Indikator Mutu - Instalasi2018 - Pro Ruangan

Judul Indikator Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Tipe Indikator Area Monitoring Frekwensi
9 Ketidaktepatan Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan Ketidaktepatan penulisan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
identifikasi pasien penentuan identitas pasien sejak awal pasien identitas (nama, tanggal
masuk sampai dengan pasien lahir, nomor RM)
keluar,terhadap semua pelayanan yang
diterima oleh pasien
Ketidaktepatan pemilihan
gelang identitas
Ketidaktepatan prosedur
konfirmasi identitas pasien
(antara lain konfirmasi
dengan pertanyaan
terbuka)
Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

a Jumlah total insiden insiden
ketidaktepatan
identifikasi pasien
dalam bulan tersebut
b Jumlah insiden insiden

ketidaktepatan
identifikasi pasien
INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT JALAN
NO Judul Indikator Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Tipe Indikator Area Monitoring Frekwensi
1 Keterlambatan hasil foto Angka yang menunjukkan Hasil foto diterima Hasil pemeriksaan USG Catatan Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
rawat jalan keterlambatan penerimaan lebih dari 3 jam pelayanan IGD
hasil foto oleh pasien rawat setelah dilakukan radiologi
jalan lebih dari tiga jam.jalan tindakan radiologi
lebih dari tiga jam.
2 Ketidaklengkapan Resume rawat jalan adalah Pasien rawat jalan Pasien yang tidak Rekam medis Proses dan Instalasi Rekam Medis Bulanan
pengisian resume medis ringkasan pengobatan dengan kasus yang memenuhi kriteria pasien outcome
rawat jalan pasien rawat jalan yang memerlukan pengisisan resume rawat
terdiri dari diagnosa medis, pengisian resume jalan.
riwayat alergi, pengobatan rawat jalan
terakhir, prosedur bedah,
dan riwayat perawatan
1. Kunjungan
pertama pasien di
IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan
pasien dengan
diagnosa yang
sama selama 3
kali dalam sebulan
3. Pasien dengan
diagnosa kronis
yang dirangkum
setiap 3 bulan
sekali
4. Terdapat
diagnosa baru dan
mendapat
pengobatan baru
5. Ditemukan
diagnosa yang
memerlukan
rujukan ke bagian
lain
3 Angka kesembuhan Angka kesembuhan adalah TB 01 dan TB 03 Proses, outcome Poli DOTS Bulanan
angka yang menunjukkan
prosentase pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis
yang sembuh setelah selesai
masa pengobatan diantara
pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang tercatat.

a Jumlah seluruh pasien TB pasien
paru terkonfirmasi
bakteriologis yang diobati
pada bulan tersebut
b Jumlah seluruh pasien TB pasien

paru terkonfirmasi
bakteriologis yang
sembuh.
4 Angka konversi Angka konversi adalah TB 03, TB 04 Proses, outcome Poli DOTS Bulanan
prosentase pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis
yang mengawali perubahan
menjadi BTA negatif setelah
menjalani masa pengobatan
tahap awal diantara pasien
TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang diobati.

a Jumlah seluruh pasien TB pasien
paru terkonfirmasi
bakteriologis yang
diobati.
b Jumlah seluruh pasien TB pasien
paru terkonfirmasi
bakteriologis dengan
hasil pemeriksaan BTA
akhir tahap awal negatif
5 Proporsi pasien TB paru Terduga TB : adalah semua TB 04, TB 06 Input, proses Laboratorium, Poli Bulanan
terkonfirmasi pasien yang diduga DOTS
bakteriologis diantara menderita tuberkulosis
terduga TB Terkonfirmasi bakteriologis :
minimal 1 (satu) dari 3 (tiga)
spesimen pemeriksaan
dahak adalah BTA(+

a Jumlah seluruh pasien pasien
terduga TB yang
melakukan pemeriksaan
dahak mikroskopis pada
bulan tersebut.
b Jumlah seluruh pasien pasien
terdiagnosa TB
terkonfirmasi
bakteriologis
6 Penanganan pasien Pelayanan tuberkulosis Pasien tuberkulosis Rekam Medis Proses Poli DOTS Bulanan
tuberkulosis yang tidak dengan strategi DOTS paru maupun ekstra
sesuai strategi DOTS adalah pelayanan paru
(Directly Observed tuberkulosis dengan 5 (lima)
Treatment Shortcourse) strategi penanggulangan
tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan
follow up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan
harus menggunakan paduan
obat anti tuberkulosis yang
sesuai dengan standar
penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan
semua pasien yang
tuberkulosis yang diobati
dievaluasi secara kohort
sesuai dengan
penanggulangan
tuberkulosis nasional

tuberculosis yang
ditangani dalam bulan
tersebut.
b Jumlah semua pasien pasien
tuberkulosis yang tidak
ditangani sesuai dengan
strategi DOTS
7 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan Semua insiden Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
rumah sakit oleh sebab pasien jatuh di sakit
apapun lingkungan rumah
sakit

pasien jatuh dalam bulan
tersebut
b Jumlah insiden pasien insiden
jatuh
8 Insiden keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai Penyimpanan obat Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit pelayanan Bulanan
yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat high allert tidak tergolong High Allert
yang memiliki risiko lebih dilakukan secara
tinggi untuk menyebabkan / benar (prosedur
menimbulkan adanya penyimpanan
komplikasi atau yang benar : obat
membahayakan pasien High Allert
secara signifikan jika disimpan terpisah;
terdapat kesalahan elektrolit
penggunaan dan konsentrat diberi
penyimpanan. stiker orange;
NORUM / LASA
diberi stiker hijau ;
insulin dan nutrisi
parenteral diberi
stiker kuning; obat
sedasi, heparin,
agen radiokntras
IV diberi stiker
merah; agen
kemoterapi diberi
stiker ungu)
Pemberian obat
High Allert tidak
menggunakan
prosedur 5 (lima)
Benar
Tidak ada daftar
obat High allert di
masing-masing
unit
Prosedur ejaan
tidak digunakan
untuk obat yang
bersifat LASA /
NORUM

a Jumlah total insiden
insiden/kejadian
kesalahan yang terkait
dengan keamanan obat-
obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan
tersebut
b Insiden insiden
kejadian/kesalahan yang
terkait dengan keamanan
obat-obatan yang perlu
diwaspadai
9 Ketidaktepatan Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan penulisan identitas
identitas pasien sejak awal (nama, tanggal
pasien masuk sampai lahir, nomor RM)
dengan pasien Ketidaktepatan
keluar,terhadap semua pemilihan gelang
pelayanan yang diterima identitas
oleh pasien Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien
(antara lain
konfirmasi dengan
pertanyaan
terbuka)

ketidaktepatan
identifikasi pasien dalam
bulan tersebut
ketidaktepatan
identifikasi pasien
10 Infeksi Daerah Operasi Infeksi pasca operasi adalah Semua infeksi pada Jejunostomy, ileostomy, Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
(IDO) adanya infeksi rumah sakit daerah operasi yang colostomy pasien outcome ICU, Instalasi Rawat
(HAIs) pada semua kategori terjadi minimal 3 x Jalan
luka sayatan operasi yang 24 jam pasca
dilaksanakan di rumah sakit operasi sampai
dan ditandai oleh rasa panas dengan 30 hari atau
(kalor), nyeri (dolor), satu tahun jika
kemerahan (rubor), bengkak dipasang implant.
(tumor) gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan keluarnya
nanah (pus) yang muncul
dalam waktu lebih 3 x 24
jam sampai dengan 30 hari
pasca operasi, atau sampai
dengan 1 tahun jika terdapat
implant

yang dioperasi di rumah
sakit dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien yang pasien
mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu hari
11 Ketidaktepatan Ketidaktepatan pemberian Kesalahan / Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
pemberian obat (5 obat kepada pasien yang ketidaktepatan instalasi rawat inap,
benar) dinilai berdasarkan 5 benar, pemberian obat (5 Instalasi rawat jalan,
yaitu Benar) IGD, ICU, HD,
Endoskopi
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian

a Jumlah total kesalahan
kesalahan/ketidaktepatan
pemberian obat dalam
bulan tersebut
b Jumlah kesalahan
pemberian obat
12 Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan Kesalahan Pelaporan Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
perbekalan farmasi perbekalan farmasi (obat, penyerahan insiden Instalasi rawat inap,
alat kesehatan, dan perbekalan farmasi Instalasi rawat jalan,
sebagainya) dari Instalasi yang berupa : ICU, IGD, HD,
Farmasi ke ruang perawatan Endoskopi
Jenis obat
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah

a Jumlah permintaan kesalahan
perbekalan dalam bentuk
resep dan formulir
permintaan pada bulan
tersebut
b Jumlah kesalahan kesalahan
penyerahan perbekalan
per bulan
13 Keterlambatan hasil foto Angka yang menunjukkan Hasil foto diterima Hasil pemeriksaan USG Catatan Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
rawat jalan keterlambatan penerimaan lebih dari 3 jam pelayanan IGD
hasil foto oleh pasien rawat setelah dilakukan radiologi
jalan lebih dari tiga jam.jalan tindakan radiologi
lebih dari tiga jam.

rawat jalan yang
dilakukan tindakan foto
rontgen pada bulan
tersebut
b Jumlah pasien rawat pasien
jalan yang menerima
hasil foto beserta bacaan
lebih dari 3 jam per
bulan
14 Penolakan expertise Kejadian yang menunjukkan Semua perbedaan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
banyaknya penolakan pandangan baik Instalasi rawat inap,
expertise oleh dokter verbal maupun ICU, IGD
pengirim tertulis mengenai
hasil radiologi antara
dokter pengirim
dengan dokter
radiologi

a Jumlah seluruh pelayanan
pelayanan di radiologi
pada bulan tersebut
b Jumlah penolakan pelayanan
expertise per bulan
INDIKATOR MUTU HEMODIALISA
1 Keterlambatan waktu Keterlambatan waktu Semua pasien dengan Semua pasien dengan Catatan Proses dan Unit hemodialisa Bulanan
tindakan hemodialisa tindakan hemodialisa keterlambatan keterlambatan tindakan keterlambatan outcome
adalah terjadinya tindakan hemodialisa. hemodialisa yang pasien
penundaan waktu tindakan disebabkan oleh pihak hemodialisa dan
pasien hemodialisa lebih pasien atau keluarga. rekam medis
dari 1 jam dari waktu yang
ditentukan (dijadwalkan).
2 Insiden kesalahan setting Kesalahan setting program Semua kejadian Catatan Proses dan Unit hemodialisa Bulanan
program hemodialisa mesin hemodialisa adalah kesalahan seting kesalahan setting outcome
terjadi ketidaksesuaian program mesin program pasien
antara program dokter hemodialisa hemodialisa dan
dengan program yang rekam medis
dilakukan sehingga dapat
mempengaruhi kondisi
pasien
3 Insiden ketidaktepatan Ketidaktepatan insersi Ketidaktepatan insersi Catatan Proses dan Unit hemodialisa Bulanan
insersi vena dan arteri pada akses vena dan arteri akses vena dan arteri keterlambatan outcome
pasien hemodialisa adalah ketidaktepatan atau AV shunt lebih pasien
pelaksanaan akses dari dua kali insersi hemodialisa dan
intravaskuler baik vena atau tusukan setiap rekam medis
maupun arteri perifer atau akses yang dimaksud.
AV shunt.
4 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan Semua insiden pasien Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
rumah sakit oleh sebab jatuh di lingkungan sakit
apapun rumah sakit

a Jumlah total insiden pasien insiden
jatuh dalam bulan tersebut
b Jumlah insiden pasien jatuh insiden

5 Insiden keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai Penyimpanan obat Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat high allert tidak tergolong High Allert pelayanan
yang memiliki risiko lebih dilakukan secara
tinggi untuk menyebabkan benar (prosedur
/ menimbulkan adanya penyimpanan yang
komplikasi atau benar : obat High
membahayakan pasien Allert disimpan
secara signifikan jika terpisah; elektrolit
terdapat kesalahan konsentrat diberi
penggunaan dan stiker orange;
penyimpanan. NORUM / LASA
insulin dan nutrisi
parenteral diberi
stiker kuning; obat
sedasi, heparin,
agen radiokntras IV
diberi stiker merah;
agen kemoterapi
diberi stiker ungu)
Pemberian obat
High Allert tidak
menggunakan
prosedur 5 (lima)
Benar
Tidak ada daftar

obat High allert di
masing-masing unit
Prosedur ejaan tidak
digunakan untuk
obat yang bersifat
LASA / NORUM
insiden/kejadian kesalahan
yang terkait dengan
keamanan obat-obatan
yang perlu diwaspadai
b Insiden kejadian/kesalahan insiden

yang terkait dengan
6 Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
pasien adalah kesalahan penulisan identitas
penentuan identitas pasien (nama, tanggal
sejak awal pasien masuk lahir, nomor RM)
sampai dengan pasien Ketidaktepatan
oleh pasien
Ketidaktepatan
prosedur konfirmasi
identitas pasien
(antara lain
konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)

ketidaktepatan identifikasi
pasien dalam bulan
tersebut
pasien
7 Ketidaktepatan pemberian Ketidaktepatan pemberian Kesalahan / Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
obat (5 benar) obat kepada pasien yang ketidaktepatan instalasi rawat inap,
dinilai berdasarkan 5 benar, pemberian obat (5 Instalasi rawat jalan,
Endoskopi
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu
pemberian

bulan tersebut
b Jumlah kesalahan
pemberian obat
8 Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan Pelaporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
perbekalan farmasi perbekalan farmasi (obat, perbekalan farmasi Instalasi rawat inap,
alat kesehatan, dan yang berupa : Instalasi rawat jalan,
sebagainya) dari Instalasi ICU, IGD, HD,
Farmasi ke ruang Endoskopi
perawatan Jenis obat
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah

resep dan formulir
tersebut
penyerahan perbekalan per
bulan
9 Penolakan expertise Kejadian yang Semua perbedaan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
menunjukkan banyaknya pandangan baik verbal Instalasi rawat inap,
penolakan expertise oleh maupun tertulis ICU, IGD
dokter pengirim mengenai hasil
radiologi antara dokter
pengirim dengan
dokter radiologi

a Jumlah seluruh pelayanan pelayanan
di radiologi pada bulan
tersebut
b Jumlah penolakan expertise pelayanan
per bulan
INDIKATOR MUTU RAWAT JALAN EKSEKUTIF
1 Keterlambatan Angka yang menunjukkan Hasil foto diterima Hasil pemeriksaan USG Catatan pelayanan Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
hasil foto rawat keterlambatan lebih dari 3 jam setelah radiologi IGD
jalan penerimaan hasil foto oleh dilakukan tindakan
pasien rawat jalan lebih radiologi
dari tiga jam.jalan lebih
dari tiga jam.
2 Ketidaklengkapan Resume rawat jalan adalah Pasien rawat jalan Pasien yang tidak Rekam medis Proses dan Instalasi Rekam Medis Bulanan
pengisian resume ringkasan pengobatan dengan kasus yang memenuhi kriteria pasien outcome
medis rawat jalan pasien rawat jalan yang memerlukan pengisian pengisisan resume
terdiri dari diagnosa resume rawat jalan rawat jalan.
medis, riwayat alergi,
pengobatan terakhir,
prosedur bedah, dan
riwayat perawatan
1. Kunjungan
pertama pasien di
IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien
dengan diagnosa
yang sama selama 3
kali dalam sebulan
3. Pasien dengan
diagnosa kronis yang
dirangkum setiap 3
bulan sekali
4. Terdapat diagnosa
baru dan mendapat
pengobatan baru
5. Ditemukan
diagnosa yang
memerlukan rujukan
ke bagian lain
4 Insiden extra vasasi

pada pasien
kemoterapi
4 Kejadian pasien Pasien jatuh di lingkungan Semua insiden pasien Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
jatuh rumah sakit oleh sebab jatuh di lingkungan sakit
apapun rumah sakit

insiden pasien
jatuh dalam bulan
tersebut

pasien jatuh
5 Insiden keamanan Obat yang perlu Penyimpanan obat Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit pelayanan Bulanan
obat yang perlu diwaspadai (High allert ) high allert tidak tergolong High Allert
diwaspadai adalah obat yang memiliki dilakukan secara
risiko lebih tinggi untuk benar (prosedur
menyebabkan / penyimpanan yang
menimbulkan adanya benar : obat High
komplikasi atau Allert disimpan
membahayakan pasien terpisah; elektrolit
secara signifikan jika konsentrat diberi
terdapat kesalahan stiker orange;
penggunaan dan NORUM / LASA diberi
penyimpanan. stiker hijau ; insulin
dan nutrisi parenteral
diberi stiker kuning;
obat sedasi, heparin,
agen radiokntras IV
agen kemoterapi
diberi stiker ungu)
Pemberian obat High
Allert tidak
menggunakan
prosedur 5 (lima)
Benar
Tidak ada daftar obat

