surat Pesanan saudara nomor :050/ ........./SP/Dinkes/2019 tanggal

.....Aprilperihal Pesanan Pekerjaan Pengadaan Makan dan MinumDengan ini saya bersedia
melaksanakan pekerjaan tersebut sesuai dengan Harga, Volume, Spek Teknis dan Waktu
Pelaksanaan sesuai dengan yang ditetapkan, dengan rincian harga sebagai berikut :
NO NAMA PEKERJAAN/ VOLUME HARGA JUMLAH SPESIFIKASI

NAMA BARANG SATUAN TEKNIS
1. Nasi Kotak 30 Rp. 25.000,- Rp. 750.000,- - Nasi
- Lauk
- Sayur
- Buah
- Air Minum
- Kerupuk
2. Snack 30 Rp. 15.000,- Rp. .450.000,- - Kue 3 (tiga)
buah
- Air Minum
TOTAL Rp. 1.200.000,-
Pekerjaan akan dilaksanakan selama 13 (tiga belas) hari kalender
Berikut kami Lampirkan Dokumen Perusahaan Kami :

1. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku
2. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang masih berlaku
3. Copy NPWP Perusahaan
4. Copy Nomor Rekening Perusahaan
Demikian atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
CATERING ALUT
EKA
Pimpinan
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067

Nomor : 050/ …………/ SP/Dinkes/2019 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Penyampaian Hasil Pemilihan Penyedia Dinas Kesehatan Kabupaten Batang
Pekerjaan Pengadaan Makan dan Minum. Hari
di-
Muara Bulian
Berdasarkan Balasan Pesanan dari Penyedia Barang/ Jasa dan hasil penilaian
atas Kualifikasi Calon Penyedia menyanggupi untuk melaksanakan :
Nama Paket Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum.

Nama Penyedia : RM Mintuo
Nilai Pekerjaan : Rp. 2.400.000,-
Masa Pelaksaan Pekerjaan :6 (Enam) hari kalender
Dari tanggal 03April 2019 sampai 13 April 2019
Demikian kami sampaikan untuk di proses lebih lanjut, terima kasih.
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari
Yusnita, S.Farm
Nip. 197502101999032006
RM MINTUO
MENERIMA PESANAN PRASMANAN, NASI KOTAK DAN SNACK
Alamat : Kel Jembatan Mas kecamatan Pemayung, No. Hp :
Jembatan Mas , 03 April 2019

Nomor : ………… Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pejabat Pembuat Komitmen
Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
di-
Muara Bulian
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan yang kami laksanakan pada

Kegiatan Penyusunan Laporan Capaian Kinerja dan Iktisar Realisasi Kinerja OPD dalam
rangka Penyusunan Laporan (LAKIP)Tahun Anggaran 2019.
Nama Pekerjaan : Pengadaan Makan dan Minum

Surat Pesanan : 050/ ........./SP/Dinkes/2019
Tanggal : .....April 2019
Maka dimohon kepada Bapak untuk memeriksa Hasil Pekerjaan dimaksud
Demikian atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
RM MINTUO
EKA
Pimpinan
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : …………………………..
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari – Muara Bulian, berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari Nomor 01 Tahun 2019 Tanggal 2 Januari
2019 yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Asrofi, SKM

Nip : 197004211991031011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan : Pengadaan Makan dan Minumdilaksanakan
oleh :
Penyedia : RM. MINTUO

Nama Direktur : EKA
No Surat Pesanan : 050/ ........./SP/Dinkes/2019
Tanggal : 03 April 2019
Dengan rincian nama barang dan spesifikasi sebagai berikut :
HASIL
PEMERIKSAAN
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN SPEFISIKASI
Sesuai/ tidak
sesuai
1. Nasi Kotak 0 Ktk - Nasi Sesuai/Tidak Sesuai
- Lauk
- Sayur
- Buah
- Air Minum
- Kerupuk
2. Snack 0 Ktk - Kue 3 (tiga) buah Sesuai/Tidak Sesuai
- Air Minum
Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, dinyatakan bahwa seluruh pekerjaan

pengadaan tersebut di atas telah sesuai dengan ketentuan yang disepakati.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RM .MINTUO Pejabat Pembuat Komitmen
EKA Asrofi, SKM

Pimpinan Nip. 197004211991031011
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : …………………………..
Pada hari ini Jumat tanggal Lima bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari – Muara Bulian, berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari Nomor 01 Tahun 2019 Tanggal 2 Januari
2019 yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Asrofi, SKM

