Efikasi Analgesik Deksmedetomidin sebagai tambahan untuk Anestesi Lokal

pada Blok Pleksus Brakialis Supraklavikula: Sebuah Uji Coba Acak

Terkontrol.

Neerja Bharti, DNB, Dinesh K. Sardana, MD, Indu Bala, MD

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Penelitian ini dirancang untuk menilai efek deksmedetomidin pada onset

dan durasi blok dan analgesik postoperatif selama blok pleksus brakialis supraklavikula pada

pasien yang menjalani operasi ekstremitas atas.

METODE: Enam puluh pasien dewasa yang menjalani operasi tungkai atas dan tangan

dialokasikan secara acak ke dalam 2 kelompok.Kelompok kontrol menerima jumlah yang sama

yaitu 0,75% ropivakain dan 2% lidokain dengan adrenalin, sedangkan kelompok

deksmedetomidin (dexmed) menerima 1 μg / kg deksmedetomidin bersama dengan jumlah yang

sama yaitu 0,75% ropivakain dan 2% lidokain dengan adrenalin. Jumlah total 0,5 mL/kg

diberikan dalam blok plekus brakialis supraklavikular yang dipandu ultrasound pada kedua

kelompok. Pasien diamati stabilitas hemodinamiknya, onset dan durasi blokade sensorik dan

motorik, durasi analgesia, nyeri pasca operasi, dan efek samping.

HASIL: Waktu onset blokade motor diperpendek dan durasi sensorik, serta motorik, secara

signifikan blok memanjang pada kelompok dexmed (P <0,0001). Durasi analgesik paska operasi

juga lebih lama pada kelompok dexmed dibandingkan dengan kelompok kontrol (median

[rentang interkuartil], 12 [10,5-13,5] jam dan 17 [10,5-19,5] jam pada kelompok kontrol dan

dexmed, masing-masing [kepercayaan interval 95%, -5 {-5, -4}, P <0,0001]). Persyaratan untuk
membantu analgesik selama periode paska operasi 24 jam lebih kecil pada kelompok dexmed (P

<0,0001). Skor nyeri paska operasi sebanding di antara kelompok kecuali pada 8 dan 10 jam,

ketika skor nyeri lebih kecil pada kelompok dexmed. Pasien yang menerima suntikan

deksmedetomidin selama 2 jam lebih dibandingkan pasien kelompok kontrol (P <0,0001). Tidak

ada episode bradikardi, hipotensi, depresi pernapasan, atau pusing yang dilaporkan.

KESIMPULAN: Kami menyimpulkan bahwa penambahan deksmedetomidin ke ropivakain-

lidokain memperpanjang durasi blok pleksus brakialis supraklavikula dan meningkatkan

analgesik postoperasi tanpa efek samping yang signifikan pada pasien yang menjalani operasi

tungkai atas.

Blok pleksus brakialis supraklavikula dapat digunakan untuk anestesi bedah sendiri atau

bersama-sama dengan anestesi umum untuk mengobati nyeri perioperatif pada pasien yang
1,2 3
menjalani operasi ekstremitas atas. Berbagai penolong, termasuk opioid, midazolam,
4 5
magnesium sulfat, deksametason, dan neostigmin, telah ditambahkan untuk anestesi lokal

dalam upaya meningkatkan durasi blok analgesik dan paska operasi dengan risiko berbagai efek

samping. Kemanjuran agonis adrenoseptor-α2 telah didirikan dalam berbagai teknik anestesi

regional. Klonidin bila ditambahkan ke lidokain akan memperpanjang durasi anestesi dan

analgesik setelah blok pleksus brakialis7 meskipun hasil pada anestesi lokal jangka panjang agak

kurang memuaskan.8

Deksmedetomidin adalah agonis adrenoseptor α2 selektif dan kira-kira 8 kali lebih kuat daripada

klonidin.9 Dalam sebuah studi yang membandingkan efek deksmedetomidin, dengan klonidin

ditambahkan ke lidokain selama blok Bier, dilaporkan bahwa deksmedetomidin lebih unggul
daripada klonidin dalam kualitas anestesi, toleransi tourniquet, dan analgesia paska operasi.10