High allert di masing-
masing unit
digunakan untuk
obat yang bersifat
LASA / NORUM

insiden/kejadian
kesalahan yang
terkait dengan
keamanan obat-
obatan yang perlu
diwaspadai dalam
bulan tersebut
b Insiden insiden
kejadian/kesalahan
yang terkait
dengan keamanan
obat-obatan yang
perlu diwaspadai
identifikasi pasien adalah kesalahan penulisan identitas
penentuan identitas (nama, tanggal lahir,
pasien sejak awal pasien nomor RM)
masuk sampai dengan
pasien keluar,terhadap Ketidaktepatan
semua pelayanan yang pemilihan gelang
diterima oleh pasien identitas
semua pelayanan yang
diterima oleh pasien
Ketidaktepatan
prosedur konfirmasi
identitas pasien
(antara lain
konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)

insiden
ketidaktepatan
identifikasi pasien
dalam bulan
tersebut

ketidaktepatan
identifikasi pasien
benar) dinilai berdasarkan 5 pemberian obat (5 Instalasi rawat jalan,
benar, yaitu Benar) IGD, ICU, HD,
Endoskopi
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu
pemberian

kesalahan/ketidakt
epatan pemberian
obat dalam bulan
tersebut
b Jumlah kesalahan
kesalahan/ketidakt
epatan pemberian
obat
8 Kesalahan Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan Pelaporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
penyerahan perbekalan farmasi (obat, perbekalan farmasi Instalasi rawat inap,
perbekalan farmasi alat kesehatan, dan yang berupa : Instalasi rawat jalan,
Farmasi ke ruang Endoskopi
perawatan
Jenis obat
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah

perbekalan dalam
bentuk resep dan
formulir
permintaan pada
bulan tersebut

penyerahan
perbekalan per
bulan
9 Keterlambatan Angka yang menunjukkan Hasil foto diterima Hasil pemeriksaan USG Catatan pelayanan Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
hasil foto rawat keterlambatan lebih dari 3 jam setelah radiologi IGD
jalan penerimaan hasil foto oleh dilakukan tindakan
pasien rawat jalan lebih radiologi
dari tiga jam.jalan lebih
dari tiga jam.

a Jumlah seluruh pasien
pasien rawat jalan
yang dilakukan
tindakan foto
rontgen pada bulan
tersebut
b Jumlah pasien pasien

rawat jalan yang
menerima hasil
foto beserta
bacaan lebih dari 3
jam per bulan
10 Penolakan Kejadian yang Semua perbedaan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
expertise menunjukkan banyaknya pandangan baik verbal Instalasi rawat inap,
penolakan expertise oleh maupun tertulis ICU, IGD
dokter pengirim mengenai hasil
pengirim dengan
dokter radiologi

pelayanan di
radiologi pada
bulan tersebut

expertise per bulan
INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT BEDAH
NO
1 Tidak dilakukannya Tidak dilakukannya Tidak dilakukannya penandaan Operasi yang tidak memerlukan Status rekam medis Input Instalasi kamar Bulanan
penandaan lokasi operasi penandaan lokasi operasi oleh lokasi operasi pada semua penandaan lokasi operasi pasien operasi
operator kasus operasi beda sisi / antara lain :
perbedaan kanan kiri
1. Terdapat luka atau lesi
(laterality), multiple struktur
yang jelas dimana luka atau
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau
lesi tersebut menjadi bagian
multiple level (tulang belakang)
yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal

(contoh operasi caesar,
jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan

gigi, mulut. (untuk
penandaan gigi akan
dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan

bayi prematur di mana
penandaan akan
menyebabkan tato
permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak

memungkinkan untuk diberi
tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)
2 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan Semua pasien dengan keluhan Rekam medis pasien Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian perawat dalam nyeri outcome Instalasi Pelayanan
asesmen nyeri pendokumentasian asesmen Intensif
nyeri secara kontinyu di
status pasien baik asesmen
awal maupun ulang.Semua
pasien dengan keluhan nyeri

a Jumlah seluruh pasien yang pasien
dirawat di ICU dengan
keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
b Jumlah status pasien di ICU pasien
dengan keluhan nyeri yang
tidak lengkap dokumentasi
asesmen nyerinya
3 Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit antara Petugas diit menyajikan Diet bebas Catatan petugas Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
yang diminta oleh dokter makanan yang tidak sesuai pantry ruangan outcome Instalasi Pelayanan
dengan yang disajikan pada dengan jenis diet yang diminta Intensif
saat makan. pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi
jumlah kalori, jenis makanan,
volume diit cair.

a Jumlah porsi makanan diit kasus
b Jumlah kejadian kesalahan insiden
jenis diit makanan pasien
4 Sisa makan siang pasien Porsi makan siang yang tidak Sisa makan siang yang tidak Pasien dengan diit Catatan petugas Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
non diit habis dimakan oleh pasien habis dimakan oleh pasien non pantry ruang rawat Instalasi Pelayanan
non diit ≥ ½ porsi makan diit ≥ ½ porsi makan yang inap Intensif
yang disediakan. disediakan.

a Jumlah pasien non diit pasien
rawat inap yang makan
siang dalam bulan tersebut
b Jumlah pasien non diit yang pasien

tidak menghabiskan makan
siangnya ≥ ½ porsi per
bulan
5 Kejadian pulang atas Pulang atas permintaan Semua pasien pulang atas Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
permintaan sendiri sendiri adalah pulang atas permintaan sendiri pasien instalasi pelayanan
permintaan pasien atau intensif
keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh
dokter

dirawat dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien pulang atas pasien
permintaan sendiri
6 Angka perawatan ulang Jumlah pasien rawat inap Semua pasien yang Pasien pulang atas permintaan Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap Bulanan
ulang dengan penyakit yang mengalami rawat ulang dengan sendiri, rawat ulang yang
sama dalam kurun waktu masalah kesehatan yang sama direncanakan, kehamilan
kurang dari tujuh hari setelah aterm, penyakit kronik
pasien pulang dari rumah
sakit

a Jumlah pasien masuk pasien
rumah sakit dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien rawat ulang pasien
7 Pasien asma anak yang Pemberian obat brokodilator Semua pasien asma pada anak Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
tidak menerima pada pasien asma anak (< 15 outcome dan Instalasi
bronkodilator selama masa tahun) selama masa rawat Pelayanan Intensif
rawat inap inap

asma anak dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien asma anak pasien

yang tidak menerima
bronkodilator selama masa
rawat inap
8 Pasien stroke yang tidak Edukasi pasien stroke Semua pasien stroke yang Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Instalasi Bulanan
mendapatkan edukasi adalah pemberian informasi dirawat di Rumah sakit outcome Rawat Inap dan
selama masa perawatan di dan pendidikan seputar Instalasi Pelayanan
rumah sakit stroke terhadap pasien Intensif
dan / atau keluarga yang
dilakukan oleh dokter
penanggung jawab /
perawat / fisioterapis / ahli
gizi / apoteker atau tenaga
kesehatan lainnya.
Diisi oleh unit yang pertama

kali menerima pasien

stroke yang dirawat inap
b Jumlah pasien stroke yang pasien
tidak mendapatkan edukasi
tentang stroke selama
menjalani rawat inap
9 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan Semua insiden pasien jatuh di Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
rumah sakit oleh sebab lingkungan rumah sakit sakit
apapun


10 Insiden keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai Penyimpanan obat high allert Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat tidak dilakukan secara benar tergolong High Allert pelayanan
yang memiliki risiko lebih (prosedur penyimpanan yang
tinggi untuk menyebabkan / benar : obat High Allert
menimbulkan adanya disimpan terpisah; elektrolit
komplikasi atau konsentrat diberi stiker
membahayakan pasien secara orange; NORUM / LASA diberi
signifikan jika terdapat stiker hijau ; insulin dan
kesalahan penggunaan dan nutrisi parenteral diberi stiker
penyimpanan. kuning; obat sedasi, heparin,
agen radiokntras IV diberi
stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker ungu)
Pemberian obat High Allert

tidak menggunakan prosedur
5 (lima) Benar
Tidak ada daftar obat High
allert di masing-masing unit
digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM

yang terkait dengan

yang terkait dengan
11 Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan penulisan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
pasien adalah kesalahan penentuan identitas (nama, tanggal
identitas pasien sejak awal lahir, nomor RM)
pasien masuk sampai dengan Ketidaktepatan pemilihan
pasien keluar,terhadap semua gelang identitas
pelayanan yang diterima oleh Ketidaktepatan prosedur
pasien konfirmasi identitas pasien
dengan pertanyaan terbuka)

pasien dalam bulan
tersebut
pasien
12 Kejadian dekubitus selama Kerusakan/kematian kulit Luka lecet pada bagian-bagian Luka lecet yang terjadi diluar Rekam medis pasien Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
masa perawatan sampai jaringan dibawah tubuh pasien yang terkena area pada pasien tirah baring outcome dan Instalasi
kulit, bahkan menembus otot tekanan karena tirah baring Pelayanan Intensif,
sampai mengenai tulang Pasien yang sudah Unit stroke
akibat adanya penekanan mengalami dekubitus
pada suatu area secaraterus sebelum rawat inap
menerus sehingga
mengakibatkan gangguan

a Jumlah pasien tirah baring pasien
pada bulan tersebut
b Jumlah kasus luka pasien

dekubitus per hari
13 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Keadaan infeksi yang Pada daerah uretra terjadi Jika keadaan tersebut timbul Rekam medis pasien Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
terjadi disekitar uretra atau iritasi, gatal-gatal, rasa sakit oleh suatu tindakan lain atau outcome Instalasi Pelayanan
selang kateter dan timbul atau panas, pus, dan urine oleh karena penyakitnya. Intensif
setelah 3 kali 24 jam berwarna merah atau keruh
dilakukan pemasangan
kateter di rumah sakit.

a Jumlah hari pemasangan hari
kateter dalam bulan
tersebut
b Jumlah kasus infeksi karena kasus
pemasangan kateter per
bulan
14 Infeksi Aliran Darah Primer Keadaan infeksi yang terjadi Pasien menunjukkan minimal Infeksi kulit karena sebab- Rekam medis pasien Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
(IADP) akibat masuknya mikroba satu dari gejala klinik : sebab lain outcome ICU
melalui peralatan yang (suhu > 380C), menggigil,
dimasukkan langsung ke hipotensi, untuk usia ≤ 1
sistem pembuluh darah tahun ditambah dengan
melalui insersi intravena hipotermi (suhu < 370C),
kateter, baik berupa kateter apnoe dan bradikardi.
vena maupun arteri dalam
rangka perawatan maupun
Hasil positif dari pemeriksaan Tidak disertai dengan hasil
diagnostik (CVC / Central
kultur darah dan tidak kultur darah
Venous Catheter, vena perifer
berhubungan dengan infeksi
/ infus, double lumen untuk
di bagian lain dari tubuh
hemodialisa) infeksi timbul
pasien.
minimal 3 kali 24 jam (72
jam) setelah pemasangan. Ditemukan kuman pathogen
pada kultur darah pasien
positif
jam) setelah pemasangan.
Hasil kultur darah didapatkan

mikroba kontaminan kulit
yang umum
(corynebacterium, bacilus,
propionibacterium,
satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans,
aerococcus, micrococcus)

a Jumlah kasus pemasangan kasus
intravaskular kateter dalam
bulan tersebut
b Jumlah kasus infeksi aliran kasus

darah primer karena
pemasangan intravaskular
kateter per hari
15 Infeksi Luka Infus (ILI / Keadaan infeksi yang terjadi Pada daerah bekas tusukan Infeksi kulit karena sebab- Rekam medis pasien Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
Plebitis) disekitar tusukan atau bekas dan daerah sekitarnya terdapat sebab lain outcome ICU
tusukan jarum infus di peradangan yang ditandai Adanya bakteremia dengan
pembuluh darah perifer dan dengan salah satu dari gejala pemeriksaan kultur
timbul minimal 48 jam setelah ini : rasa panas, pengerasan/ Usia ≤ 1 tahun
pemasangan (sesuai bengkak, kemerahan, dan
pedoman surveilans infeksi terasa sakit bila ditekan (kalor,
infus dalam bulan tersebut
b Jumlah kasus infeksi luka kasus

infus per hari
16 Sepsis Sepsis yang terjadi setelah Gejala yang timbul : panas, Pasien masuk rumah sakit Rekam medis pasien Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
pasien dirawat di rumah sakit hiperventilasi, alkalosis dengan sepsis outcome ICU
respiratoris, perubahan status
mental, hipotensi, shock (Sepsis
ditentukan oleh dokter yang
merawat)
a Jumlah pasien rawat inap pasien
pada bulan tersebut
b Jumlah pasien sepsis per pasien
hari
17 Infeksi Daerah Operasi Infeksi pasca operasi adalah Semua infeksi pada daerah Jejunostomy, ileostomy, Rekam medis pasien Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
(IDO) adanya infeksi rumah sakit operasi yang terjadi minimal 3 x colostomy outcome ICU, Instalasi Rawat
(HAIs) pada semua kategori 24 jam pasca operasi sampai Jalan
luka sayatan operasi yang dengan 30 hari atau satu tahun
dilaksanakan di rumah sakit jika dipasang implant.
dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (rubor), bengkak
dalam waktu lebih 3 x 24 jam
sampai dengan 30 hari pasca
operasi, atau sampai dengan
1 tahun jika terdapat implant

dioperasi di rumah sakit

18 Kejadian Reaksi Transfusi Yang dimaksud kejadian Transfusi darah yang diberikan Kelainan pada darah atau Status rekam medis Proses Instalasi rawat inap Bulanan
reaksi transfusi adalah reaksi tidak cocok dengan golongan sepsis yang bukan disebabkan pasien, laporan
yang timbul akibat darah pasien. oleh transfusi darah. insiden
dilakukannya transfusi darah
yang tidak sesuai dengan
golongan darah pasien.
(Reaksi incompatibilitas)

a Jumlah total kasus kasus
pemasangan transfusi
darah (kantong darah)
b Jumlah kasus reaksi kasus
transfusi darah per hari
19 Ketidaktepatan pemberian Ketidaktepatan pemberian Kesalahan / ketidaktepatan Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
obat (5 benar) obat kepada pasien yang pemberian obat (5 Benar) instalasi rawat inap,
dinilai berdasarkan 5 benar, Instalasi rawat jalan,
yaitu IGD, ICU, HD,
Endoskopi
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis

bulan tersebut
b Jumlah kesalahan
pemberian obat
perbekalan farmasi perbekalan farmasi (obat, perbekalan farmasi yang berupa Instalasi rawat inap,
alat kesehatan, dan : Instalasi rawat jalan,
sebagainya) dari Instalasi Jenis obat ICU, IGD, HD,
Farmasi ke ruang perawatan Dosis Endoskopi
Tujuan/tempat
Jumlah

resep dan formulir
tersebut
bulan
21 Kesalahan Diagnosa Pre Terjadinya insiden kesalahan Terjadinya kesalahan/ Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Bulanan
dan post operasi diagnosis pada pasien pra perbedaan antara diagnosis Operasi, Instalasi
operasi, yang baru diketahui pra dengan post operasi yang Rawat Inap
oleh operator pada saat disebabkan oleh apapun
durante operasi (diagnosis
pra dan post operasi
berbeda)

a Insiden kesalahan diagnosis kesalahan
pra operasi dalam bulan
tersebut
b Insiden kesalahan diagnosis kesalahan
pra operasi
22 Kesalahan Lokasi Operasi Terjadinya insiden kesalahan Semua kesalahan lokasi operasi Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Bulanan
lokasi pada saat pasien pada pasien yang mendapat Operasi, Instalasi
dilakukan tindakan operasi tindakan pembedahan Rawat Inap

a Jumlah insiden kesalahan insiden
lokasi operasi dalam bulan
tersebut
b Jumlah insiden kesalahan insiden
lokasi operasi pada pasien
pembedahan
23 Kesalahan Prosedur Operasi Terjadi insiden kesalahan Semua kesalahan prosedur Laporan insiden Proses-outcome Instalasi kamar Bulanan
prosedur operasi pada saat operasi pada pasien yang operasi
pasien dilakukan tindakan mendapat tindakan
operasi pembedahan

a Jumlah insiden salah insiden
prosedur operasi dalam
bulan tersebut
b Jumlah insiden salah insiden
prosedur operasi pada
pasien
24 Operasi ulang dengan Dilakukannya operasi ulang Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap Bulanan
diagnosa sama dan atau (operasi dengan prosedur pasien (laporan
komplikasinya yang sama) dengan kasus / operasi)

a Jumlah seluruh operasi operasi
b Jumlah operasi ulang operasi
dengan diagnosa sama /
komplikasinya per bulan.
25 Tidak dilakukannya Tidak dilakukannya Tidak dilakukannya penandaan Operasi yang tidak memerlukan Status rekam medis Input Instalasi kamar Bulanan
penandaan lokasi operasi penandaan lokasi operasi oleh lokasi operasi pada semua penandaan lokasi operasi pasien operasi
operator kasus operasi beda sisi / antara lain :
perbedaan kanan kiri
(laterality), multiple struktur 1. Terdapat luka atau lesi
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau yang jelas dimana luka atau
multiple level (tulang belakang) lesi tersebut menjadi bagian
yang akan ditindak.
(contoh operasi caesar,
jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan
gigi, mulut. (untuk
penandaan gigi akan
dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan
bayi prematur di mana
penandaan akan
menyebabkan tato
permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak
memungkinkan untuk diberi
tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)

a Jumlah semua kasus kejadian
operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi
operasi dalam bulan
tersebut.
b Jumlah kejadian tidak kejadian
dilakukannya penandaan
lokasi operasi pada semua
kasus operasi yang harus
operasi per bulan.
26 Penolakan expertise Kejadian yang menunjukkan Semua perbedaan pandangan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
banyaknya penolakan baik verbal maupun tertulis Instalasi rawat inap,
expertise oleh dokter mengenai hasil radiologi antara ICU, IGD
pengirim dokter pengirim dengan dokter
radiologi

tersebut
per bulan
27 Tidak terlaporkannya hasil Keterlambatan melaporkan / Catatan pelaporan Input Instalasi Bulanan
kritis tidak terlaporkannya hasil hasil kritis Laboratorium dan
kritis, yaitu hasil laborat yang Instalasi Rawat Inap
nilainya menurut patofisiologi
penyakit berpotensi
mengancam jiwa penderita
sehingga membutuhkan
penanganan medis secepat
mungkin.