Nip : 197004211991031011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan : Pengadaan Makan dan Minum dilaksanakan
oleh :
Penyedia : CATERING ALUT

Nama Direktur : Jumilah
No Surat Pesanan : .....................................
Tanggal : 05 April 2019
Dengan rincian nama barang dan spesifikasi sebagai berikut :
HASIL
PEMERIKSAAN
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN SPEFISIKASI
Sesuai/ tidak
sesuai
1. Nasi Kotak 5 Ktk - Nasi Sesuai/Tidak Sesuai
- Lauk
- Sayur
- Buah
- Air Minum
- Kerupuk
2. Snack 5 Ktk - Kue 3 (tiga) buah Sesuai/Tidak Sesuai
- Air Minum
Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, dinyatakan bahwa seluruh pekerjaan

pengadaan tersebut di atas telah sesuai dengan ketentuan yang disepakati.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

RM.Mintuo Pejabat Pembuat Komitmen
Eka Asrofi, SKM

Pimpinan Nip. 197004211991031011
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
Pada hari iniRabu tanggal Tiga bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Eka
Jabatan : Pimpinan RM MINTUO
Alamat : No. Hp :
Nama : Asrofi, SKM

Nip : 197004211991031011
Jabatan : PPK Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Telah melakukan serah terima pekerjaan/ barang Makan dan Minum sesuai dengan :
Tanggal : …..April 2019
Dengan jumlah/ jenis barang sebagai berikut :
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN SPESIFIKASI

1. Nasi Kotak 7 Ktk - Nasi
- Lauk
- Sayur
- Buah
- Air Minum
- Kerupuk
2. Snack 7 Ktk - Kue 3 (tiga) buah
- Air Minum
Dalam keadaan baik, cukup dan sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : …………………….. Tanggal ……………………
Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan semestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen RM.MINTUO
Asrofi, SKM EKa

Nip. 197004211991031011 Pimpinan
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/ BARANG

NOMOR : …………………………………
Pada hari iniKamis tanggal Dua Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Asrofi, SKM

Jabatan : 197004211991031011
Alamat : PPK Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
Nama : dr. Hj. Elfi Yennie, MARS

Nip : 196801302000022001
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Masing-masing sesuai dengan jabatannya telah melakukan serah terima Pekerjaan/barang

seperti tercantum dalam :
Tanggal : …. Maret 2019
Dengan jumlah/ jenis barang sebagai berikut :
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN SPESIFIKASI

1. Nasi Kotak 7 Ktk - Nasi
- Lauk
- Sayur
- Buah
- Air Minum
- Kerupuk
2. Snack 7 Ktk - Kue 3 (tiga) buah
- Air Minum
Dalam keadaan baik, cukup dan sesuai dengan ketentuan.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan semestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Asrofi, SKM

Nip. 196801302000022001 Nip. 197004211991031011
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

Nomor : ……………./PJPHP/ ……………./ 2019
Pada hari ini …………… tanggal ……………………………. bulan ………………tahun

dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(PJPHK) berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor : ………… Tanggal
………………….. telah melakukan Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengadaan Makan
dan Minum yang dilaksanakan oleh RM.MINTUO
Nama Kegiatan : Meningkatkan Peran Serta Masyarakat dalam Pelayanan

Kesehatan di Posyandu
Paket Pekerjaan : Pengadaan Makan dan Minum
Nama PPTK : Sari Yuli Andarini,SKM,MPH
Pagu Anggaran : Rp.
HPS : Rp.
Nilai Kontrak : Rp.
CEKHLIST DOKUMENT
NO NAMA DOKUMEN Tidak Tidak
Ada Lengkap
Ada Lengkap
1 Copy DPA Kegiatan
2 PRINT OUT RUP
3 Copy Surat Keputusan tentang Penetapan Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK)
4 Kerangka Acuan Kerja (KAK)
5 HPS
6 Spefisikasi Teknis
7 Surat Pesanan/ SPK/ Surat Perjanjian
8 Berita Acara Pemeriksaan Baranga
9 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari
Penyedia ke PPK
10 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari PPK
ke PA/ KPA
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
PEJABAT PEMERIKSA HASIL