Deksmedetomidin juga dilaporkan aman dan efektif ketika diberikan dengan anestesi lokal kerja

jangka panjang pada blok saraf tepi.11,12 Tidak ada kelainan histopatologis yang signifikan

dilaporkan setelah pemberian deksmedetomidin intratekal atau perineural.12,13

Berbagai uji klinis telah menemukan bahwa pemberian deksmedetomidin dengan anestesi lokal

dalam neuroaksial dan blok saraf perifer memperpanjang durasi blockade sensorik dan motor. 13–18

Namun, ada data yang terbatas tersedia untuk penggunaan deksmedetomidin pada blok pleksus

brakialis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai efek pada waktu onset dan durasi blok

dan analgesi paska operasi deksmedetomidin ditambahkan ke campuran ropivakain-lidokain

untuk blok pleksus brakialis supraklavikula

METODE

Penelitian prospektif acak ini disetujui oleh Institusi Komite Etika Penelitian setelah meninjau

data toksisitas terkait keselamatan pasien dan penggunaan perineural dari pemberian

dexksmedetomidin oleh para ahli yang berkualifikasi. Penelitian telah terdaftar pada Pendaftaran

Uji Klinis di India (Pendaftaran no CTRI / 2013/12/004209)

Setelah menerima informed consent dari pasien, 60 orang dewasa (usia 20-60 tahun),

pemeriksaan fisik ASA I dan II, yang dijadwalkan untuk operasi ekstremitas atas dan tangan.

Pasien yang menerima agonis atau antagonis adrenoreseptor, memiliki defisit neurologis di

ekstremitas atas, riwayat penyakit jantung, gagal ginjal atau hati, alergi terhadap anestesi lokal,

dan wanita hamil dikeluarkan dari kriteria penelitian. Semua pasien menerima diazepam 5 mg

secara oral malam sebelum operasi dan diminta untuk tidak memakan makanan padat selama 8

jam dan cairan selama 2 jam sebelum operasi.

Pasien dikelompokkan secara acak ke 2 kelompok dengan menggunakan tabel secara acak yang

dihasilkan komputer. Pembagian grup dimasukkan dalam amplop buram tertutup yang akan

dibuka tepat sebelum pemberian blokade. Kelompok kontrol menerima jumlah yang sama

sebesar 0,75% ropivakain dan 2% lidokain dengan adrenalin (1: 2,00,000), sedangkan kelompok

dexmed menerima 1 μg / kg deksmedetomidin bersama dengan jumlah yang sama sebesar 0,75%

ropivakain dan 2% lidokain dengan adrenalin. Konsentrasu obat disiapkan oleh ahli anestesi

yang tidak ikut dalam pengumpulan data dan pemberian suntikan awal 0,5 mL / kg hingga

maksimum 40 mL.

Blok supraklavikula dilakukan sesuai dengan teknik yang dijelaskan sebelumnya. Pasien itu

ditempatkan pada posisi terlentang dengan kepala diputar 45 ° ke atas sisi kontralateral. Setelah

sterilisasi kulit, dilakukan USG Probe ditempatkan di bidang koronal di fossa supraklavikula

untuk memvisualisasikan pleksus brakialis. Setelah membius kulit dan jaringan subkutan dengan

2 hingga 4 mL Lidokain 2%, jarum blok terisolasi berukuran 50 mm berukuran 22 mm

(Stimuplex, B. Braun, Melsungen, Jerman) ditempatkan di ujung luar probe dan maju sepanjang

poros probe sampai ujung jarum terletak lateral ke putaran arteri subklavia berdenyut hipoekoik

di bagian atas tulang rusuk pertama hiperekoik. Posisi jarum dikonfirmasi oleh neurostimulation,

dan pemberian obat disuntikkan dipandu oleh USG. waktu kinerja blokade (waktu berlalu dari

posisi probe sampai akhir injeksi anestesi lokal) dan jumlah yang terekam. Komplikasi, termasuk

tusukan pembuluh darah, sindrom Horner, pneumotoraks, dan kelumpuhan saraf frenikus, telah

dicatat. Semua blok dilakukan oleh ahli anestesi berpengalaman yang telah melakukan

setidaknya 10 blok dengan teknik penelitian sebelum memulai penelitian. Pasien dan ahli

anestesi melakukan blok tidak menyadari tugas kelompok.

