Hal : Gugatan Perdata

Balikpapan, 27 Pebruari 2004

Yang terhormat,
Ketua Pengadilan Negeri Balikpapan
Jalan Jenderal Sudirman
Di Balikpapan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Andi , S.H., dan Meiliana, S.H., Pengacara pada Kantor Pengacara-Konsultan Hukum Andi,
S.H. & Rekan, berdasarkan Surat Kuasa Khusus bertanggal 16 Agustus 2003, bertindak untuk
dan atas nama:

1. Ny. IMELDA, pekerjaan Dagang;

2. CIKO, pekerjaan Swasta;
selaku ahli waris dari almarhum BERNARD, keduanya beralamat di Jalan Letjen Sutoyo No.3
RT.3 RW. 5 Balikpapan, untuk selanjutnya memilih domisili hukum di kantor kuasanya tersebut
di atas disebut PARA PENGGUGAT.

Dengan ini Para Penggugat bermaksud mengajukan gugatan perdata terhadap :

PT. Asuransi Jaya, Kantor Pusat Jakarta di Wisma Asuransi Jalan Jenderal Sudirman Kav.5
Jakarta Cq. PT. Asuransi Jaya Kantor Cabang Balikpapan, alamat di Jalan Jenderal
Sudirman Nomor 2 Balikpapan, selanjutnya disebut TERGUGAT.

Adapun alasan-alasan yang menjadi dasar gugatan Para Penggugat adalah terdiri dari
dalil-dalil sebagai berikut di bawah ini :

1. Bahwa semasa hidupnya almarhum BERNARD suami dari Penggugat No.1 sekaligus ayah
dari Penggugat No.2, pada tanggal 01 April 2002 oleh Penggugat No.1 telah diikutkan
asuransi jiwa sebagai Tertanggung pada Tergugat selaku Penanggung dengan jenis
asuransi : ANEKA GUNA PRIMA DENGAN PEMERIKSAAN DOKTER KELAS 2
DENGAN HAK PEMBAGIAN LABA, masa asuransi : 01 APRIL 2002 s/d USIA 99
TAHUN, besarnya uang pertanggungan Rp 100.000.000,- dan pihak yang ditunjuk untuk
menerima santunan adalah Penggugat No.2, sebagaimana tercantum dalam Polis Asuransi
No. 2002305186 tanggal 01 April 2002.

2. Bahwa perjanjian asuransi pertanggungan jiwa dalam Polis Asuransi No. 2002305186
tanggal 01 April 2002 yang dibuat antara Penggugat No.1 selaku Pemegang Polis dengan
Tergugat selaku perusahaan asuransi (Penanggung) untuk kepentingan BERNARD selaku
Tertanggung tersebut, memuat klausula yang berbunyi :

- Uang Pertanggungan (UP) dibayar jika Tertanggung hidup pada 01 April 2017 dan
meninggal dunia setelah 01 April 2017, atau Uang Pertanggungan dapat diminta oleh
Pemegang Polis jika Tertanggung hidup pada usia 99 tahun;
- jika Tertanggung meninggal sebelum 01 April 2017 dibayar 2 (dua) kali Uang
Pertanggungan;
- akumulasi bonus dibayar pada saat tertanggung meninggal atau pada usia 99 tahun;

1
 - jumlah premi yang harus dibayar sebesar Rp 9.082.000,- setiap tanggal 01 April selama
15 tahun atau sampai akhir tahun Polis jika tertanggung meninggal dunia, sedangkan
premi tahun ke-16 dan seterusnya diperhitungkan dengan akumulasi bonus.

3. Bahwa ketika Polis baru berjalan 2 bulan 6 hari, pada tanggal 06 Juni 2002 Tertanggung
BERNARD meninggal dunia di Rumah Sakit Umum Dr. R. Hardjanto akibat sakit Ca. Paru
dan komplikasi gangguan pernapasan, sehingga sesuai dengan ketentuan yang telah
diperjanjikan dalam Polis No. 2002305186 tanggal 01 April 2002 Penggugat No.2 baik
selaku ahli waris dari almarhum BERNARD maupun pihak yang ditunjuk untuk menerima
santunan akan mendapatkan pembayaran santunan dua kali Uang Pertanggungan yaitu
sebesar Rp 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) karena Tertanggung meninggal sebelum 01
April 2017.

4. Bahwa namun ketika Para Penggugat mengajukan claim pembayaran santunan pada bulan
April 2003 dengan melengkapi semua persyaratannya, ternyata Tergugat dengan berbagai
dalih dan alasan telah menolak untuk membayarnya, sehingga sampai dengan saat ini Para
Penggugat terutama Penggugat No.2 belum dapat menikmati uang santunan yang menjadi
haknya tersebut.