PEKERJAAN
Rahmad Isbandi
Nip. 197603132012121001
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
Jl. Pramuka No. Muara Bulian Kode Pos : 36613
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
Email : info@dinkesbatanghari.com
BERITA ACARA PEMERIKSA/ PENERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 028/ /BA-PPHK/Dinkes/2019
Pada hari ini Sabtu tanggal Enam bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Muara Bulian, Kami selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
Pengadaan Barang Unit Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari, yang ditunjuk berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari Selaku Pengguna
Anggaran Nomor : 12 Tahun 2019tanggal 21Februari 2019, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama : Yefrida, Am.Far Jabatan : Ketua

2. Nama : Marziawati Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Iwan Jabatan : Anggota
4. Nama : Harsilo Jabatan : Anggota
5. Nama : Geldik Setiono Jabatan : Anggota
Dst.
Masing-masing karena Jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa telah melaksanakan memeriksa/menerima hasil pekerjaanterhadap penyerahan
Barang berupa Belanja Makan dan Minumdalam rangka Lomba Posyandu Tingkat
Kecamatanyang dipesan dari:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Dengan jumlah dan spesifikasi Belanja Makan dan Minum Kegiatan Rapat
Miniliokakarya sebagai berikut :
NO URAIAN VOLUME
1. Snack 6 Kotak
2. Nasi Kotak 6 Kotak
Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Lengkap/Baik
b. Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya barang tersebut akan diserahkan oleh penyedia barang kepada
penyimpan barang/ bendaharawan barang dan/atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap3 (Tiga) untuk dipergunakan
PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Penyedia Barang
1. Yefrida, AM.Far 1 ...................
RM MINTUO
2. Marziawati 2 ...……….....
3. Iwan 3 ..................
4.Harsilo 4 ...................
JUMILAH
Pimpinan 5.Geldik Setiono 5 ...................
Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BATANG HARI
dr. Hj. ELFI YENNIE, MARS

NIP. 196801302000022001
DINAS KESEHATAN
Telepon (0743) 21064 Fax: (0743) 21067
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 028/ /BA-PB/Diskes/2019
Pada hari ini Tanggal Delapan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Hj. Elfi Yennie, MARS

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Muara Bulian
(DISEBUT PIHAK PERTAMA)
Nama : Syarifudin
Jabatan : Bendaharawan Barang
Alamat : Muara Bulian
(DISEBUT PIHAK KEDUA)
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah mengadakan serah terima barang
berupa Nasi Kotak dan SnackLomba Posyandu 8 (delapan) Kecamatan Kegiatan
Meningkatkan Peran Serta Masyarakat Dalam Pelayanan Kesehatan di Posyandu, dengan
rincian sebagai berikut:
- Nasi Kotak : 7 Kotak
- Snack : 7 Kotak
b. PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup/lengkap
dari PIHAK PERTAMA.
c. Terhitung sejak tanggal Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat dan ditanda tangani,
maka segala tanggung jawab mengenai penggunaan dan pemeliharaan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Syarifudin dr. Hj. Elfi Yennie, MARS

NIP.196305071986031015 NIP.196801302000022001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMBATAN MAS
Jl.Jambi- MUARA BULIAN km 36 kode pos 35657
Email:pkmjembatanmas01@gmail.com
Jembatan Mas, April 2019

Nomor : / PKM-JM / / 2019 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengadaan Belanja Makan Kabupaten Batang Hari
dan Minum Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
di-
Muara Bulian
Sehubungan dengan tersedianya dana dalam Dokumen Pelaksanaan

Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang Hari Tahun Anggaran 2019, maka bersama ini kami
mohon Proses Pengadaan Langsung sebagai berikut :

2. Nama Pekerjaan : Belanja Makan dan Minum
3. Nomor dan Tgl. DPA : 1.01.02/1.01.02.01.16.19 tanggal 27
Desember 2018
4. Nomor Rekening : 5.2.2.11.04 Belanja Makan dan Minum
Paket Pekerjaan Rapat minilokakarya puskesmas

1. Nama Perusahaan/ Toko :
2. NPWP Perusahaan/ Toko :
3. Alamat Perusahaan/ Toko : No. Hp :
Adapun Spesifikasi, Jenis, Jumlah, Harga Perkiraan Sendiri (HPS) serta

Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk Paket Pengadaan tersebut seperti
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
dr.Riana Agny betry