Detak jantung (HR) pasien, tekanan darah noninvasif, dan saturasi oksigen dicatat pada awal,

setelah pemberian blok, dan kemudian setiap 5 menit sampai akhir operasi. Setiap episode

hipotensi (20% penurunan tekanan arteri rata-rata dalam kaitannya dengan baseline nilai-nilai),

bradikardi (HR <50 denyut / mnt), atau hipoksemia (Spo2 <90%) dicatat. Blok sensorik dinilai

oleh sensasi tusukan menggunakan skala 3-titik (0–2 dimana 0 = sensasi normal, 1 = penurunan

sensasi nyeri saat tes tusuk, 2 = kehilangan sensasi rasa sakit saat tes tusuk) di median, ulnar,

radial, dan lokasi saraf muskulokutaneus setiap 5 menit selama 30 menit. Blok motorik dinilai

dengan abduksi jari (saraf radial), ibu jari dan cubitan jari kelima (saraf medianus), jempol dan

jepitan jari kedua (saraf ulnaris), dan fleksi siku (saraf muskulokutaneus) secara waktu

bersamaan. Waktu mulai blok sensorik (waktu sejak pemberian blok sampai kehilangan sensasi

nyeri di keempat wilayah saraf) dan blok motorik (waktu sejak pemberian blok sampai tidak ada

gerakan di tangan dan lengan bawah) dicatat. Blok yang berhasil telah ditentukan sebagai

blokade sensorik dan motorik lengkap di semua wilayah dinilai dalam 30 menit setelah injeksi

anestesi lokal.

Kegagalan anestesi di daerah bedah dikendalikan oleh infiltrasi anestesi lokal. Jika pasien

mengalami rasa sakit selama operasi, ini dikendalikan oleh anestesi lokal (2% infiltrasi lidokain

dengan adrenalin atau IV fentanil 1 hingga 2 μg / kg. Efektivitas bedah didefinisikan sebagai

operasi tanpa ketidaknyamanan pasien dan kebutuhan untuk suplementasi blok. Blok sensorik

dan motorik dinilai setiap 30 menit setelah operasi sampai blok tercapai. Lamanya blok sensorik

didefinisikan sebagai interval waktu antara pemberian blok dan hasil anestesi pada semua saraf

lengkap. Durasi blok motor itu didefinisikan sebagai interval waktu antara pemberian blok dan

pemulihan fungsi motor tangan dan lengan secara lengkap.

Setelah selesai operasi, pasien dipantau di unit perawatan post anestesi selama 24 jam oleh ahli

anestesi yang secara acak tidak tahu penempatan pasien dalam kelompok. Denyut nadi dan

tekanan darah dicatat setiap 30 menit selama 2 jam, setiap 1 jam selama 6 jam, setiap 2 jam

hingga 12 jam, dan kemudian pada 24 jam paska operasi. Nyeri paska operasi dinilai pada saat

yang sama menggunakan skala analog visual (VAS, 0–10, 0 = tanpa rasa sakit, 10 = sakit

maksimum yang bisa dibayangkan). Injeksi diklofenak 1 mg / kg IV diberikan jika VAS> 4. Jika

sakit bertahan setelah 30 menit pemberian diklofenak kemudian diberikan IV tramadol 1 mg / kg.