5. Bahwa tindakan Tergugat yang telah menolak untuk membayar santunan yang diajukan
oleh Para Penggugat padahal terhitung sejak diterbitkannya Surat Polis berarti telah sah
terjadi perjanjian asuransi pertanggungan jiwa, maka Tergugat dapat digolongkan telah
ingkar janji (wanprestasi).

6. Bahwa oleh karena itu, beralasan terhadap Tergugat dihukum untuk membayar santunan
kepada Penggugat No.2 sebesar 2 (dua) kali Uang Pertanggungan yaitu Rp 200.000.000,-
(dua ratus juta rupiah) dengan dibebani membayar denda keterlambatan sebesar 5% (lima
per seratus) per bulan dari jumlah terutang sejak putusan berkekuatan hukum tetap sampai
Tergugat melunasi seluruh kewajibannya kepada Penggugat No.2, yang harus dibayar
secara tunai dan sekaligus.

7. Bahwa apabila Tergugat telah memenuhi pembayaran santunan yang diajukan oleh Para
Penggugat di bulan April 2003 maka paling sedikit dari uang santunan sebesar Rp
200.000.000,- jika didepositokan di bank Penggugat No.2 akan memperoleh keuntungan
berupa bunga sebesar 2% per bulan atau 2% x Rp 200.000.000,- = Rp 4.000.000,- (empat
juta rupiah), diperhitungkan sejak bulan April 2003 sampai dengan Tergugat memenuhi isi
putusan dalam perkara ini;

8. Bahwa atas permasalahan ini sebelumnya oleh Para Penggugat telah diusahakan menempuh
penyelesaian secara damai, namun tidak pernah mendapat tanggapan yang positif. Oleh
karenanya, dengan sangat terpaksa permasalahan ini Para Penggugat limpahkan ke
Pengadilan untuk diselesaikan menurut hukum.

9. Bahwa untuk menjamin terlaksananya tuntutan Para Penggugat sehingga gugatan Para
Penggugat tidak menjadi sia-sia, maka beralasan untuk dimohonkan sita jaminan
(conservatoir beslag) terhadap harta kekayaan Tergugat baik yang bergerak maupun tetap
sekedar cukup untuk memenuhi nilai tuntutan Para Penggugat.

10. Bahwa oleh karena gugatan Para Penggugat didasarkan atas bukti-bukti yang cukup kuat,
maka mohon agar putusan dalam perkara ini dapat dilaksanakan terlebih dahulu (uit
voerbaar bij voorraad) meskipun Tergugat mengajukan banding, kasasi maupun verzet.

2
 Berdasarkan hal-hal yang Para Penggugat uraikan di atas, mohon kepada Pengadilan
Negeri Balikpapan agar memanggil para pihak yang berperkara untuk didengar keterangannya
di persidangan serta memberikan putusan hukum :
1. Menerima serta mengabulkan gugatan Para Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menyatakan sah dan berharga bukti-bukti surat yang diajukan oleh Para Penggugat dalam
perkara ini;
3. Menyatakan Para Penggugat adalah ahliwaris yang sah dari almarhum BERNARD;
4. Menyatakan sah pengikatan asuransi jiwa yang dibuat antara Penggugat No.1 (Ny. Imelda
Ganiati) dengan Tergugat yang tertuang dalam Polis Asuransi No. 2002305186 tanggal 01
April 2002;
5. Menyatakan Tergugat telah ingkar janji (wanprestasi);
6. Menghukum Tergugat untuk membayar santunan kepada Penggugat No.2 (Ciko) sebesar
Rp 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) disertai denda keterlambatan sebesar 5% (lima per
seratus) per bulan dari jumlah terutang sejak putusan berkekuatan hukum tetap sampai
Tergugat melunasi seluruh kewajibannya kepada Penggugat No.2 (Ciko), yang harus
dibayar secara tunai dan sekaligus;
7. Menghukum Tergugat untuk membayar keuntungan yang hilang kepada Penggugat No.2
(Ciko) sebesar 2% (dua per seratus) per bulan dari jumlah santunan sebesar Rp
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah), diperhitungkan sejak bulan April 2003 sampai dengan
Tergugat melaksanakan isi putusan dalam perkara ini, yang harus dibayar secara tunai dan
sekaligus;
8. Menyatakan Sita Jaminan (conservatoir beslag) yang diletakkan oleh Juru Sita Pengadilan
Negeri Balikpapan dalam perkara ini adalah sah dan berharga;
9. Menyatakan putusan ini dapat dilaksanakan terlebih dahulu (uit voerbaar bij voorraad)
meskipun ada banding, kasasi maupun verzet;
10. Menghukum Tergugat untuk membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Atau bila Pengadilan berpendapat lain, mohon diberikan putusan yang adil namun berdasarkan
hukum (ET AQUO ET BONO).

Hormat kuasa,

ANDI, S.H. MEILIANA, S.H.