DINAS KESEHATAN KA BUPATEN NAGEKEO

UPTD PUSKESMAS DANGA

Alamat : Jln. Soeharto
Telp : - Kode Pos : 86462
Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

( SIP )

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Matilde Wea Dhuge
Alamat : Kolibali, Rt.016, Kelurahan Danga
Tempat Tanggal Lahir : Hobopadu, 02 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STR : 19 04 2 2 2 18-1524368
No Rekomendasi OP : 08/PTGMI-NGK/06/2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ke - I dengan alamat UPTD Puskesmas Danga.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy surat tanda registrasi (STR)
3. Surat Persetujuan dari Pimpinan Instansi
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Foto copy KTP
6. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang saya haturkan limpah terima kasih.

Danga, 13 Juni 2019

Pemohon,

Matilde Wea Dhuge

Nip. 19820102 200701 2 006