Durasi analgesia (waktu antara pemberian blok dan analgesik pembantu pertama) dan kebutuhan

analgesik total dalam 24 jam setelah operasi dicatat. Paska operasi sedasi dinilai dengan

menggunakan skala 4-point (1 = sadar penuh; 2 = sedasi ringan, merespons perintah verbal; 3 =

sedasi sedang, merespon dengan sentuhan glabela; 4 = dalam sedasi, merespons rangsangan

nyeri yang dalam). Insiden mual dan muntah paska operasi (PONV) dicatat menggunakan skor

objektif 4 poin (1 = tidak ada PONV; 2 = mual ringan, tidak muntah; 3 = mual atau muntah yang

berlebihan; 4 = muntah ≥2 kali). Setiap efek samping dari deksmedetomidin seperti mulut

kering, hipotensi, bradikardia, dan pusing dicatat. Follow up pasien selama 7 hari untuk menilai

apakah ada defisit neurologis.

ANALISIS STATISTIK

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak statistic SAS 9.4 (SAS

Institute Inc., Cary, NC). Data yang didistribusikan secara normal dibandingkan dengan uji t2

independen, sedangkan data kategori atau tidak sama dibandingkan dengan Tes Mann-Whitney

U. denyut nadi dan tekanan darah dibandingkan dengan analisis varians tindakan berulang yang

diikuti oleh analisis post hoc dengan koreksi Bonferroni. Onsetnya dan durasi blok, durasi

analgesia, skor nyeri, dan skor sedasi dibandingkan dengan uji Mann-Whitney U. Analisis
survival dilakukan untuk onset blok sensorik, onset blok motorik, durasi blok sensorik, durasi

blok motorik, dan durasi analgesia. Interval kepercayaan untuk perbedaan antara median

kelompok dihitung dengan estimasi Hodges-Lehmann untuk kategori peringkat menggunakan tes

Wilcoxon PROC NPAR1WAY dari SAS 9.4. Ukuran sampel dihitung berdasarkan studi yang

mengambil nilai rata-rata 800 menit dan SD 240 menit selama durasi analgesia postoperatif

menggunakan kelompok uji t2 dengan 0,05 tingkat signifikansi 2 sisi. Perbedaan 25% dalam

durasi analgesia paska operasi dianggap sebagai perbedaan yang relevan secara klinis. Untuk

kekuatan 0,9, kami membutuhkan 27 pasien di masing-masing kelompok. Sebanyak 60 pasien

diambil dalam penelitian untuk mengkompensasi kemungkinan yang berhenti di tengah jalan.

HASIL

Lima puluh empat pasien menyelesaikan penelitian. Tiga pasien menolak anestesi regional,

sedangkan 2 pasien dalam kelompok kontrol dan 1 pasien dalam kelompok dexmed dikeluarkan

dari analisis karena mereka pulang di hari yang sama setelah operasi. Karena itu, masing-masing

27 pasien kelompok dianalisis.

Kelompok-kelompok itu sebanding sehubungan dengan data demografis dan durasi operasi

(Tabel 1). Prosedur pembedahan sebagian besar adalah operasi rekonstruksi lengan dan tangan di

kedua kelompok. Kinerja waktu dan jumlah blok upaya yang diperlukan untuk melakukan blok

juga sebanding antar kelompok. Dua pasien dalam kelompok dexmed memiliki blok yang tidak

memadai pada 30 menit dan diperlukan pemberian blok dengan anestesi lokal. Dua pasien dalam

kelompok kontrol sangat cemas dan diperlukan pemberian midazolam selama periode

intraoperatif. Tidak ada pasien yang membutuhkan fentanil atau pemberian blok selama operasi

di salah satu dari 2 kelompok.

 Penambahan campuran deksmedetomidine ke ropivakain-lidokain menurunkan waktu

onset blok motorik (tabel 2). Durasi blok sensorik dan blok motorik secara signifikan

diperpanjang pada kelompok dexmed dibandingkan dengan kelompok kontrol (P <0,0001).

Durasi analgesia pasla operasi juga berkepanjangan di kelompok dexmed daripada kelompok

kontrol (median [rentang interkuartil], 12 [10,5–13,5] jam dan 17 [10,5–19,5] jam masing-

masing di kontrol dan kelompok dexmed, [kepercayaan interval 95% −5 {−5, −4}, P <0,0001])

Total kebutuhan diklofenak selama periode 24 jam paska operasi secara signifikan lebih sedikit

pada kelompok dexmed dibandingkan dengan kelompok kontrol (median [rentang interkuartil], 2

[1-3] dosis dan 2 [1-3] dosis dalam control dan kelompok dexmed, masing-masing, P <0,0001).