a Jumlah jenis pemeriksaan jenis
dengan hasil kritis pada
bulan tersebut
b Jumlah jenis pemeriksaan jenis
dengan hasil kritis yang
tidak terlaporkan per bulan
28 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan Semua pasien dengan keluhan Rekam medis pasien Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian perawat dalam nyeri outcome Instalasi Pelayanan
asesmen nyeri secara pendokumentasian asesmen Intensif
kontinyu di status pasien nyeri secara kontinyu di
awal maupun ulang

a Jumlah seluruh pasien Orang
dengan keluhan nyeri
b Jumlah status pasien yang orang
tidak ada dokumentasi
asesmen nyeri awal
maupun ulang sesuai
panduan manajemen nyeri
per bulan
29 Kelengkapan asesmen Yang dimaksud asesmen Pasien yang meninggal dalam Rekam Medis Proses Ruang rawat inap Bulanan
medis dalam waktu 24 jam medis lengkap dalam waktu waktu 24 jam setelah pasien
setelah pasien masuk rawat 24 jam setelah pasien masuk masuk rawat inap atau pasien
inap rawat inap adalah : APS atau dirujuk sebelum
waktu 24 jam
1. proses kegiatan
mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam
setelah pasien masuk rawat
inap
4. meliputi mengumpulkan
informasi, menganalisa
informasi dan membuat
rencana pelayanan untuk
memenuhi semua
kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi

a Jumlah total pasien yang Orang
masuk rawat inap dalam
waktu 24 jam
b Jumlah asesmen lengkap Orang
yang dilakukan oleh tenaga
medis dalam waktu 24 jam
inap
INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT NON BEDAH
1 Pasien stroke yang tidak Edukasi pasien stroke adalah Semua pasien stroke Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Instalasi Bulanan
mendapatkan edukasi selama masa pemberian informasi dan yang dirawat di Rumah outcome Rawat Inap dan
perawatan di rumah sakit pendidikan seputar stroke sakit Instalasi Pelayanan
terhadap pasien dan / atau Intensif
keluarga yang dilakukan oleh
dokter penanggung jawab /
perawat / fisioterapis / ahli gizi /
apoteker atau tenaga kesehatan
lainnya.
Diisi oleh unit yang pertama kali

menerima pasien
2 Pasien asma anak yang tidak Pemberian obat brokodilator pada Semua pasien asma Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
menerima bronkodilator selama pasien asma anak (< 15 tahun) pada anak outcome dan Instalasi
masa rawat inap selama masa rawat inap Pelayanan Intensif
3 Proporsi pasien TB paru Terduga TB : adalah semua pasien TB 04, TB 06 Input, proses Laboratorium, Poli Bulanan
terkonfirmasi bakteriologis diantara yang diduga menderita tuberkulosis DOTS
terduga TB
Terkonfirmasi bakteriologis :
minimal 1 (satu) dari 3 (tiga)
spesimen pemeriksaan dahak adalah
BTA(+
Penanganan pasien tuberkulosis Pelayanan tuberkulosis dengan Pasien tuberkulosis Rekam Medis Proses Poli DOTS Bulanan
yang tidak sesuai strategi DOTS strategi DOTS adalah pelayanan paru maupun ekstra
(Directly Observed Treatment tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi paru
Shortcourse) penanggulangan tuberkulosis
nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up

pengobatan pasien tuberkulosis
harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberkulosis,
pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberkulosis yang
sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis
nasional, dan semua pasien yang
tuberkulosis yang diobati dievaluasi
secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberkulosis
nasional
4 Ketidakpatuhan pendokumentasian Terjadinya ketidakpatuhan perawat Semua pasien dengan Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
asesmen nyeri dalam pendokumentasian asesmen keluhan nyeri pasien outcome Instalasi Pelayanan
nyeri secara kontinyu di status Intensif
pasien baik asesmen awal maupun
ulang.Semua pasien dengan keluhan
nyeri

a Jumlah seluruh pasien yang dirawat pasien
di ICU dengan keluhan nyeri dalam
bulan tersebut
b Jumlah status pasien di ICU dengan pasien
keluhan nyeri yang tidak lengkap
dokumentasi asesmen nyerinya
5 Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit antara yang Petugas diit Diet bebas Catatan petugas Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
diminta oleh dokter dengan yang menyajikan makanan pantry ruangan outcome Instalasi Pelayanan
disajikan pada saat makan. yang tidak sesuai Intensif
Kesesuaian diit meliputi jumlah dengan jenis diet yang
kalori, jenis makanan, volume diit diminta pada saat
cair. makan.

a Jumlah porsi makanan diit dalam kasus
bulan tersebut
b Jumlah kejadian kesalahan jenis diit insiden
makanan pasien
6 Sisa makan siang pasien non diit Porsi makan siang yang tidak habis Sisa makan siang yang Pasien dengan diit Catatan petugas Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ tidak habis dimakan pantry ruang Instalasi Pelayanan
porsi makan yang disediakan. oleh pasien non diit ≥ rawat inap Intensif
½ porsi makan yang
disediakan.

a Jumlah pasien non diit rawat inap pasien
yang makan siang dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien non diit yang tidak pasien
menghabiskan makan siangnya ≥ ½
porsi per bulan
7 Kejadian pulang atas permintaan Pulang atas permintaan sendiri Semua pasien pulang Status rekam Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
sendiri adalah pulang atas permintaan atas permintaan sendiri medis pasien instalasi pelayanan
pasien atau keluarga pasien intensif
sebelum diputuskan pulang oleh
dokter

a Jumlah seluruh pasien yang dirawat pasien
permintaan sendiri
8 Angka perawatan ulang Jumlah pasien rawat inap ulang Semua pasien yang Pasien pulang atas Status rekam Outcome Instalasi rawat inap Bulanan
dengan penyakit yang sama dalam mengalami rawat ulang permintaan sendiri, rawat medis
kurun waktu kurang dari tujuh hari dengan masalah ulang yang direncanakan,
setelah pasien pulang dari rumah kesehatan yang sama kehamilan aterm, penyakit
sakit kronik

a Jumlah pasien masuk rumah sakit pasien
b Jumlah pasien rawat ulang pasien
9 Pasien asma anak yang tidak Pemberian obat brokodilator pada Semua pasien asma Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
menerima bronkodilator selama pasien asma anak (< 15 tahun) pada anak outcome dan Instalasi
masa rawat inap selama masa rawat inap Pelayanan Intensif

a Jumlah seluruh pasien asma anak pasien
b Jumlah pasien asma anak yang tidak pasien
menerima bronkodilator selama
masa rawat inap
10 Pasien IMA yang tidak mendapatkan Pemberian terapi aspirin kepada Semua pasien Infark Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
terapi aspirin (anti trombotik) dalam pasien Infark Miokard Akut dalam Miokard Akut (IMA) outcome dan Instalasi
waktu 24 jam sejak datang ke waktu 24 jam sebelum atau Pelayanan Intensif
Rumah Sakit. sesudah tiba di rumah sakit .
Preparat anti trombotik yang

berisi: asetil salisilat, clopidogrel
a Jumlah seluruh pasien IMA dalam pasien
bulan tersebut
b Jumlah pasien IMA yang tidak pasien
mendapatkan terapi aspirin/anti
trombotik dalam waktu 24 jam sejak
datang ke RS
11 Pasien stroke yang tidak Edukasi pasien stroke adalah Semua pasien stroke Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Instalasi Bulanan
mendapatkan edukasi selama masa pemberian informasi dan yang dirawat di Rumah outcome Rawat Inap dan
perawatan di rumah sakit pendidikan seputar stroke sakit Instalasi Pelayanan
terhadap pasien dan / atau Intensif
keluarga yang dilakukan oleh
dokter penanggung jawab /
perawat / fisioterapis / ahli gizi /
apoteker atau tenaga kesehatan
lainnya.
menerima pasien

a Jumlah seluruh pasien stroke yang pasien
dirawat inap dalam bulan tersebut
b Jumlah pasien stroke yang tidak pasien

mendapatkan edukasi tentang stroke
selama menjalani rawat inap
12 Pasien stroke ischemic yang tidak Pemberian obat anti trombotik Semua pasien stroke Pasien stroke non Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Instalasi Bulanan
mendapatkan terapi anti trombotik kepada pasien stroke ischemic ischemic yang KRS ischemic outcome Rawat Inap dan
pada saat KRS. Instalasi Pelayanan
Preparat anti trombotik yang Intensif
berisi: asam asetil salisilat,
clopidogrel
Diisi oleh unit yang memulangkan
pasien

a Jumlah seluruh pasien stroke pasien
ischemic yang KRS dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien stroke ischemic yang pasien
tidak mendapatkan terapi anti
trombotik pada saat KRS
13 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah Semua insiden pasien Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
sakit oleh sebab apapun jatuh di lingkungan sakit
rumah sakit

a Jumlah total insiden pasien jatuh insiden
14 Insiden keamanan obat yang perlu Obat yang perlu diwaspadai (High Penyimpanan obat Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
diwaspadai allert ) adalah obat yang memiliki high allert tidak tergolong High Allert pelayanan
risiko lebih tinggi untuk dilakukan secara
menyebabkan / menimbulkan benar (prosedur
adanya komplikasi atau penyimpanan yang
membahayakan pasien secara benar : obat High
signifikan jika terdapat kesalahan Allert disimpan
penggunaan dan penyimpanan. terpisah; elektrolit
konsentrat diberi
stiker orange;
NORUM / LASA diberi
stiker hijau ; insulin
agen radiokntras IV
agen kemoterapi
diberi stiker ungu)
Pemberian obat High

Allert tidak
menggunakan
prosedur 5 (lima)
Benar
masing unit
digunakan untuk
obat yang bersifat
LASA / NORUM
a Jumlah total insiden/kejadian insiden
kesalahan yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan tersebut
b Insiden kejadian/kesalahan yang insiden

terkait dengan keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai
15 Ketidaktepatan identifikasi pasien Ketidaktepatan identifikasi adalah Ketidaktepatan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
kesalahan penentuan identitas penulisan identitas
pasien sejak awal pasien masuk (nama, tanggal
sampai dengan pasien lahir, nomor RM)
keluar,terhadap semua pelayanan Ketidaktepatan
yang diterima oleh pasien pemilihan gelang
identitas
Ketidaktepatan
prosedur konfirmasi
identitas pasien
(antara lain
konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)

a Jumlah total insiden ketidaktepatan insiden
identifikasi pasien dalam bulan
tersebut
b Jumlah insiden ketidaktepatan insiden
identifikasi pasien
16 Kejadian dekubitus selama masa Kerusakan/kematian kulit sampai Luka lecet pada Luka lecet yang terjadi Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
perawatan jaringan dibawah kulit, bahkan bagian-bagian tubuh diluar area pada pasien pasien outcome dan Instalasi
menembus otot sampai mengenai pasien yang terkena tirah baring Pelayanan Intensif,
tulang akibat adanya penekanan tekanan karena tirah Unit stroke
pada suatu area secaraterus baring Pasien yang sudah
menerus sehingga mengakibatkan mengalami dekubitus
gangguan sirkulasi darah setempat, sebelum rawat inap
yang timbul minimal 3 x 24 jam
setelah rawat inap

a Jumlah pasien tirah baring pada pasien
bulan tersebut
b Jumlah kasus luka dekubitus per hari pasien
17 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Keadaan infeksi yang terjadi Pada daerah uretra Jika keadaan tersebut Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
disekitar uretra atau selang kateter terjadi iritasi, gatal- timbul oleh suatu tindakan pasien outcome Instalasi Pelayanan
dan timbul setelah 3 kali 24 jam gatal, rasa sakit atau lain atau oleh karena Intensif
dilakukan pemasangan kateter di panas, pus, dan urine penyakitnya.
rumah sakit. berwarna merah atau
keruh

a Jumlah hari pemasangan kateter hari
pemasangan kateter per bulan
18 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Keadaan infeksi yang terjadi akibat Pasien menunjukkan Infeksi kulit karena Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
masuknya mikroba melalui peralatan minimal satu dari sebab-sebab lain pasien outcome ICU
yang dimasukkan langsung ke gejala klinik : (suhu
sistem pembuluh darah melalui > 380C), menggigil,
insersi intravena kateter, baik hipotensi, untuk usia
berupa kateter vena maupun arteri ≤ 1 tahun ditambah
dalam rangka perawatan maupun dengan hipotermi
diagnostik (CVC / Central Venous (suhu < 370C),
Catheter, vena perifer / infus, apnoe dan
double lumen untuk hemodialisa) bradikardi.
infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam
(72 jam) setelah pemasangan.
Hasil positif dari Tidak disertai dengan

pemeriksaan kultur hasil kultur darah
darah dan tidak
berhubungan dengan
infeksi di bagian lain
dari tubuh pasien.
Ditemukan kuman
pathogen pada kultur
darah pasien positif
Hasil kultur darah

didapatkan mikroba
kontaminan kulit
yang umum
(corynebacterium,
bacilus,
propionibacterium,
satphylococcus
epidermidis,
streptococcus
viridans, aerococcus,
micrococcus)
intravaskular kateter dalam bulan
tersebut
b Jumlah kasus infeksi aliran darah kasus
primer karena pemasangan
intravaskular kateter per hari
19 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) Keadaan infeksi yang terjadi Pada daerah bekas Infeksi kulit karena Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
disekitar tusukan atau bekas tusukan dan daerah sebab-sebab lain pasien outcome ICU
tusukan jarum infus di pembuluh sekitarnya terdapat Adanya bakteremia
darah perifer dan timbul minimal 48 peradangan yang dengan pemeriksaan
jam setelah pemasangan (sesuai ditandai dengan salah kultur
pedoman surveilans infeksi satu dari gejala ini : Usia ≤ 1 tahun
Kemenkes RI tahun 2011). rasa panas,
pengerasan/ bengkak,

a Jumlah kasus pemasangan infus kasus
b Jumlah kasus infeksi luka infus per kasus
hari
20 Sepsis Sepsis yang terjadi setelah pasien Gejala yang timbul : Pasien masuk rumah sakit Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
dirawat di rumah sakit panas, hiperventilasi, dengan sepsis pasien outcome ICU
alkalosis respiratoris,
perubahan status
mental, hipotensi,
shock (Sepsis
ditentukan oleh dokter
yang merawat)

a Jumlah pasien rawat inap pada bulan pasien
tersebut
b Jumlah pasien sepsis per hari pasien
21 Kejadian Reaksi Transfusi Yang dimaksud kejadian reaksi Transfusi darah yang Kelainan pada darah atau Status rekam Proses Instalasi rawat inap Bulanan
transfusi adalah reaksi yang timbul diberikan tidak cocok sepsis yang bukan medis pasien,
akibat dilakukannya transfusi darah dengan golongan disebabkan oleh transfusi laporan insiden
yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. darah.
darah pasien. (Reaksi
incompatibilitas)

a Jumlah total kasus pemasangan kasus
transfusi darah (kantong darah)
b Jumlah kasus reaksi transfusi darah kasus
per hari
22 Ketidaktepatan pemberian obat (5 Ketidaktepatan pemberian obat Kesalahan / Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
benar) kepada pasien yang dinilai ketidaktepatan instalasi rawat inap,
berdasarkan 5 benar, yaitu pemberian obat (5 Instalasi rawat jalan,
1. Benar pasien Benar) IGD, ICU, HD,
2. Benar obat Endoskopi
3. Benar dosis

kesalahan/ketidaktepatan pemberian
obat dalam bulan tersebut
b Jumlah kesalahan/ketidaktepatan kesalahan

pemberian obat
23 Kesalahan penyerahan perbekalan Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan Pelaporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
farmasi perbekalan farmasi (obat, alat perbekalan farmasi Instalasi rawat inap,
kesehatan, dan sebagainya) dari yang berupa : Instalasi rawat jalan,
Instalasi Farmasi ke ruang ICU, IGD, HD,
perawatan Jenis obat Endoskopi
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah

a Jumlah permintaan perbekalan kesalahan
dalam bentuk resep dan formulir
permintaan pada bulan tersebut
b Jumlah kesalahan penyerahan kesalahan
perbekalan per bulan
banyaknya penolakan expertise oleh pandangan baik verbal Instalasi rawat inap,
dokter pengirim maupun tertulis ICU, IGD
mengenai hasil
pengirim dengan
dokter radiologi

a Jumlah seluruh pelayanan di pelayanan
radiologi pada bulan tersebut
b Jumlah penolakan expertise per pelayanan
bulan
25 Tidak terlaporkannya hasil kritis Keterlambatan melaporkan / tidak Catatan Input Instalasi Bulanan
terlaporkannya hasil kritis, yaitu pelaporan hasil Laboratorium dan
hasil laborat yang nilainya menurut kritis Instalasi Rawat Inap
patofisiologi penyakit berpotensi
mengancam jiwa penderita sehingga
membutuhkan penanganan medis
secepat mungkin.

