CHECK LIST PRA PELAYANAN POLI KB & IMUNISASI

PUSKESMAS MENTIKAN
BULAN :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Petugas datang pukul 07.30 WIB
2. Memastikan ruangan bersih & bersih
3 Menyiapkan alat :
a. IUD Set
b. Implant Set
c. Tensimeter
d. Stetoskop
4 Menyiapkan bahan habis pakai
a. Handscoon steril
b. Iodine Povidone
c. Bayclin
d. Kapas kering
e. Kapas DTT
f. Kassa steril
g. Alkohol
h. Spuit 3 CC/ 5 CC / 0,5 CC
i. Bisturi / Mess
j. Plester / Handyplast
5 Menyiapkan Kelengkapan Pemeriksaan
a. Timbangan dewasa
6 Menyiapkan kelengkapan administrasi
a. Register KB (Follow Up)
b Buku Bantu Akseptor Baru KB
c. Register Imunisasi
d. Kartu KB (K4 & K1)
e. Kartu KMS Bayi
f. Blangko Rujukan, Blangko resep
g. Blangko Laborat, blangko Inform Consent
h. Buku Permintaan barang
i.Buku kunjungan JPS/ASKESKIN
7 Petugas siap pelayanan

Penanggung Jawab No. Dokumen :

Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Dinkes Kota Mojokerto

Ninik Artiningsih,SST Puskesmas Mentikan dr.Magdalena S,
Wulan,Amd.Keb dr.Hesty MD MARS
 TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 S,
dr.Magdalena 30 31
Koordinator Poli KB & Imunisasi Wulan,Amd.Keb dr.Hesty MD MARS
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN POLI KB & IMUNISASI
PUSKESMAS MENTIKAN
BULAN :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alat-alat medis Poli KB & Imunisasi dikembalikan
1
pada tempatnya
Alat instrumen yang sdh digunakan dicuci, lalu
2
dimasukkan di sterilisator kering
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
3
Poli KB & Imunisasi
Sampah medis Poli KB & Imunisasidibuang di
4
tempat sampah medis puskesmas
Sampah non medis Poli KB & Imunisasi dibuang di
5
tempat sampah non medis puskesmas
6 Ruangan Poli KB & Imunisasi dibersihkan

7 Menutup gorden

8 Petugas pulang jam 13.30 wib

Penanggung Jawab No. Dokumen :

Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Dinkes Kota Mojokerto

Ninik Artiningsih, SST Puskesmas Mentikan dr.Magdalena S,
Koordinator Poli KB & Imunisasi Wulan,Amd.Keb dr.Hesty MD MARS
 CHECK LIST PRA PELAYANAN POLI GIZI
PUSKESMAS MENTIKAN
BULAN

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Petugas datang pukul 07.30 wib
2 Membersihkan meja pelayanan
3 Menyiapkan pengunjung pojok gizi
4 Menyiapkan buku Penerimaan PMT Pemulihan
5 Menyiapkan buku pengeluaran PMT
6 Menyiapkan buku pedoman status gizi
7 Menyiapkan alat bantu LILA
8 Menyiapkan alat bantu Panjang Badan & Tinggi Badan
9 Petugas siap Melakukan Pelayanan

Pennggungjawab

Ellis Eko WW Dinkes Kota Mojokerto

Puskesmas Mentikan
 POLI GIZI
AN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 31

No. Dokumen :
Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Dinkes Kota Mojokerto

Puskesmas Mentikan dr.Magdalena
Ellis Eko WW dr.Hesty MD S, MARS
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN POLI GIZI
PUSKESMAS MENTIKAN
BULAN

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Memngembalikan buku pengunjung pojok gizi
2 Mengembalikan buku penerima PMT pemulihan
3 Mengembalikan buku pengeluaran PMT
4 Mengembalikan buku pedoman status gizi
5 Mengembalikan alat bantu LILA
6 Menembalikan alat bantu Panjang Badan & Tinggi Badan
7 Petugas membersihkan meja pelayanan

Penanggungjawab

Ellis Eko WW Dinkes Kota Mojokerto

Puskesmas Mentikan
N POLI GIZI
AN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 31

No. Dokumen :
Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Dinkes Kota Mojokerto

Puskesmas Mentikan dr.Magdalena
Ellis Eko WW dr.Hesty MD S, MARS
 CHECK LIST PRA PELAYANAN POLI UMUM
PUSKESMAS MENTIKAN
BULAN

NO. JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas Datang pukul 07.15 wib
2 Memastikan ruangan dalam keadaan bersih & rapi
3 Memastikan meja dan bed periksa bersih
4 Menyalakan AC
5 Menyiapkan alat :
Tensi meter
Stetoskop
Senter/pen light
RR timer
Termometer badan
Gunting
Pengukur Tinggi Badan dan timbangan injak
6 Menyiapkan bahan habis pakai :
Handscoon Bersih
Kapas alkohol 70%
Tempat membuang kapas alkohol
7 Menyiapkan Kelengkapan Administrasi :
Blangko MTBM-MTBS
Blangko Informed Concent
Blangko rujukan eksternal (TC, JKN)
Blangko rujukan internal (lab, pojok gizi dsb)
Blangko resep
Blangko Surat Sehat
Buku ischihara
Form KNC, KPC, KTD
8 Menyalakan komputer dengan SIMPUS
9 Palayanan siap dimulai pkl 08.00

Penanggung Jawab No. Dokumen :

Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Dinkes Kota Mojokerto

dr. Hesty MD Puskesmas Mentikan Anis Maryati, Amd dr.Magdalena S,
Koordinator Poli Umum Kep dr.Hesty MD MARS
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN POLI UMUM
PUSKESMAS MENTIKAN
BULAN

NO. JENIS KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan ruangan sehingga dalam keadaan bersih & rapi
2 Petugas mendiskusi permasalahan yang ada
3 Membereskan alat :
Tensi Meter
Stetoskop
Senter/pen light
Timbangan injak dan pengukur tinggi badan
RR Timer
Termometer
Gunting
4 Membereskan bahan habis pakai :
Handscoon bersih
Bekas kasa Alkohol 70% yang telah dipakai
5 Membereskan Kelengkapan Administrasi :
Blangko MTBM-MTBS
Blangko Informed Concent
Blangko rujukan internal (lab, pojok gizi dsb)
Blangko rujukan eksternal (TC,JKN)
Blangko resep
Balngko Surat Sehat
Buku ischihara
Form KNC, KPC, KTD
6 Melakukan sterilisasi alat (bila ada tindakan)
7 Mematikan AC,peralatan listrik lainnya
8 Petugas Pulang jam 13.30 Wib
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT OBAT
PUSKESMAS MENTIKAN
BULAN

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan alat-alat
2 Memasukkan alat & bahan ke dalam lemari/rak
3 Memasukkan pengeluaran obat ke dalam buku register
4 Mematikan sound
5 Mematikan Kipas Angin
6 Pastikan semua tertutup & Bersih
7 Menutup Korden
8 Membuang Sampah
9 Petugas pulang jam 13.30 wib

Penanggungjawab No. Dokumen :

Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Sunarti, Amd Far

Dinkes Kota Mojokerto

Puskesmas Mentikan dr.Magdalena
Sunarti, Amd Far dr.Hesty MD S, MARS
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT OBAT
PUSKESMAS MENUR
BULAN JULI 2009

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan alat-alat
2 Memasukkan alat & bahan ke dalam lemari/rak
3 Memasukkan pengeluaran obat ke dalam buku register
4 Mematikan sound
5 Mematikan Kipas Angin
6 Pastikan semua tertutup & Bersih
7 Menutup Korden
8 Membuang Sampah
9 Petugas pulang jam 14.30 wib

No. Dokumen : 11.02/CL-OBAT/2009

Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Dinkes Kota Surabaya

Puskesmas Menur
Dwita A drg.Dwiana B dr.Loediono T
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT OBAT
PUSKESMAS MENUR
BULAN AGUSTUS 2009

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 31

1 Membersihkan alat-alat

2 Memasukkan alat & bahan ke dalam lemari/rak

3 Memasukkan pengeluaran obat ke dalam buku register

4 Mematikan sound

5 Mematikan Kipas Angin

6 Pastikan semua tertutup & Bersih

7 Menutup Korden

8 Membuang Sampah

9 Petugas pulang jam 14.30 wib

No. Dokumen : 11.02/CL-OBAT/2009

Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Dinkes Kota Surabaya

Puskesmas Menur
Dwita A drg.Dwiana B dr.Loediono T
 CHECK LIST PELAYANAN IRD
PUSKESMAS MENTIKAN

NO. JENIS KEGIATAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Memastikan ruangan dalam keadaan bersih & rapi
2 Memastikan meja dan bed periksa bersih
3 Menyalakan AC
4 Mengecek alat :
Tabung oksigen masih berfungsi
Ambubag masih berfungsi
Tensi meter
Stetoskop
Senter/pen light
RR timer
Termometer badan
Hecting set dan peralatan bedah minor steril
THT set
ECG
Suction pump
Tiang infus
Pengukur Tinggi Badan dan timbangan injak
5 Mengecek bahan habis pakai :
Obat2 emergensi
Handscoon Bersih
Handscoon steril
Kasa steril
Kasa gulung
Kapas alkohol 70%
Infus set dan cairan infus
Spuit 3cc dan 5cc
Plester
Betadin, rivanol, perhidrol
6 Menyiapkan Kelengkapan Administrasi :
Buku register IRD
Form observasi
Blangko Informed Concent
Blangko rujukan eksternal (TC, JKN)
Blangko resep
Form KNC, KPC, KTD

Penanggung Jawab No. Dokumen :

Penanggung jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan

Dinkes Kota Mojokerto

dr. Hesty MD Puskesmas Mentikan Anis Maryati, Amd dr.Magdalena S,
Koordinator IRD Kep dr.Hesty MD MARS
 Oktober November Desember
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 RENCANA KEGIATAN TAHUNAN TIM AU

NO. JENIS KEGIATAN Januari Februari Maret

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pemantauan pengisian berkas rekam medis
2 Pemantauan pelaksanaan informed consent
3 Pemantauan pelaporan KNC,KPC,KTD
4 Pemantauan pelaksanaan PPI
5 Pemantauan pelaksanaan SOP
6 Pemantauan pencapaian sasaran mutu tiap unit
7 Penilaian kinerja pemberi layanan klinis
8 Pelaksanaan survei kepuasan pelanggan

Penanggung Jawab

dr. Hesty MD
Ketua Audit Internal
TAHUNAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MENTIKAN DINAS KESEHATAN KOTA MOJ

April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
ATAN KOTA MOJOKERTO TAHUN 2016

Oktober November Desember

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4