Tak satupun dari pasien membutuhkan tramadol. Skor nyeri pasca operasi adalah sebanding pada

kedua kelompok kecuali pada 8 dan 10 jam paska operasi, ketika skor VAS lebih rendah pada

kelompok dexmed dibandingkan dengan kelompok kontrol (Gambar. 1).

Denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata lebih rendah di kelompok dexmed dibandingkan

dengan kelompok kontrol di masing-masing titik waktu, kecuali pada garis dasar (Gambar 2 dan

3). Namun, tidak ada episode hipotensi atau bradikardia yang dilaporkan. Meskipun pasien

dalam kelompok dexmed dibius 30, 60, dan 90 menit dan 2 jam (Gambar. 4), mereka mudah

terangsang. Tidak ada pasien yang mengalami depresi pernapasan atau hipoksia. Setelah 2 jam,

tidak ada sedasi yang diamati salah satu grup. Tidak ada pasien yang pusing atau PONV.

DISKUSI

Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa penambahan deksmedetomidine ke dalam

campuran ropivakain-lidokain dalam blok pleksus brakialis supraklavikula secara signifikan

memperpanjang durasi blok, serta analgesia paska operasi, dan berkurangnya kebutuhan
analgesik penolong pada pasien yang menjalani operasi tungkai atas. Selanjutnya, waktu onset

motor blok lebih pendek pada pasien yang menerima deksmedetomidin. Dalam meta-analisis
14-17
baru-baru ini (total 4 percobaan, 1 pada blok supraklavikula), Abdallah dan Brull20

melaporkan bahwa pemberian deksmedetomidin sebagai bagian dari blok pleksus brakialis

menghasilkan perpanjangan durasi blok motorik yang signifikan dan peningkatan waktu untuk

permintaan analgesik pertama dibandingkan dengan anestesi lokal saja. Onset blok sensorik

Deksmedetomidin cepat bila digunakan secara intratekal tetapi tidak perineural. Sebuah studi

terbaru menggunakan deksmedetomidin dan ropivakain untuk blok interskalen juga

menunjukkan peningkatan dalam durasi blok dan skor nyeri yang lebih rendah pada pasien yang

menerima deksmedetomidin dibandingkan dengan mereka yang berada dalam kelompok kontrol.

Mekanisme dimana agonis reseptor α2-adrenergik menghasilkan analgesia cenderung multifaktorial.

Secara perifer, α2-agonis menghasilkan analgesia dengan mengurangi pelepasan norepinefrin dan

menyebabkan efek penghambatan α2-reseptor-independen pada potensi aksi serat saraf. Secara terpusat,

mereka menghasilkan analgesia dengan menghambat pelepasan zat P di jalur nosicsptif pada tingkat

neuron akar dorsal dan dengan aktivasi α2-adrenoceptors di lokus koeruleus. 6,22 Brummett et al.11

menunjukkan bahwa efek analgesic deksmedetomidin perineural disebabkan oleh peningkatan saluran

kation teraktivasi hiperpolarisasi, yang mencegah kembalinya saraf dari keadaan hiperpolarisasi ke

keadaan potensial membran istirahat untuk penembakan berikutnya.

Hipotensi dan bradikardia dianggap sebagai efek samping paling menonjol dari agonis α2. Esmaoglu et

al.14 melaporkan bahwa penambahan 100 μg deksmedetomidin menjadi 0,5% levobupivakain

menyebabkan bradikardia (HR <50 denyut / menit) pada 7 dari 30 pasien. Dalam penelitian ini, meskipun

kami melihat HR yang lebih rendah (50-60 denyut / mnt) dalam kelompok dexmed, tidak ada pasien kami

yang mengalami bradikardia atau hipotensi. Ini mungkin karena kami menggunakan dosis

deksmedetomidin yang lebih kecil. Demikian pula penelitian lain yang menggunakan dosis serupa
Deksmedetomidin tidak menemukan episode hipotensi atau bradikardia pada pasien yang menerima

dexmedetomidine.16-18 Tidak ada efek samping lainnya, termasuk pusing, pruritus, depresi pernapasan,

atau hipoksemia yang dilaporkan.