a Jumlah jenis pemeriksaan dengan jenis
hasil kritis pada bulan tersebut
b Jumlah jenis pemeriksaan dengan jenis
hasil kritis yang tidak terlaporkan per
bulan
26 Ketidakpatuhan pendokumentasian Terjadinya ketidakpatuhan perawat Semua pasien dengan Rekam medis Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
asesmen nyeri secara kontinyu di dalam pendokumentasian asesmen keluhan nyeri pasien outcome Instalasi Pelayanan
status pasien nyeri secara kontinyu di status Intensif
pasien baik asesmen awal maupun
ulang

a Jumlah seluruh pasien dengan Orang
keluhan nyeri dalam bulan tersebut
b Jumlah status pasien yang tidak ada orang
dokumentasi asesmen nyeri awal
maupun ulang sesuai panduan
manajemen nyeri per bulan
27 Kelengkapan asesmen medis dalam Yang dimaksud asesmen medis Pasien yang meninggal Rekam Medis Proses Ruang rawat inap Bulanan
waktu 24 jam setelah pasien masuk lengkap dalam waktu 24 jam setelah dalam waktu 24 jam
rawat inap pasien masuk rawat inap adalah : setelah pasien masuk
rawat inap atau pasien
1. proses kegiatan mengevaluasi APS atau dirujuk sebelum
pasien waktu 24 jam
3. paling lambat 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
informasi, menganalisa informasi
dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi

a Jumlah total pasien yang masuk Orang
rawat inap dalam waktu 24 jam
b Jumlah asesmen lengkap yang Orang
dilakukan oleh tenaga medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT INTENSIF
1 Pasien yang kembali ke Pasien kembali ke pelayanan Semua pasien yang Pasien kembali ke Status rekam Outcome Instalasi Pelayanan Bulanan
Instalasi Pelayanan Intensif intensif dari ruang rawat inap kembali ke ruang Instalasi Pelayanan medis pasien Intensif
(ICU) dengan kasus yang dengan kasus yang sama perawatan intensif dari Intensif atas
sama < 72 jam dalam waktu < 72 jam ruang rawat inap dengan permintaan sendiri
kasus yang sama dalam Pasien keluar dari
waktu < 72 jam Instalasi Pelayanan
Intensif atas
permintaan sendiri
2 Pneumonia akibat pemakaian Ventilator Associated Gejala pneumonia Pasien yang telah Rekam medis Proses dan Instalasi Pelayanan Bulanan
ventilator (Ventilator Pneumonia (VAP) adalah muncul minimal 2 x 24 terpasang Endo pasien outcome Intensif
Associated Pneumonia /VAP) pneumonia yang terjadi jam setelah pemasangan Trakeal Tube sebelum
akibat pemasangan ventilator Endotracheal Tube (ETT) pasien masuk rumah
di rumah sakit. sakit
Gejala pneumonia
muncul kurang dari 2 x
24 jam setelah
pemasangan
Endotracheal Tube
(ETT)
3 Insiden Vagal Reflex Pada Terjadinya Insiden yang Terjadinya vagal reflek Rekam medis dan Proses Instalasi Pelayanan Bulanan
Pemasangan ET menimbulkan reaksi pada saat pemasangan laporan insiden Intensif
terjadinya vagal reflek pada ET terhadap pasien yang
pasien akibat pemasangan dirawat di ICU.
ET.
4 Jumlah total Insiden Vagal pasien
Reflek Pada Pemasangan ET
pada bulan tersebut
5 Jumlah Insiden Vagal Reflek kasus
Pada Pemasangan ET
6 Insiden Kesalahan Setting Terjadinya Insiden pada Terjadinya insiden pada Rekam medis dan Proses Instalasi Pelayanan Bulanan
Ventilator pasien yang menyebabkan pasien yang dirawat di laporan insiden Intensif
perubahan pada kondisi ICU yang disebabkan
pasien akibat kesalahan oleh kesalahan setting
setting pada ventilator yang pada alat ventilator.
di gunakan oleh pasien.

a Jumlah total Insiden Kesalahan kasus
Setting Ventilator dalam bulan
tersebut
b Insiden Kesalahan Setting kasus
Ventilator
7 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan Semua pasien dengan Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian asesmen perawat dalam keluhan nyeri pasien outcome Instalasi Pelayanan
nyeri pendokumentasian asesmen Intensif
nyeri secara kontinyu di
awal maupun ulang.Semua

dirawat di ICU dengan keluhan
nyeri dalam bulan tersebut
b Jumlah status pasien di ICU pasien

dengan keluhan nyeri yang
tidak lengkap dokumentasi
asesmen nyerinya
8 Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit antara Petugas diit menyajikan Diet bebas Catatan petugas Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
yang diminta oleh dokter makanan yang tidak pantry ruangan outcome Instalasi Pelayanan
dengan yang disajikan pada sesuai dengan jenis diet Intensif
saat makan. yang diminta pada saat
makan.
jumlah kalori, jenis makanan,
volume diit cair.

a Jumlah porsi makanan diit kasus
b Jumlah kejadian kesalahan insiden
jenis diit makanan pasien
9 Sisa makan siang pasien non Porsi makan siang yang tidak Sisa makan siang yang Pasien dengan diit Catatan petugas Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
diit habis dimakan oleh pasien tidak habis dimakan oleh pantry ruang rawat Instalasi Pelayanan
non diit ≥ ½ porsi makan pasien non diit ≥ ½ porsi inap Intensif
yang disediakan. makan yang disediakan.

a Jumlah pasien non diit rawat pasien
inap yang makan siang dalam
bulan tersebut
b Jumlah pasien non diit yang pasien
tidak menghabiskan makan
siangnya ≥ ½ porsi per bulan
10 Kejadian pulang atas Pulang atas permintaan Semua pasien pulang Status rekam Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
permintaan sendiri sendiri adalah pulang atas atas permintaan sendiri medis pasien instalasi pelayanan
permintaan pasien atau intensif
dokter

dirawat dalam bulan tersebut

permintaan sendiri
11 Pasien yang kembali ke Pasien kembali ke pelayanan Semua pasien yang Pasien kembali ke Status rekam Outcome Instalasi Pelayanan Bulanan
Instalasi Pelayanan Intensif intensif dari ruang rawat inap kembali ke ruang Instalasi Pelayanan medis pasien Intensif
(ICU) dengan kasus yang dengan kasus yang sama perawatan intensif dari Intensif atas
sama < 72 jam dalam waktu < 72 jam ruang rawat inap dengan permintaan sendiri
kasus yang sama dalam Pasien keluar dari
waktu < 72 jam Instalasi Pelayanan
Intensif atas
permintaan sendiri

dirawat di Instalasi Pelayanan
Intensif dalam bulan tersebut
b Jumlah pasien yang kembali ke pasien
Instalasi Pelayanan Intensif
dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam pada
per bulan
12 Pasien asma anak yang tidak Pemberian obat brokodilator Semua pasien asma pada Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
menerima bronkodilator pada pasien asma anak (< 15 anak outcome dan Instalasi
selama masa rawat inap tahun) selama masa rawat Pelayanan Intensif
inap

a Jumlah seluruh pasien asma pasien
anak dalam bulan tersebut
b Jumlah pasien asma anak pasien
yang tidak menerima
bronkodilator selama masa
rawat inap
13 Pasien IMA yang tidak Pemberian terapi aspirin Semua pasien Infark Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
mendapatkan terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard Akut (IMA) outcome dan Instalasi
(anti trombotik) dalam waktu Miokard Akut dalam waktu Pelayanan Intensif
24 jam sejak datang ke Rumah 24 jam sebelum atau
Sakit. sesudah tiba di rumah sakit
.
Preparat anti trombotik
yang berisi: asetil salisilat,
clopidogrel

a Jumlah seluruh pasien IMA pasien
b Jumlah pasien IMA yang tidak pasien
mendapatkan terapi
aspirin/anti trombotik dalam
waktu 24 jam sejak datang ke
RS
14 Pasien stroke yang tidak Edukasi pasien stroke Semua pasien stroke Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Instalasi Bulanan
mendapatkan edukasi selama adalah pemberian informasi yang dirawat di Rumah outcome Rawat Inap dan
masa perawatan di rumah dan pendidikan seputar sakit Instalasi Pelayanan
sakit stroke terhadap pasien dan Intensif
/ atau keluarga yang
dilakukan oleh dokter
penanggung jawab /
perawat / fisioterapis / ahli
gizi / apoteker atau tenaga
kesehatan lainnya.
Diisi oleh unit yang

pertama kali menerima
pasien

yang dirawat inap dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien stroke yang pasien
15 Pasien stroke ischemic yang Pemberian obat anti Semua pasien stroke Pasien stroke non Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Instalasi Bulanan
tidak mendapatkan terapi anti trombotik kepada pasien ischemic yang KRS ischemic outcome Rawat Inap dan
trombotik pada saat KRS. stroke ischemic Instalasi Pelayanan
Preparat anti trombotik Intensif
yang berisi: asam asetil
salisilat, clopidogrel
memulangkan pasien

ischemic yang KRS dalam
bulan tersebut
b Jumlah pasien stroke ischemic pasien
yang tidak mendapatkan terapi
anti trombotik pada saat KRS
16 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan Semua insiden pasien Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
rumah sakit oleh sebab jatuh di lingkungan sakit
apapun rumah sakit


17 Insiden keamanan obat yang Obat yang perlu diwaspadai Penyimpanan obat high Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat allert tidak dilakukan tergolong High Allert pelayanan
yang memiliki risiko lebih secara benar (prosedur
tinggi untuk menyebabkan / penyimpanan yang
menimbulkan adanya benar : obat High Allert
komplikasi atau disimpan terpisah;
membahayakan pasien elektrolit konsentrat
secara signifikan jika terdapat diberi stiker orange;
kesalahan penggunaan dan NORUM / LASA diberi
penyimpanan. stiker hijau ; insulin
agen radiokntras IV
agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
Pemberian obat High

Allert tidak
menggunakan
prosedur 5 (lima)
Benar
masing unit
digunakan untuk obat
yang bersifat LASA /
NORUM

keamanan obat-obatan yang
perlu diwaspadai dalam bulan
tersebut

yang terkait dengan keamanan
diwaspadai
18 Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
pasien adalah kesalahan penentuan penulisan identitas
identitas pasien sejak awal (nama, tanggal lahir,
pasien masuk sampai dengan nomor RM)
pasien keluar,terhadap Ketidaktepatan
semua pelayanan yang pemilihan gelang
diterima oleh pasien identitas
Ketidaktepatan
prosedur konfirmasi
identitas pasien
dengan pertanyaan
terbuka)

pasien dalam bulan tersebut
identifikasi pasien
19 Kejadian dekubitus selama Kerusakan/kematian kulit Luka lecet pada bagian- Luka lecet yang terjadi Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
masa perawatan sampai jaringan dibawah bagian tubuh pasien diluar area pada pasien pasien outcome dan Instalasi
kulit, bahkan menembus otot yang terkena tekanan tirah baring Pelayanan Intensif,
sampai mengenai tulang karena tirah baring Unit stroke
akibat adanya penekanan Pasien yang sudah
pada suatu area secaraterus mengalami dekubitus
menerus sehingga sebelum rawat inap
mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat,
yang timbul minimal 3 x 24
jam setelah rawat inap

a Jumlah pasien tirah baring pasien
pada bulan tersebut
b Jumlah kasus luka dekubitus pasien
per hari
20 Pneumonia akibat pemakaian Ventilator Associated Gejala pneumonia Pasien yang telah Rekam medis Proses dan Instalasi Pelayanan Bulanan
ventilator (Ventilator Pneumonia (VAP) adalah muncul minimal 2 x 24 terpasang Endo pasien outcome Intensif
Associated Pneumonia /VAP) pneumonia yang terjadi jam setelah pemasangan Trakeal Tube sebelum
akibat pemasangan ventilator Endotracheal Tube (ETT) pasien masuk rumah
di rumah sakit. sakit
Gejala pneumonia
24 jam setelah
pemasangan
Endotracheal Tube
(ETT)

a Jumlah hari pemakaian hari
Endotracheal Tube (ETT) pada
bulan tersebut
b Jumlah VAP atau pneumonia VAP

yang terjadi akibat
pemasangan ventilator per
hari
21 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Keadaan infeksi yang Pada daerah uretra Jika keadaan tersebut Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
terjadi disekitar uretra atau terjadi iritasi, gatal-gatal, timbul oleh suatu pasien outcome Instalasi Pelayanan
selang kateter dan timbul rasa sakit atau panas, tindakan lain atau oleh Intensif
setelah 3 kali 24 jam pus, dan urine berwarna karena penyakitnya.
dilakukan pemasangan merah atau keruh
kateter di rumah sakit.

