FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)

ILMU KEPERAWATAN ANAK

RESUME PENGKAJIAN ANAK DI RUANG RAWAT INAP SHKJ

Nama Mahasiswa: Armin Emmanuel Putera Zebua

Tempat Praktik : Siloam Hospital Kebun Jeruk
Tanggal Praktik : 10 Agustus 2015

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : J.C Alamat : Jl. Raya Perjuangan No.21 C

Tempat/Tgl Lahir : 27 Okt 2014 Agama : Kristen
Nama Ayah/Ibu : Ibu H Suku Bangsa: Indonesia

II. KELUHAN UTAMA

Klien J usia 1 tahun masuk rumah sakit tanggal 10 Agustus 2015 dengan keluhan diare sejak tanggal
9 Agustus 2015 dengan frekuensi 5-6 kali per hari. Orang tua klien mengatakan klien telah muntah 8 kali,
dan demam setiap malam. S: 37,9˚C; N:134x/menit; RR: 28x/menit; TD tidak terkaji karena anak kurang
kooperatif. Diagnosa medis saat ini adalah Gastroenteritis dehidrasi ringan sedang.

III. ANALISA DATA

Diagnosa
No Data Subyektif Data Obyektif
Keperawatan
1  Orangtua klien  Pasien tampak pucat dan lemas Diare
mengatakan klien  Pasien tampak menangis
BAB cair 5-  Jumlah LED: 13 (high)
6kali/hari sejak tgl  Kadar Segmen: 44 (high)
9 agustus.  Pasien tampak pucat dan berkeringat
 Orangtua  Suhu 37,9˚C
mengatakan klien  Bising usus 38 kali
lemas
2  Orangtua  Klien tampak lemah dan pucat Kekurangan
mengatakan pasien  Klien tampak mual volume cairan
tidak mau minum,  Klien tampak muntah
takut klien muntah  Klien susah makan dan minum
 Orangtua  Mukosa bibir kering
mengatakan klien  Trombosit 404 (High)
BAB 5-6 kali
 Orangtua
mengatakan klien
muntah 8 kali
 Keluarga klien
mengatakan masih
demam
 Ortu klien
mengatakan tidak
BAK sejak
kemarin

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Diare Setelah dilakukan 1. Kaji faktor pencetus 1. Membedakan
berhubungan tindakan diare dan pola penyakit dari
dengan keperawatan 2 x 8 eliminasi keadaan normal
2. Kaji karakteristik 2. Mengkaji beratnya
inflamasi, diare teratasi dengan
feses: frekuensi, diare dan
iritasi usus, kriteria hasil: konsistensi, menentukan
adanya toksin 1. Frekuensi BAB perubahan warna dan intervensi yang tepat
yang ditandai berkurang jumlah 3. Perubahan dapat
dengan BAB > 2. Feses tidak cair 3. Observasi TTV tiap diindikasikan sebagai
5kali, suhu 3. Peristaltik normal 4 jam hipovolemia
37,9˚C, bising 4. Pasien tampak 4. Observasi adanya 4. Mengetahui beratnya
demam, takikardi diare
usus > rileks
penurunan protein 5. Monitor
35x/menit, umum, dan tanda keseimbangan cairan
LED dan peritonitis 6. Istirahat menurunkan
segmen darah 5. Catat intake dan motilitas usus dan
meningkat output cairan menurunkan laju
6. Tingkatkan tirah metabolisme bila
baring infeksi atau
7. Anjurkan pasien perdarahan sebagai
tidak makan tinggi komplikasi
serat 7. Tinggi serat
merangsang motilitas
usus

Kolaborasi: 1. menurunkan
1. kolaborasi pemberian motilitas/peristaltik
antikolinergik, Gidan menurunkan
 antibiotik sekresi digestive untuk
menghilangkan kram
dan diare.

2 Kekurangan Setelah dilakukan Mandiri: 1. Indikator keadekuatan

volume cairan tindakan 1. Observasi TTV, volume sirkulasi
berhubungan keperawatan selama pengisian kapiler, 2. Pasien tidak
dengan 2 kali 8 jam klien status membran mengkonsumsi
kehilangan dapat mukosa dan turgor cairan sama sekali
cairan melalui mempertahankan kulit menyebabkan
feses, mual, hidrasi secara 2. Awasi jumlah dan dehidrasi
muntah, adekuat dengan tipe cairan 3. untuk menentukan
kurang asupan Kriteria hasil: 3. Observasi ketat penggantian cairan
cairan ditandai 1) Pasien tidak pucat pengeluaran urin untuk tetap menjaga
dengan 2) Diit habis sesuai dengan akurat keseimbangan
orangtua kebutuhan kalori 4. Puasakan pasien elektrolit
pasien 3) Mucosa bibir untuk sementara 4. menghindari
mengatakan tidak kering waktu selama fase pengeluaran yang
BAB lebih dari 4) Turgor kulit baik mual dan muntah lebih banyak
5x, muntah, 5) Urine output 5. Anjurkan keluarga 5. pemasukan cairan
mucosa bibir meningkat pasien untuk terus
kering, pasien memotifasi anak
tampak pucat, dalam meningkatkan
akral hangat, pemasukan cairan
trombosit 1. perpindahan cairan
meningkat dan elektrolit dapat
Kolaborasi: meluas sehingga
1. kaji hasil lab memperlambat proses
elektrolit penyembuhan pasien
2. tambahkan kalium 2. dapat diperlukan
oral atau iv sesuai untuk mencegah
indikasi disritmia jantung