Keamanan administrasi perineural dari dexmedetomidine telah ditetapkan dalam percobaan penelitian.

Sebuah penelitian pada hewan menunjukkan bahwa pemberian deksmedetomidine perineural hingga 40

μg / kg tidak memiliki efek baik pada akson saraf atau selubung mielin dan bahkan mungkin menipiskan

peradangan perineural akut yang disebabkan oleh bupivakain tanpa menyebabkan kerusakan saraf. 12 Pada

manusia, deksmedetomidin telah digunakan dengan aman hingga 2 μg / kg blok neuraxial. Kami dengan

hati-hati menggunakan dosis deksmedetomidin yang lebih rendah dalam penelitian ini. Tidak ada defisit

neurologis diamati pada setiap pasien yang menerima deksmedetomidin.

Blok yang tidak adekuat diamati pada 2 pasien dalam kelompok dexmed. Satu pasien mengalami obesitas

dan yang lainnya memiliki kelainan saraf karena kusta. Namun, komplikasi lain, seperti pungsi vaskular,

sindrom Horner, dan pneumotoraks, tidak dilaporkan pada kedua kelompok.

Salah satu keterbatasan penelitian kami adalah kami menggunakan kombinasi ropivakaine dan lidolaine.

Dasar teori dari menggunakan campuran anestesi lokal adalah untuk mengimbangi durasi kerja lidokain

yang pendek dan latensi yang panjang dari ropivakaine. Keterbatasan tambahan dari penelitian kami

adalah itu kami tidak mengukur kadar plasma deksmedetomidin. Namun, kami menggunakan 1 μg / kg

deksmedetomidin untuk pemberian perineural; dosis ini telah digunakan secara aman untuk inejksi

analgesia paska operasi. Selain itu, kami tidak mengambil kontrol sistemik, karena telah terbukti secara

eksperimental mempelajari bahwa efek analgesik deksmedetomidin perineural adalah perifer, bukan

sentral. Penelitian baru-baru ini pada sukarelawan manusia juga menunjukkan hasil yang serupa. 26

Kami menyimpulkan bahwa penambahan deksmedetomidin (1 μg / kg) untuk anestesi lokal dalam blok

supraklavikula memperpanjang durasi blok dan analgesia paska operasi. Meskipun denyut nadi dan

tekanan darah menurun, demikian juga peningkatan sedasi, tercatat pada kelompok dexmed, di sana tidak
ada efek samping yang signifikan. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk menentukan kemanjuran dan

keamanan deksmedetomidin di blok saraf perifer lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Basin JE, Masson C, Bruelle P, Fenies V, Groslier D, Schoeffler P. The addition of opioids to local

anesthetics in brachial plexus block: the comparative effects of morphine, buprenorphine and sufentanil.

Anesthesia 1997;52:858–62

2. Kesimci E, Izdes S, Gozdemir M, Kanbak O. Tramadol does not prolong the effect of ropivacaine 7.5

mg/ml for axillary brachial plexus block. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:736–41

3. Laiq N, Khan MN, Arif M, Khan S. Midazolam with bupivacaine for improving analgesia quality in

brachial plexus block for upper limb surgeries. J Coll Physicians Surg Pak 2008;18:674–8

4. Gunduz A, Bilir A, Gulec S. Magnesium added to prilocaine prolongs the duration of axillary plexus

block. Reg Anesth Pain Med 2006;31:233–6

5. Yadav RK, Sah BP, Kumar P, Singh SN. Effectiveness of addition of neostigmine or dexamethasone to

local anaesthetic in providing perioperative analgesia for brachial plexus block: a prospective,

randomized, double blinded, controlled study. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2008;6:302–9