a Jumlah hari pemasangan hari
kateter dalam bulan tersebut

pemasangan kateter per bulan
22 Infeksi Aliran Darah Primer Keadaan infeksi yang terjadi Pasien menunjukkan Infeksi kulit karena Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
(IADP) akibat masuknya mikroba minimal satu dari sebab-sebab lain pasien outcome ICU
melalui peralatan yang gejala klinik : (suhu >
dimasukkan langsung ke 380C), menggigil,
sistem pembuluh darah hipotensi, untuk usia ≤
melalui insersi intravena 1 tahun ditambah
kateter, baik berupa kateter dengan hipotermi
vena maupun arteri dalam (suhu < 370C), apnoe
rangka perawatan maupun dan bradikardi.
Venous Catheter, vena perifer Hasil positif dari Tidak disertai dengan
/ infus, double lumen untuk pemeriksaan kultur hasil kultur darah
hemodialisa) infeksi timbul darah dan tidak
minimal 3 kali 24 jam (72 berhubungan dengan
jam) setelah pemasangan. infeksi di bagian lain
dari tubuh pasien.
Ditemukan kuman
Hasil kultur darah
didapatkan mikroba
kontaminan kulit yang
umum
(corynebacterium,
bacilus,
propionibacterium,
satphylococcus
epidermidis,
aerococcus,
micrococcus)

bulan tersebut
b Jumlah kasus infeksi aliran kasus
darah primer karena
kateter per hari
23 Infeksi Luka Infus (ILI / Keadaan infeksi yang terjadi Pada daerah bekas Infeksi kulit karena Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
Plebitis) disekitar tusukan atau bekas tusukan dan daerah sebab-sebab lain pasien outcome ICU
tusukan jarum infus di sekitarnya terdapat Adanya bakteremia
pembuluh darah perifer dan peradangan yang dengan pemeriksaan
timbul minimal 48 jam ditandai dengan salah kultur
setelah pemasangan (sesuai satu dari gejala ini : rasa Usia ≤ 1 tahun
pedoman surveilans infeksi panas, pengerasan/
Kemenkes RI tahun 2011). bengkak, kemerahan,

b Jumlah kasus infeksi luka infus kasus
per hari
24 Sepsis Sepsis yang terjadi setelah Gejala yang timbul : Pasien masuk rumah Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
pasien dirawat di rumah sakit panas, hiperventilasi, sakit dengan sepsis pasien outcome ICU
perubahan status mental,
hipotensi, shock (Sepsis
yang merawat)

a Jumlah pasien rawat inap pada pasien
bulan tersebut
b Jumlah pasien sepsis per hari pasien
25 Infeksi Daerah Operasi (IDO) Infeksi pasca operasi adalah Semua infeksi pada Jejunostomy, ileostomy, Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
adanya infeksi rumah sakit daerah operasi yang colostomy pasien outcome ICU, Instalasi Rawat
(HAIs) pada semua kategori terjadi minimal 3 x 24 Jalan
luka sayatan operasi yang jam pasca operasi
dilaksanakan di rumah sakit sampai dengan 30 hari
dan ditandai oleh rasa panas atau satu tahun jika
(kalor), nyeri (dolor), dipasang implant.
kemerahan (rubor), bengkak
dalam waktu lebih 3 x 24 jam
sampai dengan 30 hari pasca
operasi, atau sampai dengan
1 tahun jika terdapat implant

dioperasi di rumah sakit dalam
bulan tersebut
26 Kejadian Reaksi Transfusi Yang dimaksud kejadian Transfusi darah yang Kelainan pada darah atau Status rekam Proses Instalasi rawat inap Bulanan
reaksi transfusi adalah reaksi diberikan tidak cocok sepsis yang bukan medis pasien,
yang timbul akibat dengan golongan darah disebabkan oleh transfusi laporan insiden
dilakukannya transfusi darah pasien. darah.
yang tidak sesuai dengan

pemasangan transfusi darah
(kantong darah) dalam bulan
tersebut
b Jumlah kasus reaksi transfusi kasus
darah per hari
27 Ketidaktepatan pemberian Ketidaktepatan pemberian Kesalahan / Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
obat (5 benar) obat kepada pasien yang ketidaktepatan instalasi rawat inap,
dinilai berdasarkan 5 benar, pemberian obat (5 Instalasi rawat jalan,
Endoskopi
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis

pemberian obat dalam bulan
tersebut
b Jumlah kesalahan
pemberian obat
perbekalan farmasi perbekalan farmasi (obat, perbekalan farmasi yang Instalasi rawat inap,
alat kesehatan, dan berupa : Instalasi rawat jalan,
Farmasi ke ruang perawatan Jenis obat Endoskopi
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah
dalam bentuk resep dan
formulir permintaan pada
bulan tersebut

banyaknya penolakan pandangan baik verbal Instalasi rawat inap,
expertise oleh dokter maupun tertulis ICU, IGD
pengirim mengenai hasil radiologi
antara dokter pengirim
dengan dokter radiologi


per bulan
30 Tidak terlaporkannya hasil Keterlambatan melaporkan / Catatan pelaporan Input Instalasi Bulanan
kritis tidak terlaporkannya hasil hasil kritis Laboratorium dan
kritis, yaitu hasil laborat yang Instalasi Rawat Inap
nilainya menurut patofisiologi
penyakit berpotensi
mengancam jiwa penderita
sehingga membutuhkan
penanganan medis secepat
mungkin.

a Jumlah jenis pemeriksaan jenis
dengan hasil kritis pada bulan
tersebut
b Jumlah jenis pemeriksaan jenis
dengan hasil kritis yang tidak
terlaporkan per bulan
31 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan Semua pasien dengan Rekam medis Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian asesmen perawat dalam keluhan nyeri pasien outcome Instalasi Pelayanan
nyeri secara kontinyu di status pendokumentasian asesmen Intensif
pasien nyeri secara kontinyu di
awal maupun ulang

a Jumlah seluruh pasien dengan Orang
keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
b Jumlah status pasien yang orang
asesmen nyeri awal maupun
ulang sesuai panduan
32 Kelengkapan asesmen medis Yang dimaksud asesmen Pasien yang meninggal Rekam Medis Proses Ruang rawat inap Bulanan
dalam waktu 24 jam setelah medis lengkap dalam waktu dalam waktu 24 jam
pasien masuk rawat inap 24 jam setelah pasien masuk setelah pasien masuk
rawat inap adalah : rawat inap atau pasien
APS atau dirujuk sebelum
1. proses kegiatan waktu 24 jam
mengevaluasi pasien
inap
rencana pelayanan untuk
memenuhi semua

a Jumlah total pasien yang Orang
waktu 24 jam
b Jumlah asesmen lengkap yang Orang
dilakukan oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT ICCU
1 Pasien yang kembali ke Pasien kembali ke Semua pasien yang Pasien kembali ke Status rekam Outcome Instalasi Pelayanan Bulanan
Instalasi Pelayanan pelayanan intensif dari kembali ke ruang Instalasi Pelayanan medis pasien Intensif
Intensif (ICU) dengan ruang rawat inap dengan perawatan intensif Intensif atas permintaan
kasus yang sama < 72 kasus yang sama dalam dari ruang rawat sendiri
jam waktu < 72 jam inap dengan kasus Pasien keluar dari
yang sama dalam Instalasi Pelayanan
waktu < 72 jam Intensif atas permintaan
sendiri
2 Insiden kessalahan setting
ventilator
3 Pneumonia akibat Ventilator Associated Gejala pneumonia Pasien yang telah Rekam medis Proses dan Instalasi Pelayanan Bulanan
pemakaian ventilator Pneumonia (VAP) adalah muncul minimal 2 x terpasang Endo Trakeal pasien outcome Intensif
(Ventilator Associated pneumonia yang terjadi 24 jam setelah Tube sebelum pasien
Pneumonia /VAP) akibat pemasangan pemasangan masuk rumah sakit
ventilator di rumah sakit. Endotracheal Tube
(ETT) Gejala pneumonia
24 jam setelah
pemasangan
Endotracheal Tube
(ETT)
4 Pasien IMA yang tidak Pemberian terapi aspirin Semua pasien Infark Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Bulanan
mendapatkan terapi kepada pasien Infark Miokard Akut (IMA) outcome Inap dan Instalasi
aspirin (anti trombotik) Miokard Akut dalam Pelayanan Intensif
dalam waktu 24 jam waktu 24 jam sebelum
sejak datang ke Rumah atau sesudah tiba di
Sakit. rumah sakit .
yang berisi: asetil
5 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan Semua pasien Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian perawat dalam dengan keluhan pasien outcome Instalasi Pelayanan
asesmen nyeri pendokumentasian nyeri Intensif
asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien
baik asesmen awal
maupun ulang.Semua
pasien dengan keluhan
nyeri

yang dirawat di ICU
b Jumlah status pasien di pasien
ICU dengan keluhan
nyeri yang tidak
lengkap dokumentasi
asesmen nyerinya
6 Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit Petugas diit Diet bebas Catatan petugas Proses dan Instalasi rawat Bulanan
antara yang diminta oleh menyajikan pantry ruangan outcome inap, Instalasi
dokter dengan yang makanan yang tidak Pelayanan Intensif
disajikan pada saat sesuai dengan jenis
makan. diet yang diminta
Kesesuaian diit meliputi pada saat makan.
jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit cair.

a Jumlah porsi makanan kasus
diit dalam bulan
tersebut
b Jumlah kejadian insiden
kesalahan jenis diit
makanan pasien
7 Sisa makan siang Porsi makan siang yang Sisa makan siang Pasien dengan diit Catatan petugas Outcome Instalasi rawat Bulanan
pasien non diit tidak habis dimakan oleh yang tidak habis pantry ruang inap, Instalasi
pasien non diit ≥ ½ porsi dimakan oleh pasien rawat inap Pelayanan Intensif
makan yang disediakan. non diit ≥ ½ porsi
makan yang
disediakan.

siang dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien non diit pasien
yang tidak
menghabiskan makan
bulan
8 Kejadian pulang atas Pulang atas permintaan Semua pasien Status rekam Outcome Instalasi rawat Bulanan
permintaan sendiri sendiri adalah pulang atas pulang atas medis pasien inap, instalasi
permintaan pasien atau permintaan sendiri pelayanan intensif
dokter

yang dirawat dalam
bulan tersebut
b Jumlah pasien pulang pasien
atas permintaan sendiri
9 Pasien yang kembali ke Pasien kembali ke Semua pasien yang Pasien kembali ke Status rekam Outcome Instalasi Pelayanan Bulanan
Instalasi Pelayanan pelayanan intensif dari kembali ke ruang Instalasi Pelayanan medis pasien Intensif
Intensif (ICU) dengan ruang rawat inap dengan perawatan intensif Intensif atas permintaan
kasus yang sama < 72 kasus yang sama dalam dari ruang rawat sendiri
jam waktu < 72 jam inap dengan kasus
yang sama dalam
waktu < 72 jam
Intensif (ICU) dengan ruang rawat inap dengan perawatan intensif
kasus yang sama < 72 kasus yang sama dalam dari ruang rawat
jam waktu < 72 jam inap dengan kasus Pasien keluar dari
yang sama dalam Instalasi Pelayanan
waktu < 72 jam Intensif atas permintaan
sendiri

yang dirawat di
Instalasi Pelayanan
Intensif dalam bulan
tersebut
kembali ke Instalasi
Pelayanan Intensif
dengan kasus yang
sama dalam waktu <
72 jam pada per bulan
10 Pasien asma anak yang Pemberian obat Semua pasien asma Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Bulanan
tidak menerima brokodilator pada pasien pada anak outcome Inap dan Instalasi
bronkodilator selama asma anak (< 15 tahun) Pelayanan Intensif
masa rawat inap selama masa rawat inap

asma anak dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien asma pasien
anak yang tidak
menerima bronkodilator
selama masa rawat
inap
11 Pasien IMA yang tidak Pemberian terapi aspirin Semua pasien Infark Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Bulanan
mendapatkan terapi kepada pasien Infark Miokard Akut (IMA) outcome Inap dan Instalasi
aspirin (anti trombotik) Miokard Akut dalam Pelayanan Intensif
dalam waktu 24 jam waktu 24 jam sebelum
sejak datang ke Rumah atau sesudah tiba di
Sakit. rumah sakit .
yang berisi: asetil

IMA dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien IMA pasien
yang tidak
mendapatkan terapi
aspirin/anti trombotik
dalam waktu 24 jam
sejak datang ke RS
12 Pasien stroke yang Edukasi pasien stroke Semua pasien stroke Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Bulanan
tidak mendapatkan adalah pemberian yang dirawat di outcome Instalasi Rawat
edukasi selama masa informasi dan Rumah sakit Inap dan Instalasi
perawatan di rumah pendidikan seputar Pelayanan Intensif
sakit stroke terhadap pasien
dan / atau keluarga
yang dilakukan oleh
dokter penanggung
jawab / perawat /
fisioterapis / ahli gizi /
apoteker atau tenaga
kesehatan lainnya.

pertama kali menerima
pasien

stroke yang dirawat
inap dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien stroke pasien
yang tidak
mendapatkan edukasi
13 Pasien stroke ischemic Pemberian obat anti Semua pasien stroke Pasien stroke non Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Bulanan
yang tidak trombotik kepada pasien ischemic yang KRS ischemic outcome Instalasi Rawat
mendapatkan terapi stroke ischemic Inap dan Instalasi
anti trombotik pada Preparat anti trombotik Pelayanan Intensif
saat KRS. yang berisi: asam asetil

memulangkan pasien

stroke ischemic yang
KRS dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien stroke pasien
ischemic yang tidak
mendapatkan terapi
anti trombotik pada
saat KRS
14 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan Semua insiden Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Bulanan
rumah sakit oleh sebab pasien jatuh di Rumah sakit
apapun lingkungan rumah
sakit

pasien jatuh dalam
bulan tersebut
jatuh
15 Insiden keamanan obat Obat yang perlu Penyimpanan obat Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
yang perlu diwaspadai diwaspadai (High allert ) high allert tidak tergolong High Allert pelayanan
adalah obat yang memiliki dilakukan secara
risiko lebih tinggi untuk benar (prosedur
menyebabkan / penyimpanan
menimbulkan adanya yang benar : obat
komplikasi atau High Allert
membahayakan pasien disimpan terpisah;
secara signifikan jika elektrolit
terdapat kesalahan konsentrat diberi
penggunaan dan stiker orange;
penyimpanan. NORUM / LASA
insulin dan nutrisi
parenteral diberi
stiker kuning; obat
sedasi, heparin,
agen radiokntras
IV diberi stiker
merah; agen
kemoterapi diberi
stiker ungu)
Pemberian obat
High Allert tidak
menggunakan
prosedur 5 (lima)
Benar
Tidak ada daftar
obat High allert di
masing-masing
unit
Prosedur ejaan
tidak digunakan
untuk obat yang
bersifat LASA /
NORUM

insiden/kejadian
dengan keamanan
diwaspadai dalam
bulan tersebut
b Insiden insiden
kejadian/kesalahan
yang terkait dengan
identifikasi pasien adalah kesalahan penulisan identitas
penentuan identitas pasien (nama, tanggal
sejak awal pasien masuk lahir, nomor RM)
sampai dengan pasien
keluar,terhadap semua
pelayanan yang diterima
oleh pasien
sejak awal pasien masuk
sampai dengan pasien
keluar,terhadap semua Ketidaktepatan
pelayanan yang diterima pemilihan gelang
oleh pasien identitas
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien
(antara lain
konfirmasi dengan
pertanyaan
terbuka)

ketidaktepatan
identifikasi pasien
ketidaktepatan
identifikasi pasien
17 Kejadian dekubitus Kerusakan/kematian kulit Luka lecet pada Luka lecet yang terjadi Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Bulanan
selama masa sampai jaringan dibawah bagian-bagian tubuh diluar area pada pasien pasien outcome Inap dan Instalasi
perawatan kulit, bahkan menembus pasien yang terkena tirah baring Pelayanan Intensif,
otot sampai mengenai tekanan karena tirah Pasien yang sudah Unit stroke
tulang akibat adanya baring mengalami dekubitus
penekanan pada suatu sebelum rawat inap
area secaraterus menerus
sehingga mengakibatkan
a Jumlah pasien tirah pasien
baring pada bulan
tersebut
dekubitus per hari
18 Pneumonia akibat Ventilator Associated Gejala pneumonia Pasien yang telah Rekam medis Proses dan Instalasi Pelayanan Bulanan
pemakaian ventilator Pneumonia (VAP) adalah muncul minimal 2 x terpasang Endo Trakeal pasien outcome Intensif
(Ventilator Associated pneumonia yang terjadi 24 jam setelah Tube sebelum pasien
Pneumonia /VAP) akibat pemasangan pemasangan masuk rumah sakit
ventilator di rumah sakit. Endotracheal Tube
(ETT) Gejala pneumonia
24 jam setelah
pemasangan
Endotracheal Tube
(ETT)

a Jumlah hari pemakaian hari
Endotracheal Tube
(ETT) pada bulan
tersebut
b Jumlah VAP atau VAP

pneumonia yang terjadi
akibat pemasangan
ventilator per hari
19 Infeksi Saluran Kemih Keadaan infeksi yang Pada daerah uretra Jika keadaan tersebut Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
(ISK) terjadi disekitar uretra terjadi iritasi, gatal- timbul oleh suatu tindakan pasien outcome Instalasi Pelayanan
atau selang kateter dan gatal, rasa sakit lain atau oleh karena Intensif
timbul setelah 3 kali 24 atau panas, pus, penyakitnya.
jam dilakukan dan urine berwarna
pemasangan kateter di merah atau keruh
rumah sakit.