IV. DATA PENUNJANG

Tes haematologi abnormal

Tes Haematolgi Hasil Nilai Rujukan

Batang 0% 2–6%
Segmen 44% 30 – 40 %
Monosit 4 2–8
Eritrosit 5,32 10^6/µL 4-5,3 10^3/µL
Trombosit 627 150-400
Laju Endap Darah 13mm 0 – 10 mm
Eritrosit 5,29 10^6/µL 3,7 – 5,20 10^6/µL
Trombosit 404 10^3/µL 150 – 400 10^3/µL
Kalsium Total Darah 10,8 8,4-10,2
V. IMPLEMENTASI

Diagnosa Hari / Implementasi Evaluasi (SOAPIE)

Keperawatan Tanggal
Diare Selasa, Mandiri: S: orangtua pasien
berhubungan 11/8/15 1. mengkaji faktor pencetus mengatakan masih diare
dengan inflamasi, 08.00 WIB diare, frekuensi BAB, O: pasien tampak lemah
konsistensi BAB A: masalah belum teratasi
iritasi usus,
2. Mengobservasi TTV: T P: Intervensi yang telah
adanya toksin 08.20 WIB 37,6˚C, RR 23x/mnt, dilaksanakan harus tetap
yang ditandai 09.00 WIB N,125x/mnt. berjalan
dengan BAB > 3. Mengauskultasi bising usus I: Telah melakukan
5kali, suhu pasien 36 kali/menit intervensi sesuai dengan
37,9˚C, bising (hiperperistaltik) kebutuhan pasien
usus > 35x/menit, 14.00 WIB E: S: Ibu Klien
Kolaborasi: mengatakan klien masih
LED dan segmen
1. Melakukan kolaborasi diare
darah meningkat dengan perawat pemberian O: Pasien tampak lemas
obat untuk lacto B 1mg,
gastridin 10mg, invomit 1mg

Kekurangan Selasa, Mandiri: S: ortu klien mengatakan

volume cairan 11/8/15 1. Mengkaji turgor kulit pasien sudah mulai BAK
berhubungan 09.00 WIB pasien: elastis, O: mukosa bibir mulai
2. Mengkaji mukosa bibir kli lembab, klien tidak terlihat
dengan
3. mengobservasi TTV Klien pucat, mau minum, tidak
kehilangan cairan
S:36,8 ˚C, N: 124x/menit; demam, TTV normal
melalui feses, RR: 20x/menit A: masalah teratasi jadi
mual, muntah, 10.00 WIB 4. mengevaluasi keseimbangan intervensi yang dilakukan
kurang asupan cairan; input 570/24 jam efektif
cairan ditandai BAB 3x, BAB 1x. P: Intervensi pemenuhan
dengan orangtua 5. Menganjurkan orangtua cairan harus tetap berjalan
untuk memberi cairan sampai masalah teratasi
pasien
kepada anak sedikit namun I: Telah melakukan
mengatakan BAB intervensi sesuai dengan
sering
lebih dari 5x, 6. Mengobseravasi perawat kebutuhan pasien
muntah, mucosa memberikan cairan CL E: S: ortu mengatakan
bibir kering, 100ml/jam dan tridex 27 B kondisi klien semakin baik
pasien tampak 850 cc/24jam O: pasien tampak bermain
pucat, akral Selasa, 7. memantau kondisi umum dan kebutuhan cairan
klien (bibir, mukosa, terpenuhi
hangat, trombosit 11/8/15
konjunctiva) terlihat lembab
meningkat 15.00
 Daftar Pustaka

Amin, H. (2013) Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC.
Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction Publishing.
Doenges, M., E., Moorhouse, M., F., Murr, A., C. (2010).Nursing Care Plans. USA: F. A Darvis
Company
Newfield, S., A., Hinz, M., D., Tilley, D., S., Sridaromont, K., L., Maramba, P., J. (2007). Cox’s
Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental Health,
Gerontic, and Home Health Considerations. Philadelphia: F.A Davis Company