JUDUL ASUHAN KEPERAWATAN:

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Jenis : ________________________________
Suku Bangsa : ________________________________
Agama : ________________________________
Status perkawinan : ________________________________
Pendidikan : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : ________________________________
Tanggal Masuk : ________________________________
No. Register : ________________________________
Diagnosa medis : ________________________________
2. Penanggung jawab
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________
Pendidikan : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Hubungan dengan pasien : ________________________________
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Alasan dirawat dirumah sakit / perjalanan penyakit
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
b. Faktor pencetus
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
c. Lamanya keluhan
_______________________________________________________
_______________________________________________________
d. Timbulnya keluhan (bertahap/mendadak)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
4. Riwayat kesehatan keluarga
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)

 TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan
& bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (
gizi/makanan yang adekuat, pemeriksaan kesehatan berkala,
perawatan kebersihan diri, imunisasi, dll)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang
dilakukan pasien bila sakit, kemana pasien biasa berobat bila
sakit)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
 e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan / jamu, konsumsi
alkohol, konsumsi rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
(penghasilan, asuransi/jaminan kesehatan, keadaan lingkungan
tempat tinggal)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________

2. Pola nutrisi dan metabolik

a. Pola makan (frekwensi , porsi makan, jenis makanan yang biasa
dimakan)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola
makan/minum
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan /
makanan tertentu yang menyebabkan alergi, adakah makanan
yang dibatasi
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang
mempengaruhi diit
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan
(jumlah yang dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
2) Adakah keluhan mual / muntah (jika muntah berapa
jumlahnya)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
 3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

g. Adakah penurunan Berat badan dalam 6 bulan terakhir

(Bagaimana BB dan TB pasien sebelum dan selama dirawat)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis
minuman yang biasa diminum)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

i. Bila pasien terpasang infus berapa cairan yang masuk dalam

sehari
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

j. Adanya keluhan demam

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare / obstipasi)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat
tertentu misal: terpasang kolostomy/ileostomy)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warnanya, jumlah)

1) Penggunaan alat-alat misalnya pemasangan kateter
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2) Adakah keluhan (Inkontinensia, anuria, hematuria, disuria,
retensio urine, nokturia, dll)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

c. Keluhan berhubungan dengan kulit (kulit terasa panas/dingin,

kulit terasa kering, kulit gatal-gatal)
____________________________________________________
____________________________________________________
 ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_____________________________________________________
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensinya)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_____________________________________________________

c. Kesulitan / keluhan dalam aktifitas

1) pergerakan tubuh
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
2) perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek,
makan dll)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
 3) berhajat (BAB/BAK)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

4) keluhan sesak napas setelah melakukan aktifitas

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

5) mudah merasa kelelahan

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

5. Pola istirahat dan tidur

a. Kebiasaan tidur (waktu tidur, lama tidur dalam sehari, kebiasaan
pengantar tidur)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________

b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, merasa

tidak puas setelah bangun tidur, dll)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
 _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (seperti
penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi
perabaan)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
b. Alat bantu yang digunakan (kaca mata, alat bantu dengar)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
c. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat/memory, bicara
dan memahami pesan yang diterima, pengambilan keputusan
yang bersifat sederhana)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________

d. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas

terhadap nyeri, menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
 _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________

e. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan

P,Q,R,S,T
P = paliatif/profokatif  meningkatkan atau mengurangi nyeri
_____________________________________________________
___________________________________________________
Q= Qualitas/Quantitas  frekwensi dan lamanya keluhan
dirasakan, deskripsi sifat nyeri
_____________________________________________________
____________________________________________________
R = Regio/tempat  lokasi sumber dan penyebarannya
_____________________________________________________
_____________________________________________________
S = Skala  derajat nyeri dengan menggunakan rentang nilai
_____________________________________________________
_____________________________________________________
T = Time  kapan keluhan dirasakan dan lamanya keluhan
_____________________________________________________
_____________________________________________________

7. Pola hubungan dengan orang lain

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga,
tenaga kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya
mempengaruhi hubungan tersebut
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
 _____________________________________________________
_____________________________________________________
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
hubungan dengan saudara, hubungan perkawinan)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

8. Pola reproduksi dan seksual

a. Bagaimana pemahaman pasien terhadap fungsi seksual
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai
kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan,
pemakaian alat kontrasepsi)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual
(ejakulasi dini, impoten, nyeri selama berhubungan, perdarahan,
dll) terutama terkait dengan penyakit yang di derita
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
d. Bagaimana tingkat kepuasan klien selama berhubungan
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
e. Pengkajian pada perempuan  terutama pada klien dengan
masalah tumor atau keganasan sistem reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran,
jumlah anak)
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
 3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

9. Persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah
menjalani perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
b. Status emosi :
1) Bagaimana perasaan klien saat ini (sedih, marah, gembira, dll)
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
2) Apakah perilaku nonverbal klien sesuai dengan perilaku
verbalnya
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
c. Konsep diri :
1) Citra diri / body image (bagaimana persepsi klien terhadap
tubuhnya, adakah pengaruh penyakit yang dialami terhadap
persepsi klien tersebut)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
2) Identitas ( bagaimana status dan posisi klien sebelum dirawat,
bagaimana kepuasan klien terhadap status dan posisinya,
bagaimana kepuasan klien sebagai laki-laki dan perempuan)
 __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
3) Peran (tugas/peran apa yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat, bagaimana kemampuan
klien dalam melaksanakan peran tersebut, apakah selama
dirawat pasien mengalami perubahan dalam peran)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
4) Ideal diri (bagaiman harapan pasien terhadap
tubuh/posisi/perannya, bagaimana harapan klien terhadap
lingkungan, bagaimana harapan klien terhadap dirinya)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
5) Harga diri (bagaimana penilaian / penghargaan orang lain
terhadap dirinya, apakah klien merasa rendah diri dengan
keadaanya)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

10. Pola Mekanisme koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan
support system
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan ( sendiri atau
dibantu)
 _____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
b. Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya :
memecahkan masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan
orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien
nyaman
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

a. Menurut pasien siapa atau apa sumber kekuatan baginya
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
b. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan
(macam, frekwensi), apakah pasien mengalami permasalahan
berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
c. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan
 _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
d. Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan yang dijalani
(adakah pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak lemah/ tampak kesakitan, tampak sesak
2. Tingkat kesadaran: _______________________________________
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh :
b. Tekanan darah :
c. Respirasi(jumlah, irama, kekuatan) :
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) :
e. Pengkajian nyeri : Nyeri Ada/ tidak),
skala:.......
4. Pengukuran antropometri : TB, BB, Lingkar lengan atas
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. Kepala : bentuk, adakah luka
_________________________________________________________
_________________________________________________________
a. Rambut : warna, jenis, ketebalan, kebersihan
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
b. Mata : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi
terhadap cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera
ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret
 _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
c. Hidung : bagaimana kebersihannya, adakah septum deviasi,
adakah sekret, adakah epistaksis, adakah polip, adakah napas
cuping hidung, pemakaian oksigen
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
d. Telinga : kemampuan pendengaran, adakah nyeri, adakah
sekret telinga adakah pembengkakan, penggunaan alat bantu
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
e. Mulut : keadaan selaput mukosa (kelembaban, warna),
kebersihan keadaan gigi dan gusi, bau mulut, keadaan bibir
(warna, kelembaban)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
5. Leher dan tenggorok : posisi trakea, benjolan pada leher,
pemasangan alat (trakeostomy) adakah nyeri waktu menelan,
pembesaran tonsil, bagaimana keadaan vena jugularis, kemampuan
batuk efektif (mengeluarkan sputum), obstruksi jalan napas
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
6. Dada dan thorak
Bentuk dada, pergerakan, kelainan yang ada (adanya luka,
penggunaan otot bantu pernapasan)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
7. Paru-paru : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
8. Jantung : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
9. Abdomen : Inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

10. Genital : Kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda

infeksi, bila terpasang kateter kaji kebersihan kateter dan adanya
tanda infeksi pada area pemasangan kateter, adanya hemoroid
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
11. Ekstremitas
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema,
keutuhan dll)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
b. Capillary refill
___________________________________________________
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua
ekstrimitas  kekuatan otot, koordinasi gerak dan
keseimbangan, penggunaan alat bantu
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
d. Bila terpasang infus  kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-
tanda infeksi pada daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan
yang berlebihan pada daerah tusukan infus
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
12. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
b. Bila terdapat luka  kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya
jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan
balutan luka)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada:
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan Radiologi
c. dll
2. Diit yang diperoleh
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Therapy
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
B. PENGELOMPOKAN DATA
NO TGL DATA (DS DAN DO) TTD & NAMA
C. ANALISA DATA
 Tulis semua masalah yang muncul
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tulis sesuai prioritas
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
E. PERENCANAAN
 Minimal 3 diagnosa keperawatan
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
1.
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
2.
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
3.
F. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
G. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
_____________________________
_____________________________
P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
2 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
_____________________________
_____________________________
P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
3 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
_____________________________
_____________________________
P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________