a Jumlah hari hari
pemasangan kateter
b Jumlah kasus infeksi kasus
karena pemasangan
kateter per bulan
20 Infeksi Aliran Darah Keadaan infeksi yang Pasien Infeksi kulit karena Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
Primer (IADP) terjadi akibat masuknya menunjukkan sebab-sebab lain pasien outcome ICU
mikroba melalui peralatan minimal satu dari
yang dimasukkan gejala klinik :
langsung ke sistem (suhu > 380C),
pembuluh darah melalui menggigil,
insersi intravena kateter, hipotensi, untuk
baik berupa kateter vena usia ≤ 1 tahun
maupun arteri dalam ditambah dengan
rangka perawatan hipotermi (suhu <
maupun diagnostik (CVC / 370C), apnoe dan
Central Venous Catheter, bradikardi.
vena perifer / infus,
double lumen untuk Hasil positif dari Tidak disertai dengan
hemodialisa) infeksi timbul pemeriksaan hasil kultur darah
minimal 3 kali 24 jam (72 kultur darah dan
jam) setelah pemasangan. tidak berhubungan
dengan infeksi di
bagian lain dari
tubuh pasien.
Ditemukan kuman
pathogen pada
kultur darah
pasien positif
Hasil kultur darah
didapatkan
mikroba
kontaminan kulit
yang umum
(corynebacterium,
bacilus,
propionibacterium,
satphylococcus
epidermidis,
streptococcus
viridans,
aerococcus,
micrococcus)
a Jumlah kasus kasus
pemasangan
intravaskular kateter
aliran darah primer
karena pemasangan
per hari
21 Infeksi Luka Infus (ILI / Keadaan infeksi yang Pada daerah bekas Infeksi kulit karena Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
Plebitis) terjadi disekitar tusukan tusukan dan daerah sebab-sebab lain pasien outcome ICU
atau bekas tusukan jarum sekitarnya terdapat Adanya bakteremia
infus di pembuluh darah peradangan yang dengan pemeriksaan
perifer dan timbul minimal ditandai dengan kultur
48 jam setelah salah satu dari Usia ≤ 1 tahun
pemasangan (sesuai gejala ini : rasa
pedoman surveilans panas, pengerasan/

pemasangan infus
luka infus per hari
22 Sepsis Sepsis yang terjadi setelah Gejala yang timbul Pasien masuk rumah sakit Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
pasien dirawat di rumah : panas, dengan sepsis pasien outcome ICU
sakit hiperventilasi,
alkalosis
respiratoris,
perubahan status
mental, hipotensi,
shock (Sepsis
ditentukan oleh
dokter yang
merawat)

a Jumlah pasien rawat pasien
inap pada bulan
tersebut
b Jumlah pasien sepsis pasien
per hari
23 Infeksi Daerah Operasi Infeksi pasca operasi Semua infeksi pada Jejunostomy, ileostomy, Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
(IDO) adalah adanya infeksi daerah operasi yang colostomy pasien outcome ICU, Instalasi
rumah sakit (HAIs) pada terjadi minimal 3 x Rawat Jalan
semua kategori luka 24 jam pasca
sayatan operasi yang operasi sampai
dilaksanakan di rumah dengan 30 hari atau
sakit dan ditandai oleh satu tahun jika
rasa panas (kalor), nyeri dipasang implant.
(dolor), kemerahan
(rubor), bengkak (tumor)
gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan
keluarnya nanah (pus)
yang muncul dalam waktu
lebih 3 x 24 jam sampai
dengan 30 hari pasca
operasi, atau sampai
dengan 1 tahun jika
terdapat implant

yang dioperasi di
rumah sakit dalam
bulan tersebut
mengalami infeksi
pasca operasi dalam
satu hari
24 Kejadian Reaksi Yang dimaksud kejadian Transfusi darah Kelainan pada darah atau Status rekam Proses Instalasi rawat inap Bulanan
Transfusi reaksi transfusi adalah yang diberikan tidak sepsis yang bukan medis pasien,
reaksi yang timbul akibat cocok dengan disebabkan oleh transfusi laporan insiden
dilakukannya transfusi golongan darah darah.
darah yang tidak sesuai pasien.
dengan golongan darah
pasien. (Reaksi
incompatibilitas)


benar) dinilai berdasarkan 5 pemberian obat (5 Instalasi rawat
benar, yaitu Benar) jalan, IGD, ICU,
HD, Endoskopi
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu
pemberian

kesalahan/ketidaktepat
an pemberian obat
b Jumlah kesalahan
an pemberian obat
26 Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan Kesalahan Pelaporan Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
perbekalan farmasi perbekalan farmasi penyerahan insiden Instalasi rawat
(obat, alat kesehatan, dan perbekalan farmasi inap, Instalasi
sebagainya) dari Instalasi yang berupa : rawat jalan, ICU,
Farmasi ke ruang IGD, HD, Endoskopi
perawatan
Jenis obat
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah

perbekalan dalam
bentuk resep dan
formulir permintaan
pada bulan tersebut
per bulan
27 Penolakan expertise Kejadian yang Semua perbedaan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat Bulanan
menunjukkan banyaknya pandangan baik jalan, Instalasi
penolakan expertise oleh verbal maupun rawat inap, ICU,
dokter pengirim tertulis mengenai IGD
dokter pengirim
dengan dokter
radiologi

pada bulan tersebut

expertise per bulan
28 Tidak terlaporkannya Keterlambatan Catatan Input Instalasi Bulanan
hasil kritis melaporkan / tidak pelaporan hasil Laboratorium dan
terlaporkannya hasil kritis, kritis Instalasi Rawat
yaitu hasil laborat yang Inap
nilainya menurut
patofisiologi penyakit
berpotensi mengancam
jiwa penderita sehingga
membutuhkan
penanganan medis
secepat mungkin.

a Jumlah jenis jenis
pemeriksaan dengan
hasil kritis pada bulan
tersebut
b Jumlah jenis jenis
pemeriksaan dengan
hasil kritis yang tidak
29 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan Semua pasien Rekam medis Proses dan Instalasi rawat Bulanan
pendokumentasian perawat dalam dengan keluhan pasien outcome inap, Instalasi
asesmen nyeri secara pendokumentasian nyeri Pelayanan Intensif
kontinyu di status asesmen nyeri secara
pasien kontinyu di status pasien
baik asesmen awal
maupun ulang

b Jumlah status pasien orang
yang tidak ada
dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun
manajemen nyeri per
bulan
30 Kelengkapan asesmen Yang dimaksud asesmen Pasien yang meninggal Rekam Medis Proses Ruang rawat inap Bulanan
medis dalam waktu 24 medis lengkap dalam dalam waktu 24 jam
jam setelah pasien waktu 24 jam setelah setelah pasien masuk
masuk rawat inap pasien masuk rawat inap rawat inap atau pasien
adalah : APS atau dirujuk sebelum
waktu 24 jam
1. proses kegiatan
mengevaluasi pasien
setelah pasien masuk
rawat inap
4. meliputi
mengumpulkan
rencana pelayanan
untuk memenuhi semua

a Jumlah total pasien Orang
yang masuk rawat inap
dalam waktu 24 jam
b Jumlah asesmen Orang

lengkap yang dilakukan
oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam
rawat inap
INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT
1 Kematian Pasien di IGD Kematian pasien di IGD adalah Pasien yang meninggal di IGD Pasien DOA (Death On Rekam medis Output IGD Bulanan
kematian pasien yang terjadi dalam ≤ 8 Jam Arrival)
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang

ke IGD
2 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah Semua insiden pasien jatuh di Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Bulanan
sakit oleh sebab apapun lingkungan rumah sakit Rumah sakit

3 Insiden keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai (High Penyimpanan obat high Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
yang perlu diwaspadai allert ) adalah obat yang memiliki allert tidak dilakukan tergolong High Allert pelayanan
risiko lebih tinggi untuk secara benar (prosedur
menyebabkan / menimbulkan penyimpanan yang benar :
adanya komplikasi atau obat High Allert disimpan
membahayakan pasien secara terpisah; elektrolit
signifikan jika terdapat kesalahan konsentrat diberi stiker
penggunaan dan penyimpanan. orange; NORUM / LASA
diberi stiker hijau ; insulin
dan nutrisi parenteral diberi
stiker kuning; obat sedasi,
heparin, agen radiokntras
IV diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker
ungu)

tidak menggunakan
prosedur 5 (lima) Benar

yang terkait dengan

yang terkait dengan
4 Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan identifikasi adalah Ketidaktepatan penulisan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
pasien kesalahan penentuan identitas identitas (nama, tanggal
pasien sejak awal pasien masuk lahir, nomor RM)
sampai dengan pasien Ketidaktepatan pemilihan
keluar,terhadap semua pelayanan gelang identitas
yang diterima oleh pasien Ketidaktepatan prosedur
dengan pertanyaan
terbuka)

pasien dalam bulan
tersebut
pasien
5 Ketidaktepatan pemberian Ketidaktepatan pemberian obat Kesalahan / ketidaktepatan Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
obat (5 benar) kepada pasien yang dinilai pemberian obat (5 Benar) instalasi rawat
berdasarkan 5 benar, yaitu inap, Instalasi
1. Benar pasien rawat jalan, IGD,
2. Benar obat ICU, HD,
Endoskopi
3. Benar dosis

bulan tersebut
b Jumlah kesalahan
pemberian obat
perbekalan farmasi perbekalan farmasi (obat, alat perbekalan farmasi yang Instalasi rawat
kesehatan, dan sebagainya) dari berupa : inap, Instalasi
Instalasi Farmasi ke ruang rawat jalan, ICU,
perawatan Jenis obat IGD, HD,
Endoskopi
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah

resep dan formulir
tersebut
bulan
7 Keterlambatan hasil foto Angka yang menunjukkan Hasil foto diterima lebih dari 3 Hasil pemeriksaan USG Catatan pelayanan Outcome Instalasi rawat Bulanan
rawat jalan keterlambatan penerimaan hasil foto jam setelah dilakukan radiologi jalan, IGD
oleh pasien rawat jalan lebih dari tindakan radiologi
tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.
rawat jalan yang dilakukan
tindakan foto rontgen pada
bulan tersebut
b Jumlah pasien rawat jalan pasien

yang menerima hasil foto
beserta bacaan lebih dari 3
jam per bulan
8 Penolakan expertise Kejadian yang menunjukkan Semua perbedaan pandangan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat Bulanan
banyaknya penolakan expertise oleh baik verbal maupun tertulis jalan, Instalasi
dokter pengirim mengenai hasil radiologi rawat inap, ICU,
antara dokter pengirim IGD

tersebut
per bulan
INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH
NO
1 Angka kelengkapan pengisian Penerapan keselamatan operasi Operasi yang dilakukan di Catatan data pasien Proses Kamar/ruang operasi Bulanan
surgical checklist di kamar (PKO) adalah pengisian checklist ruang OK operasi
operasi keselamatan operasi pada form
yang dilakukan oleh petugas
meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi
minimal dilakukan oleh perawat
dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi
oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi/OK,
di isi oleh perawat, dokter anestesi
dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO

a Jumlah pasien pembedahan di pasien
ruang operasi
b Jumlah pasien pembedahan di pasien

ruang operasi yang telah diisi
lengkap checklist keselamatan
pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu disertai
tandatangan dan penulisan jam
pengisian
2 Keterlambatan waktu mulai Insiden Kejadian Tertundanya Semua pasien yang Semua pasien yang saat Status rekam medis Proses Instalasi kamar Bulanan
operasi > 30 menit Operasi Lebih Dari 30 menit saat mulainya operasi mulainya operasi tertunda pasien operasi
tertunda lebih dari 30 lebih dari 30 menit yang
menit sejak pembiusan disebabkan oleh faktor
yang bukan disebabkan pasien dan atau
oleh karena faktor pasien keluarganya
atau keluarganya
a Jumlah pasien operasi dalam pasien
bulan tersebut
b Jumlah pasien yang operasinya pasien
tertunda 30 menit
3 Insiden tertinggalnya Tertinggalnya Tertinggalnya Status rekam medis Proses Instalasi kamar Bulanan
instrumen/kasa/benda lain saat instrumen/kasa/benda lain saat instrumen/kasa/benda pasien dan laporan operasi
operasi operasi adalah tertinggalnya lain saat operasi insiden
benda-benda tersebut pada saat
operasi yang diketahui beberapa
waktu setelah operasi dilakukan.

a Total kejadian tertinggalnya kasus
instrumen/kasa/benda lain saat
operasi per bulan
b Jumlah tertinggalnya kasus
instrumen/kasa/benda lain saat
operasi
4 Ketidaklengkapan Laporan Ketidaklengkapan penulisan Semua tindakan operasi Tindakan operasi dengan Status rekam medis Proses Instalasi kamar Bulanan
Anestesi laporan anestesi setelah pasien dengan anestesi anestesi lokal pasien operasi
keluar dari kamar operasi

a Jumlah total pasien operasi kasus
dengan anestesi pada bulan
tersebut (sesuai data dari IKO)
b Jumlah ketidaklengkapan laporan kasus

anestesi
5 Ketidaklengkapan Laporan Ketidaklengkapan penulisan Semua laporan tindakan Status rekam medis Proses Instalasi kamar Bulanan
Operasi laporan operasi setelah pasien operasi pasien operasi
keluar dari kamar operasi

a Jumlah pasien operasi pada bulan kasus
tersebut (sesuai data dari IKO)
b Jumlah ketidaklengkapan laporan kasus

operasi
6 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah Semua insiden pasien Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
sakit oleh sebab apapun jatuh di lingkungan sakit
rumah sakit

a Jumlah total insiden pasien jatuh insiden
7 Insiden keamanan obat yang Obat yang perlu diwaspadai (High Penyimpanan obat high Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
perlu diwaspadai allert ) adalah obat yang memiliki allert tidak dilakukan tergolong High Allert pelayanan
risiko lebih tinggi untuk secara benar (prosedur
menyebabkan / menimbulkan penyimpanan yang
adanya komplikasi atau benar : obat High Allert
membahayakan pasien secara disimpan terpisah;
signifikan jika terdapat kesalahan elektrolit konsentrat
penggunaan dan penyimpanan. diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi
stiker hijau ; insulin
agen radiokntras IV
agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
Pemberian obat High

Allert tidak
menggunakan prosedur
5 (lima) Benar

masing unit
NORUM

perlu diwaspadai dalam bulan
tersebut
b Insiden kejadian/kesalahan yang insiden
terkait dengan keamanan obat-
8 Ketidaktepatan identifikasi pasien Ketidaktepatan identifikasi adalah Ketidaktepatan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
kesalahan penentuan identitas penulisan identitas
pasien sejak awal pasien masuk (nama, tanggal lahir,
sampai dengan pasien nomor RM)
keluar,terhadap semua pelayanan Ketidaktepatan
yang diterima oleh pasien pemilihan gelang
identitas
Ketidaktepatan
prosedur konfirmasi
identitas pasien (antara
lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)

ketidaktepatan identifikasi pasien
identifikasi pasien
9 Ketidaklengkapan asesmen pre Ketidaklengkapan asesmen pre Semua pasien yang akan Pasien operasi dengan Status rekam medis Input Instalasi kamar Bulanan
anestesi anestesi meliputi : dokter dilakukan operasi dengan anestesi lokal pasien operasi
anestesi tidak visite pada saat pembiusan Pasien anestesi bukan
pasien masih di ruang perawatan untuk tindakan operasi
(pemeriksaan fisik, pemeriksaan melainkan untuk
penunjang, KIE / Informed pemeriksaan diagnostic
Consent), dan rekam medis tidak
terisi secara lengkap sebelum
pasien dilakukan anestesi.