6. Gabriel JS, Gordin V. Alpha 2 agonists in regional anesthesia and analgesia. Curr Opin Anaesthesiol

2001;14:751–3

7. Bernard JM, Macaire P. Dose-range effects of clonidine added to lidocaine for brachial plexus block.

Anesthesiology 1997;87:277–84

8. McCartney CJ, Duggan E, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve

blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anesth Pain Med 2007;32:330–8

9. Coursin DR, Maccioli GA. Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care 2001;7:221–6
10. Abosedira MA. Adding clonidine or dexmedetomidine to lignocaine during Biers block: a

comparative study. J Med Sci 2008;8:660–4

11. Brummett CM, Padda AK, Amodeo FS, Welch KB, Lydic R. Perineural dexmedetomidine added to

ropivacaine causes a dose-dependent increase in the duration of thermal antinociception in sciatic nerve

block in rat. Anesthesiology 2009;111:1111–9

12. Brummett CM, Norat MA, Palmisano JM, Lydic R. Perineural administration of dexmedetomidine in

combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without

inducing neurotoxicity in rat. Anesthesiology 2008;109:502–11

13. Eid HEA, Shafie MA, Youssef H. Dose-related prolongation of hyperbaric bupivacaine spinal

anesthesia by dexmedetomidine. Ain Sham J Anesthesiol 2011;4:83–95

14. Esmaoglu A, Yegenoglu F, Akin A, Turk CY. Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs

axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2010;111:1548–51

15. Gandhi R, Shah A, Patel I. Use of dexmedetomidine along with bupivacaine for brachial plexus block.

National J Med Res 2012;2:67–9

16. Kaygusuz K, Kol IO, Duger C, Gursoy S, Ozturk H, Kayacan U, Aydin R, Mimaroglu C. Effects of

adding dexmedetomidine to levobupivacaine in axillary brachial plexus block. Curr Ther Res Clin Exp

2012;73:103–11

17. Ammar AS, Mahmoud KM. Ultrasound-guided single injection infraclavicular brachial plexus block

using bupivacaine alone or combined with dexmedetomidine for pain control in upper limb surgery: a

prospective randomized controlled trial. Saudi J Anaesth 2012;6:109–14

18. Swami SS, Keniya VM, Ladi SD, Rao R. Comparison of dexmedetomidine and clonidine (α2 agonist

drugs) as an adjuvant to local anaesthesia in supraclavicular brachial plexus block: a randomised double-

blind prospective study. Indian J Anaesth 2012;56:243–9

19. Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O. Ultrasoundguided supraclavicular brachial plexus block.

Anesth Analg 2003;97:1514–7

20. Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral

nerve block: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;110:915–25

21. Fritsch G, Danninger T, Allerberger K, Tsodikov A, Felder TK, Kapeller M, Gerner P, Brummett CM.

Dexmedetomidine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial plexus blocks for

elective shoulder surgery when compared with ropivacaine alone: a single-center, prospective, triple-

blind, randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med 2014;39:37–47

22. Guo TZ, Jiang JY, Buttermann AE, Maze M. Dexmedetomidine injection into the locus ceruleus

produces antinociception. Anesthesiology 1996;84:873–81

23. El-Hennawy AM, Abd-Elwahab AM, Abd-Elmaksoud AM, El-Ozairy HS, Boulis SR. Addition of

clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children. Br J Anaesth

2009;103:268–74

24. Brummett CM, Amodeo FS, Janda AM, Padda AK, Lydic R. Perineural dexmedetomidine provides an

increased duration of analgesia to a thermal stimulus when compared with a systemic control in a rat

sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:427–31

25. Kosugi T, Mizuta K, Fujita T, Nakashima M, Kumamoto E. High concentrations of dexmedetomidine

inhibit compound action potentials in frog sciatic nerves without alpha(2) adrenoceptor activation. Br J

Pharmacol 2010;160:1662–76
26. Marhofer D, Kettner SC, Marhofer P, Pils S, Weber M, Zeitlinger M. Dexmedetomidine as an

adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block: a volunteer study. Br J Anaesth 2013;110:438–

42