Nip.198208112010012008
SPESIFIKASI BARANG
NO URAIAN SPESIFIKASI
1. Snack - Nasi
- Lauk
- Sayur
- Buah
- Air Minum
- Kerupuk
2. Nasi Kotak - Kue 3 (tiga) buah
- Air Minum
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
HARGA TOTAL
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME PERKIRAAN HARGA (Rp)
SENDIRI (HPS)
1. Nasi Kotak 60 Rp. 25.000,- Rp. 1.400.000,-
2. Snack 60 Rp. 15.000,- Rp. .900.000,-
JUMLAH Rp. 2 400.000,-
PP1 10 % -
TOTAL Rp. 2.400.000,-
Kepala Puskesmas
dr.Riana Agny Betry

Nip. 198208112010012008
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMBATAN MAS
Jl.Jambi- MUARA BULIAN km 36 kode pos 35657
Email:pkmjembatanmas01@gmail.com
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /PKM-JM/ /2019
Pada hari ini Tanggal Delapan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Riana Agny Betry

Jabatan : Kepala Puskesmas Jembatan Mas
Alamat : Jembatan Mas
(DISEBUT PIHAK PERTAMA)
Nama : Ria Listika

Jabatan : Bendaharawan Barang
Alamat : Jembatan Mas
(DISEBUT PIHAK KEDUA)
Dengan ini menerangkan bahwa :

d. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah mengadakan serah terima barang
berupa Nasi Kotak dan Snack kotak kegiatan Rapat minilok puskesmas , dengan rincian
sebagai berikut:
- Nasi Kotak : 60 Kotak
- Snack : 60 Kotak
e. PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup/lengkap
dari PIHAK PERTAMA.
f. Terhitung sejak tanggal Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat dan ditanda tangani,
maka segala tanggung jawab mengenai penggunaan dan pemeliharaan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ria Listika.Am.Kep dr.Riana Agny Betry

NIP.198912122011012004 NIP.198208112010012008

Belanja Makan Dan Minum1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Belanja Makan Dan Minum1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAHAN KABUPATEN BATANG HARI

Muara Bulian, April 2019

Sehubungan dengan tersedianya dana dalam Dokumen Pelaksanaan

1. Nama Kegiatan : Penyusunan Capaian Kinerja dan Iktisar

Dengan Calon Penyedia sebagai berikut :

Adapun Spesifikasi, Jenis, Jumlah, Harga Perkiraan Sendiri (HPS) serta

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sari Yuli Andarini,SKM,MPH

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sari Yuli Andarini,SKM,MPH

Muara Bulian, April2019

Diminta kepada Saudara untuk dapat kiranya melaksanakan Proses

Dengan Calon Penyedia sebagai berikut :

Demikian disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut, terima kasih

Muara Bulian, April 2019

Sehubungan dengan Pelaksaan Pekerjaan Pengadaan Makan dan

Diminta Kepada Suadara untuk melengkapai persyaratan sebagai berikut :

1. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

Muara Bulian, April 2019

Sehubungan dengan Surat Pesanan saudara nomor :050/ ........./SP/Dinkes/2019 tanggal

NO NAMA PEKERJAAN/ VOLUME HARGA JUMLAH SPESIFIKASI

Pekerjaan akan dilaksanakan selama 13 (tiga belas) hari kalender

Berikut kami Lampirkan Dokumen Perusahaan Kami :

Demikian atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Muara Bulian, April 2019

Nama Paket Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum.

Demikian kami sampaikan untuk di proses lebih lanjut, terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

Jembatan Mas , 03 April 2019

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan yang kami laksanakan pada

Nama Pekerjaan : Pengadaan Makan dan Minum

Maka dimohon kepada Bapak untuk memeriksa Hasil Pekerjaan dimaksud

Demikian atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nama : Asrofi, SKM

Penyedia : RM. MINTUO

Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, dinyatakan bahwa seluruh pekerjaan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

EKA Asrofi, SKM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nama : Asrofi, SKM

Penyedia : CATERING ALUT

Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, dinyatakan bahwa seluruh pekerjaan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Eka Asrofi, SKM

Nama : Asrofi, SKM

Dengan jumlah/ jenis barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN SPESIFIKASI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Asrofi, SKM EKa

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/ BARANG

Nama : Asrofi, SKM

Nama : dr. Hj. Elfi Yennie, MARS

Masing-masing sesuai dengan jabatannya telah melakukan serah terima Pekerjaan/barang

Dengan jumlah/ jenis barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN SPESIFIKASI

Dalam keadaan baik, cukup dan sesuai dengan ketentuan.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

dr. Hj. Elfi Yennie, MARS Asrofi, SKM