a Jumlah pasien operasi dengan pasien
anestesi dalam bulan tersebut
b Jumlah pasien yang tidak pasien
dilakukan asesmen pre anestesi
secara lengkap per bulan
10 Ketidaktepatan pemberian obat Ketidaktepatan pemberian obat Kesalahan / Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
(5 benar) kepada pasien yang dinilai ketidaktepatan instalasi rawat inap,
berdasarkan 5 benar, yaitu pemberian obat (5 Instalasi rawat jalan,
1. Benar pasien Benar) IGD, ICU, HD,
2. Benar obat Endoskopi
3. Benar dosis

tersebut
b Jumlah kesalahan/ketidaktepatan kesalahan
pemberian obat
perbekalan farmasi perbekalan farmasi (obat, alat perbekalan farmasi yang Instalasi rawat inap,
kesehatan, dan sebagainya) dari berupa : Instalasi rawat jalan,
Instalasi Farmasi ke ruang Jenis obat ICU, IGD, HD,
perawatan Dosis Endoskopi
Tujuan/tempat
Jumlah

dalam bentuk resep dan formulir

12 Kesalahan Diagnosa Pre dan post Terjadinya insiden kesalahan Terjadinya kesalahan/ Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Bulanan
operasi diagnosis pada pasien pra operasi, perbedaan antara Operasi, Instalasi
yang baru diketahui oleh operator diagnosis pra dengan Rawat Inap
pada saat durante operasi post operasi yang
(diagnosis pra dan post operasi disebabkan oleh apapun
berbeda)

a Insiden kesalahan diagnosis pra kesalahan
operasi dalam bulan tersebut
b Insiden kesalahan diagnosis pra kesalahan
operasi
13 Kesalahan Lokasi Operasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi Semua kesalahan lokasi Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Bulanan
pada saat pasien dilakukan operasi pada pasien yang Operasi, Instalasi
tindakan operasi mendapat tindakan Rawat Inap
pembedahan

a Jumlah insiden kesalahan lokasi insiden
b Jumlah insiden kesalahan lokasi insiden
operasi pada pasien pembedahan
14 Kesalahan Prosedur Operasi Terjadi insiden kesalahan prosedur Semua kesalahan Laporan insiden Proses-outcome Instalasi kamar Bulanan
operasi pada saat pasien dilakukan prosedur operasi pada operasi
tindakan operasi pasien yang mendapat
tindakan pembedahan

a Jumlah insiden salah prosedur insiden
b Jumlah insiden salah prosedur insiden
operasi pada pasien
banyaknya penolakan expertise pandangan baik verbal Instalasi rawat inap,
oleh dokter pengirim maupun tertulis ICU, IGD
mengenai hasil radiologi

b Jumlah penolakan expertise per pelayanan
bulan
INDIKATOR MUTU INSTALASI REHABILITASI MEDIS
1 Pasien rehabilitasi medis Pasien drop out terhadap pelayanan Pasien yang tidak meneruskan Buku register Outcome Instalasi rehabilitasi Bulanan
yang drop out rehabilitasi yang direncanakan adalah program rehabilitasi medis sesuai rehabilitasi medis medis
pasien rawat jalan yang tidak program.
meneruskan program rehabilitasi yang
telah direncanakan
NO Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

yang diprogram
rehabilitasi medis dalam
bulan tersebut
b Jumlah seluruh pasien pasien

yang drop out
2 Kesalahan tindakan Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Kesalahan tindakan oleh dokter Rekam medis Proses Proses Instalasi Bulanan
rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak spesialis rehabilitasi medis dan pasien rehabilitasi medis
memberikan tindakan rehabilitasi medis petugas rehabilitasi medis
yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman standar
pelayanan rehabilitasi medis

yang diprogram
rehabilitasi medis dalam
bulan tersebut
mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi
medis
3 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Semua insiden pasien jatuh di Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
oleh sebab apapun lingkungan rumah sakit sakit

pasien jatuh dalam
bulan tersebut
jatuh
4 Insiden keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai (High allert Penyimpanan obat high allert Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit pelayanan Bulanan
yang perlu diwaspadai ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tidak dilakukan secara benar tergolong High Allert
tinggi untuk menyebabkan / (prosedur penyimpanan yang
menimbulkan adanya komplikasi atau benar : obat High Allert
membahayakan pasien secara signifikan disimpan terpisah; elektrolit
jika terdapat kesalahan penggunaan konsentrat diberi stiker orange;
dan penyimpanan. NORUM / LASA diberi stiker
hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning;
obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker
merah; agen kemoterapi diberi
stiker ungu)

tidak menggunakan prosedur 5
(lima) Benar

insiden/kejadian
obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan
tersebut
b Insiden insiden
kejadian/kesalahan yang
terkait dengan
5 Ketidaktepatan Ketidaktepatan identifikasi adalah Ketidaktepatan penulisan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
identifikasi pasien kesalahan penentuan identitas pasien identitas (nama, tanggal lahir,
sejak awal pasien masuk sampai nomor RM)
dengan pasien keluar,terhadap semua Ketidaktepatan pemilihan
pelayanan yang diterima oleh pasien gelang identitas
sejak awal pasien masuk sampai
dengan pasien keluar,terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien
Ketidaktepatan prosedur
(antara lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)

ketidaktepatan
identifikasi pasien dalam
bulan tersebut
ketidaktepatan
identifikasi pasien
6 Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan perbekalan Kesalahan penyerahan Pelaporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
perbekalan farmasi farmasi (obat, alat kesehatan, dan perbekalan farmasi yang Instalasi rawat inap,
sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke berupa : Instalasi rawat jalan,
ruang perawatan ICU, IGD, HD,
Jenis obat Endoskopi
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah

perbekalan dalam
bentuk resep dan
formulir permintaan
pada bulan tersebut
per bulan
7 Penolakan expertise Kejadian yang menunjukkan Semua perbedaan pandangan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
banyaknya penolakan expertise oleh baik verbal maupun tertulis Instalasi rawat inap,
dokter pengirim mengenai hasil radiologi antara ICU, IGD
dokter pengirim dengan dokter
radiologi

pada bulan tersebut
expertise per bulan
INDIKATOR MUTU INSTALASI MATERNAL PERINATAL
1 Ketidakpatuhan Terjadinya Semua pasien dengan Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian ketidakpatuhan perawat keluhan nyeri Instalasi Pelayanan
asesmen nyeri dalam Intensif
pendokumentasian
baik asesmen awal
maupun ulang.Semua
pasien dengan keluhan
nyeri

yang dirawat di ICU
b Jumlah status pasien di pasien

ICU dengan keluhan
nyeri yang tidak lengkap
dokumentasi asesmen
nyerinya
2 Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit Petugas diit menyajikan Diet bebas Catatan petugas Proses dan outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
antara yang diminta oleh makanan yang tidak pantry ruangan Instalasi Pelayanan
dokter dengan yang sesuai dengan jenis diet Intensif
disajikan pada saat yang diminta pada saat
makan. makan.

jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit
cair.

a Jumlah porsi makanan kasus
diit dalam bulan
tersebut

makanan pasien
3 Sisa makan siang pasien Porsi makan siang yang Sisa makan siang yang Pasien dengan diit Catatan petugas Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
non diit tidak habis dimakan tidak habis dimakan pantry ruang rawat Instalasi Pelayanan
oleh pasien non diit ≥ ½ oleh pasien non diit ≥ ½ inap Intensif
porsi makan yang porsi makan yang
disediakan. disediakan.

siang dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien non diit pasien

yang tidak
menghabiskan makan
bulan
4 Kejadian pulang atas Pulang atas permintaan Semua pasien pulang Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
permintaan sendiri sendiri adalah pulang atas permintaan sendiri pasien instalasi pelayanan
atas permintaan pasien intensif
atau keluarga pasien
sebelum diputuskan
pulang oleh dokter

yang dirawat dalam
bulan tersebut
b Jumlah pasien pulang pasien
atas permintaan sendiri
5 Angka perawatan ulang Jumlah pasien rawat Semua pasien yang Pasien pulang atas Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap Bulanan
inap ulang dengan mengalami rawat ulang permintaan sendiri,
penyakit yang sama dengan masalah rawat ulang yang
dalam kurun waktu kesehatan yang sama direncanakan, kehamilan
kurang dari tujuh hari aterm, penyakit kronik
setelah pasien pulang
dari rumah sakit

a Jumlah pasien masuk pasien
rumah sakit dalam
bulan tersebut
b Jumlah pasien rawat pasien

ulang
6 Kejadian tidak Inisiasi Menyusu Dini Semua bayi baru lahir Bayi baru lahir dengan Rekam medis pasien Proses, Outcome Unit Kamar Bersalin Bulanan
dilakukan Inisiasi adalah bayi baru lahir yang tidak bermasalah permasalahan kesehatan
Menyusu Dini (IMD) diberi kesempatan seperti BBLR, Asfiksia,
pada bayi baru lahir untuk memulai atau Hydrocephalus,
inisiasi menyusu sendiri Meningokel, Labio palato
segera setelah lahir skisis, Omvalokel / tidak
dengan membiarkan ada dinding perut.
kontak kulit bayi dan ibu
setidaknya satu jam atau
sampai menyusu
pertama selesai.

a Jumlah seluruh bayi pasien
baru lahir yang dapat
dilakukan IMD pada
bulan tersebut
b Jumlah bayi baru lahir pasien

yang tidak dilakukan
IMD
7 Keterlambatan Adalah keterlambatan Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar Bersalin Bulanan
penyediaan darah waktu menyediakan
labu darah sesuai
pesanan > 60 menit
terhitung mulai form
permintaan darah
diterima oleh petugas
Bank darah rumah sakit
sampai dengan labu
darah diterima oleh
perawat ruangan.

a Jumlah ibu hamil / pasien
bersalin / nifas yang
membutuhkan transfusi
darah pada bulan
tersebut.
b Jumlah ibu hamil / pasien

bersalin / nifas yang
mengalami
keterlambatan
penyediaan darah
8 Keterlambatan operasi Sectio caesarea adalah Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar Bersalin Bulanan
sectio caesarea suatu tindakan
pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari
perut ibu.
Keterlambatan SC
adalah penundaan
pelaksanaan SC > 30
menit dari waktu yang
telah dijadwalkan

a Jumlah ibu yang pasien
mengalami sectio
caesarea pada bulan
tersebut
b Jumlah ibu yang pasien

mengalami
keterlambatan sectio
caesarea
9 Ketidakmampuan BBLR adalah bayi yang Berat badan bayi < 2500 Berat badan bayi < 1500 Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar bersalin Bulanan
menangani BBLR 1500- lahir dengan berat gram, dengan usia gram, usia kehamilan <
2500gr badan 1500 – 2500 gr kehamilan ≥ 32 minggu 32 minggu

a Jumlah seluruh BBLR BBLR
1500 – 2500 gr dengan
usia kehamilan ≥ 32
minggu yang ditangani
b Jumlah BBLR 1500 – BBLR
2500 gr dengan usia
kehamilan ≥ 32 minggu
yang tidak berhasil
ditangani per bulan
10 Kematian ibu Insiden yang Disebabkan antara lain Perdarahan karena Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar bersalin Bulanan
melahirkan karena menunjukkan banyaknya APB, ruptur uteri, trauma pada perut
perdarahan ibu yang meninggal kegagalan uri (placenta) atau karena tindakan fisik
karena perdarahan yang untuk keluar secara yang lain yang tidak
dapat terjadi pada spontan (retentio berhubungan dengan
semua kala dalam placenta), tidak proses persalinan
persalinan berkontraksinya rahim
ibu (atonia uteri)

a Jumlah ibu melahirkan pasien
dengan perdarahan
pada bulan tersebut
b Jumlah ibu melahirkan pasien

yang meninggal karena
perdarahan
11 Kematian ibu Insiden yang Semua ibu hamil / Hipertensi menahun Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar bersalin Bulanan
melahirkan karena menunjukkan banyaknya bersalin / nifas yang (kronik)
eklampsi ibu yang meninggal mengalami eklampsia.
karena eklampsia
11 Kematian ibu Semua ibu hamil / Hipertensi menahun Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar bersalin Bulanan
melahirkan karena bersalin / nifas yang (kronik)
eklampsi mengalami eklampsia.
Eklampsia adalah suatu
kelainan akut yang
terjadi pada wanita
hamil, bersalin, atau
nifas yang ditandai
dengan pre-eklampsia
serta timbulnya kejang-
kejang atau komplikasi
lainnya, yang bukan
disebabkan karena
kelainan neurologi

a Jumlah ibu dengan pasien
eklampsia pada bulan
tersebut
b Jumlah ibu meninggal pasien

karena eklampsia per
bulan
12 Bayi baru lahir yang Pemberian Air Susu Ibu Semua bayi baru lahir Bayi yang menderita Rekam medis Proses dan outcome Unit perinatologi Bulanan
tidak mendapatkan ASI saja kepada bayi umur 0 selama masa rawat inap galaktosemia , maple
Eksklusif selama rawat – 6 bulan tanpa di rumah sakit syrup urine, dan
inap diberikan makanan atau fenilketonuria
minuman tambahan
selain obat untuk terapi
(pengobatan penyakit)
selama masa rawat inap
a Jumlah seluruh bayi pasien
baru lahir dalam bulan
tersebut
b Jumlah bayi baru lahir pasien

yang tidak mendapat
ASI eksklusif selama
masa rawat inap
13 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di Semua insiden pasien Laporan insiden Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
lingkungan rumah sakit jatuh di lingkungan sakit
oleh sebab apapun rumah sakit

pasien jatuh dalam
bulan tersebut

jatuh
14 Insiden keamanan obat Obat yang perlu Penyimpanan obat Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses-outcome Semua unit pelayanan Bulanan
yang perlu diwaspadai diwaspadai (High allert ) high allert tidak tergolong High Allert
adalah obat yang dilakukan secara
memiliki risiko lebih benar (prosedur
tinggi untuk penyimpanan yang
menyebabkan / benar : obat High
menimbulkan adanya Allert disimpan
komplikasi atau terpisah; elektrolit
membahayakan pasien konsentrat diberi
secara signifikan jika stiker orange; NORUM
terdapat kesalahan / LASA diberi stiker
penggunaan dan hijau ; insulin dan
penyimpanan. nutrisi parenteral
agen radiokntras IV
agen kemoterapi
diberi stiker ungu)
Pemberian obat High

Allert tidak
menggunakan
prosedur 5 (lima)
Benar

masing unit
NORUM

insiden/kejadian
obatan yang perlu
diwaspadai dalam
bulan tersebut
b Insiden insiden
kejadian/kesalahan
yang terkait dengan
15 Ketidaktepatan Ketidaktepatan Ketidaktepatan Laporan insiden Proses-outcome Semua unit Bulanan
identifikasi pasien identifikasi adalah penulisan identitas
kesalahan penentuan (nama, tanggal lahir,
identitas pasien sejak nomor RM)
awal pasien masuk
sampai dengan pasien Ketidaktepatan
oleh pasien
Ketidaktepatan
prosedur konfirmasi
identitas pasien
dengan pertanyaan
terbuka)

ketidaktepatan
identifikasi pasien

ketidaktepatan
identifikasi pasien
16 Kejadian dekubitus Kerusakan/kematian Luka lecet pada bagian- Luka lecet yang terjadi Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap Bulanan
selama masa perawatan kulit sampai jaringan bagian tubuh pasien diluar area pada pasien dan Instalasi
dibawah kulit, bahkan yang terkena tekanan tirah baring Pelayanan Intensif,
menembus otot sampai karena tirah baring Unit stroke
mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada Pasien yang sudah
suatu area secaraterus mengalami dekubitus
menerus sehingga sebelum rawat inap
mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah
setempat, yang timbul
baring pada bulan
tersebut

dekubitus per hari
17 Infeksi Aliran Darah Keadaan infeksi yang Pasien menunjukkan Infeksi kulit karena Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, Bulanan
Primer (IADP) terjadi akibat masuknya minimal satu dari sebab-sebab lain ICU
mikroba melalui gejala klinik : (suhu >
peralatan yang 380C), menggigil,
dimasukkan langsung ke hipotensi, untuk usia
sistem pembuluh darah ≤ 1 tahun ditambah
melalui insersi intravena dengan hipotermi
kateter, baik berupa (suhu < 370C), apnoe
kateter vena maupun dan bradikardi.
arteri dalam rangka
perawatan maupun
Venous Catheter, vena Hasil positif dari Tidak disertai dengan
perifer / infus, double pemeriksaan kultur hasil kultur darah
lumen untuk darah dan tidak
hemodialisa) infeksi berhubungan dengan
timbul minimal 3 kali 24 infeksi di bagian lain
jam (72 jam) setelah dari tubuh pasien.
pemasangan.
Ditemukan kuman
Hasil kultur darah

didapatkan mikroba
umum
(corynebacterium,
bacilus,
propionibacterium,
satphylococcus
epidermidis,
streptococcus
viridans, aerococcus,
micrococcus)

pemasangan

aliran darah primer
karena pemasangan
per hari
18 Infeksi Luka Infus (ILI / Keadaan infeksi yang Pada daerah bekas Infeksi kulit karena Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, Bulanan
Plebitis) terjadi disekitar tusukan tusukan dan daerah sebab-sebab lain ICU
atau bekas tusukan sekitarnya terdapat
jarum infus di pembuluh peradangan yang Adanya bakteremia
darah perifer dan timbul ditandai dengan salah dengan pemeriksaan
minimal 48 jam setelah satu dari gejala ini : rasa kultur
pemasangan (sesuai panas, pengerasan/
pedoman surveilans bengkak, kemerahan, Usia ≤ 1 tahun
infeksi Kemenkes RI dan terasa sakit bila

pemasangan infus

luka infus per hari
19 Sepsis Sepsis yang terjadi Gejala yang timbul : Pasien masuk rumah Rekam medis pasien Proses dan outcome Intalasi rawat inap, Bulanan
setelah pasien dirawat panas, hiperventilasi, sakit dengan sepsis ICU
di rumah sakit alkalosis respiratoris,
perubahan status
mental, hipotensi, shock
(Sepsis ditentukan oleh
dokter yang merawat)

a Jumlah pasien rawat pasien
inap pada bulan
tersebut
b Jumlah pasien sepsis pasien

per hari
20 Kejadian Reaksi Yang dimaksud kejadian Transfusi darah yang Kelainan pada darah atau Status rekam medis Proses Instalasi rawat inap Bulanan
Transfusi reaksi transfusi adalah diberikan tidak cocok sepsis yang bukan pasien, laporan
reaksi yang timbul dengan golongan darah disebabkan oleh transfusi insiden
akibat dilakukannya pasien. darah.
transfusi darah yang
tidak sesuai dengan


