Nama : ……………………………………. NPM : ……………………………. Fakultas/Jurusan : …………………./………………… Jenjang : ……………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari instansi manapun pada periode Agustus 2017 – Juli 2018. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.