21 Ketidaktepatan Ketidaktepatan Kesalahan / Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
pemberian obat (5 pemberian obat kepada ketidaktepatan instalasi rawat inap,
benar) pasien yang dinilai pemberian obat (5 Instalasi rawat jalan,
berdasarkan 5 benar, Benar) IGD, ICU, HD,
yaitu Endoskopi
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu
pemberian
5. Benar cara
pemberian
an pemberian obat
b Jumlah kesalahan
an pemberian obat
perbekalan farmasi perbekalan farmasi perbekalan farmasi yang Instalasi rawat inap,
(obat, alat kesehatan, berupa : Instalasi rawat jalan,
dan sebagainya) dari ICU, IGD, HD,
Instalasi Farmasi ke Endoskopi
ruang perawatan
Jenis obat
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah

perbekalan dalam
bentuk resep dan
formulir permintaan
pada bulan tersebut

per bulan
23 Kesalahan Diagnosa Pre Terjadinya insiden Terjadinya kesalahan/ Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Bulanan
dan post operasi kesalahan diagnosis perbedaan antara Operasi, Instalasi
pada pasien pra operasi, diagnosis pra dengan Rawat Inap
yang baru diketahui oleh post operasi yang
operator pada saat disebabkan oleh apapun
durante operasi
(diagnosis pra dan post
operasi berbeda)
a Insiden kesalahan kesalahan
diagnosis pra operasi
b Insiden kesalahan kesalahan

diagnosis pra operasi
24 Penolakan expertise Kejadian yang Semua perbedaan Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
menunjukkan banyaknya pandangan baik verbal Instalasi rawat inap,
penolakan expertise maupun tertulis ICU, IGD
oleh dokter pengirim mengenai hasil radiologi

pada bulan tersebut

expertise per bulan
25 Tidak terlaporkannya Keterlambatan Catatan pelaporan Input Instalasi Laboratorium Bulanan
hasil kritis melaporkan / tidak hasil kritis dan Instalasi Rawat
terlaporkannya hasil Inap
kritis, yaitu hasil laborat
yang nilainya menurut
patofisiologi penyakit
berpotensi mengancam
jiwa penderita sehingga
membutuhkan
penanganan medis
secepat mungkin.

pemeriksaan dengan
hasil kritis pada bulan
tersebut

pemeriksaan dengan
hasil kritis yang tidak
26 Ketidakpatuhan Terjadinya Semua pasien dengan Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian ketidakpatuhan perawat keluhan nyeri Instalasi Pelayanan
asesmen nyeri secara dalam Intensif
kontinyu di status pendokumentasian
pasien asesmen nyeri secara
baik asesmen awal
maupun ulang

b Jumlah status pasien orang
yang tidak ada
dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun
manajemen nyeri per
bulan
27 Kelengkapan asesmen Yang dimaksud asesmen Pasien yang meninggal Rekam Medis Proses Ruang rawat inap Bulanan
medis dalam waktu 24 medis lengkap dalam dalam waktu 24 jam
jam setelah pasien waktu 24 jam setelah setelah pasien masuk
masuk rawat inap pasien masuk rawat inap rawat inap atau pasien
adalah : APS atau dirujuk sebelum
waktu 24 jam
1. proses kegiatan
mengevaluasi pasien
3. paling lambat 24
jam setelah pasien
masuk rawat inap
4. meliputi
mengumpulkan
informasi,
menganalisa informasi
dan membuat rencana
pelayanan untuk
memenuhi semua
kebutuhan pasien
yang telah
diidentifikasi

yang masuk rawat inap
dalam waktu 24 jam
lengkap yang dilakukan
oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam
rawat inap
INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT BEDAH
1 Tidak Tidak dilakukannya penandaan lokasi Tidak dilakukannya Operasi yang tidak Status rekam Input Instalasi kamar Bulanan
dilakukannya operasi oleh operator penandaan lokasi operasi memerlukan penandaan medis pasien operasi
penandaan lokasi pada semua kasus operasi lokasi operasi antara lain
operasi beda sisi / perbedaan :
kanan kiri (laterality), 1. Terdapat luka atau
multiple struktur (jari lesi yang jelas dimana
tangan, jari kaki, lesi) luka atau lesi tersebut
atau multiple level (tulang menjadi bagian yang
belakang) akan ditindak.
(contoh operasi
caesar, jantung, TUR,
sirkumsisi)
3. Kasus yang
melibatkan gigi, mulut.
(untuk penandaan gigi
akan dilakukan di
rontgent gigi)
4. Prosedur yang
melibatkan bayi
prematur di mana
penandaan akan
menyebabkan tato
permanen.
Secara klinis atau
anatomi tidak
memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan
mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)
2 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan perawat Semua pasien dengan Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian dalam pendokumentasian asesmen nyeri keluhan nyeri pasien outcome Instalasi Pelayanan
asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik Intensif
asesmen awal maupun ulang.Semua
pasien yang
dirawat di ICU
dengan keluhan
nyeri dalam bulan
tersebut
b Jumlah status pasien

pasien di ICU
dengan keluhan
nyeri yang tidak
lengkap
dokumentasi
asesmen nyerinya
3 Kesalahan diit Kesesuaian jenis diit antara yang diminta Petugas diit menyajikan Diet bebas Catatan Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
pasien oleh dokter dengan yang disajikan pada makanan yang tidak petugas pantry outcome Instalasi Pelayanan
saat makan. sesuai dengan jenis diet ruangan Intensif
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, yang diminta pada saat
jenis makanan, volume diit cair. makan.

a Jumlah porsi kasus
makanan diit
dalam bulan
tersebut

makanan pasien
4 Sisa makan siang Porsi makan siang yang tidak habis Sisa makan siang yang Pasien dengan diit Catatan Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
pasien non diit dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi tidak habis dimakan oleh petugas pantry Instalasi Pelayanan
makan yang disediakan. pasien non diit ≥ ½ porsi ruang rawat Intensif
makan yang disediakan. inap

a Jumlah pasien non pasien
diit rawat inap
yang makan siang
dalam bulan
tersebut
b Jumlah pasien non pasien
diit yang tidak
menghabiskan
makan siangnya ≥
½ porsi per bulan
5 Kejadian pulang Pulang atas permintaan sendiri adalah Semua pasien pulang atas Status rekam Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
atas permintaan pulang atas permintaan pasien atau permintaan sendiri medis pasien instalasi pelayanan
sendiri keluarga pasien sebelum diputuskan intensif
pulang oleh dokter

pasien yang
dirawat dalam
bulan tersebut
pulang atas
permintaan sendiri
6 Angka perawatan Jumlah pasien rawat inap ulang dengan Semua pasien yang Pasien pulang atas Status rekam Outcome Instalasi rawat inap Bulanan
ulang penyakit yang sama dalam kurun waktu mengalami rawat ulang permintaan sendiri, medis
kurang dari tujuh hari setelah pasien dengan masalah rawat ulang yang
pulang dari rumah sakit kesehatan yang sama direncanakan, kehamilan
aterm, penyakit kronik

a Jumlah pasien pasien
masuk rumah sakit
dalam bulan
tersebut

rawat ulang
7 Pasien asma anak Pemberian obat brokodilator pada pasien Semua pasien asma pada Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
yang tidak asma anak (< 15 tahun) selama masa anak outcome dan Instalasi
menerima rawat inap Pelayanan Intensif
bronkodilator
selama masa rawat
inap

pasien asma anak
dalam bulan
tersebut
asma anak yang
tidak menerima
bronkodilator
selama masa rawat
inap
8 Pasien stroke yang Edukasi pasien stroke adalah Semua pasien stroke yang Rekam medis Proses dan Unit Stroke, Instalasi Bulanan
tidak mendapatkan pemberian informasi dan pendidikan dirawat di Rumah sakit outcome Rawat Inap dan
edukasi selama seputar stroke terhadap pasien dan / Instalasi Pelayanan
masa perawatan di atau keluarga yang dilakukan oleh Intensif
rumah sakit dokter penanggung jawab / perawat /
fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau
tenaga kesehatan lainnya.
menerima pasien

pasien stroke yang
dirawat inap dalam
bulan tersebut

stroke yang tidak
mendapatkan
edukasi tentang
stroke selama
menjalani rawat
inap
9 Kejadian pasien Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Semua insiden pasien Laporan Proses-outcome Seluruh area Rumah Bulanan
jatuh oleh sebab apapun jatuh di lingkungan rumah insiden sakit
sakit

insiden pasien
jatuh dalam bulan
tersebut

pasien jatuh
10 Insiden keamanan Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) Penyimpanan obat high Obat-obatan yang tidak Laporan Proses-outcome Semua unit pelayanan Bulanan
obat yang perlu adalah obat yang memiliki risiko lebih allert tidak dilakukan tergolong High Allert insiden
diwaspadai tinggi untuk menyebabkan / secara benar (prosedur
menimbulkan adanya komplikasi atau penyimpanan yang
membahayakan pasien secara signifikan benar : obat High Allert
jika terdapat kesalahan penggunaan dan disimpan terpisah;
penyimpanan. elektrolit konsentrat
diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi
stiker hijau ; insulin dan
nutrisi parenteral diberi
stiker kuning; obat
sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi
stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker
ungu)
Pemberian obat High

Allert tidak
menggunakan prosedur
5 (lima) Benar

masing unit
NORUM

insiden/kejadian
kesalahan yang
terkait dengan
keamanan obat-
obatan yang perlu
diwaspadai dalam
bulan tersebut
b Insiden insiden
kejadian/kesalahan
yang terkait
dengan keamanan
obat-obatan yang
perlu diwaspadai
11 Ketidaktepatan Ketidaktepatan identifikasi adalah Ketidaktepatan Laporan Proses-outcome Semua unit Bulanan
identifikasi pasien kesalahan penentuan identitas pasien penulisan identitas insiden
sejak awal pasien masuk sampai dengan (nama, tanggal lahir,
pasien keluar,terhadap semua pelayanan nomor RM)
yang diterima oleh pasien Ketidaktepatan
pemilihan gelang
identitas
sejak awal pasien masuk sampai dengan
pasien keluar,terhadap semua pelayanan
yang diterima oleh pasien
Ketidaktepatan
prosedur konfirmasi
identitas pasien (antara
lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)

insiden
ketidaktepatan
identifikasi pasien
dalam bulan
tersebut
ketidaktepatan
identifikasi pasien
12 Kejadian dekubitus Kerusakan/kematian kulit sampai Luka lecet pada bagian- Luka lecet yang terjadi Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap Bulanan
selama masa jaringan dibawah kulit, bahkan bagian tubuh pasien yang diluar area pada pasien pasien outcome dan Instalasi
perawatan menembus otot sampai mengenai tulang terkena tekanan karena tirah baring Pelayanan Intensif,
akibat adanya penekanan pada suatu tirah baring Unit stroke
area secaraterus menerus sehingga Pasien yang sudah
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah mengalami dekubitus
setempat, yang timbul minimal 3 x 24 sebelum rawat inap
jam setelah rawat inap

baring pada bulan
tersebut

dekubitus per hari
13 Infeksi Saluran Keadaan infeksi yang terjadi disekitar Pada daerah uretra terjadi Jika keadaan tersebut Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
Kemih (ISK) uretra atau selang kateter dan timbul iritasi, gatal-gatal, rasa timbul oleh suatu pasien outcome Instalasi Pelayanan
setelah 3 kali 24 jam dilakukan sakit atau panas, pus, dan tindakan lain atau oleh Intensif
pemasangan kateter di rumah sakit. urine berwarna merah karena penyakitnya.
atau keruh

a Jumlah hari hari
pemasangan
kateter dalam
bulan tersebut
b Jumlah kasus kasus
infeksi karena
pemasangan
kateter per bulan
14 Infeksi Aliran Keadaan infeksi yang terjadi akibat Pasien menunjukkan Infeksi kulit karena Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
Darah Primer masuknya mikroba melalui peralatan minimal satu dari gejala sebab-sebab lain pasien outcome ICU
(IADP) yang dimasukkan langsung ke sistem klinik : (suhu > 380C),
pembuluh darah melalui insersi intravena menggigil, hipotensi,
kateter, baik berupa kateter vena untuk usia ≤ 1 tahun
maupun arteri dalam rangka perawatan ditambah dengan
maupun diagnostik (CVC / Central hipotermi (suhu <
Venous Catheter, vena perifer / infus, 370C), apnoe dan
double lumen untuk hemodialisa) infeksi bradikardi.
timbul minimal 3 kali 24 jam (72 jam)
setelah pemasangan. Hasil positif dari Tidak disertai dengan
pemeriksaan kultur hasil kultur darah
darah dan tidak
berhubungan dengan
infeksi di bagian lain
dari tubuh pasien.
Ditemukan kuman
Hasil kultur darah
didapatkan mikroba
umum
(corynebacterium,
bacilus,
propionibacterium,
satphylococcus
epidermidis,
aerococcus,
micrococcus)

pemasangan
intravaskular
kateter dalam
bulan tersebut
infeksi aliran darah
primer karena
pemasangan
intravaskular
kateter per hari
15 Infeksi Luka Infus Keadaan infeksi yang terjadi disekitar Pada daerah bekas Infeksi kulit karena Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
(ILI / Plebitis) tusukan atau bekas tusukan jarum infus tusukan dan daerah sebab-sebab lain pasien outcome ICU
di pembuluh darah perifer dan timbul sekitarnya terdapat Adanya bakteremia
minimal 48 jam setelah pemasangan peradangan yang ditandai dengan pemeriksaan
(sesuai pedoman surveilans infeksi dengan salah satu dari kultur
Kemenkes RI tahun 2011). gejala ini : rasa panas, Usia ≤ 1 tahun
pengerasan/ bengkak,
kemerahan, dan terasa
pemasangan infus
dalam bulan
tersebut

infeksi luka infus
per hari
16 Sepsis Sepsis yang terjadi setelah pasien Gejala yang timbul : Pasien masuk rumah Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
dirawat di rumah sakit panas, hiperventilasi, sakit dengan sepsis pasien outcome ICU
perubahan status mental,
hipotensi, shock (Sepsis
yang merawat)

a Jumlah pasien pasien
rawat inap pada
bulan tersebut

sepsis per hari
17 Infeksi Daerah Infeksi pasca operasi adalah adanya Semua infeksi pada Jejunostomy, ileostomy, Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
Operasi (IDO) infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua daerah operasi yang colostomy pasien outcome ICU, Instalasi Rawat
kategori luka sayatan operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam Jalan
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai pasca operasi sampai
oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), dengan 30 hari atau satu
kemerahan (rubor), bengkak (tumor) tahun jika dipasang
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan implant.
keluarnya nanah (pus) yang muncul
dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai
dengan 30 hari pasca operasi, atau
sampai dengan 1 tahun jika terdapat
implant

pasien yang
dioperasi di rumah
sakit dalam bulan
tersebut

yang mengalami
infeksi pasca
operasi dalam satu
hari
18 Kejadian Reaksi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi Transfusi darah yang Kelainan pada darah Status rekam Proses Instalasi rawat inap Bulanan
Transfusi adalah reaksi yang timbul akibat diberikan tidak cocok atau sepsis yang bukan medis pasien,
dilakukannya transfusi darah yang tidak dengan golongan darah disebabkan oleh transfusi laporan insiden
sesuai dengan golongan darah pasien. pasien. darah.

pemasangan
transfusi darah
(kantong darah)
dalam bulan
tersebut

reaksi transfusi
darah per hari
19 Ketidaktepatan Ketidaktepatan pemberian obat kepada Kesalahan / Laporan Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
pemberian obat (5 pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar, ketidaktepatan pemberian insiden instalasi rawat inap,
benar) yaitu obat (5 Benar) Instalasi rawat jalan,
IGD, ICU, HD,
1. Benar pasien Endoskopi
2. Benar obat
3. Benar dosis
benar) obat (5 Benar) Instalasi rawat jalan,
IGD, ICU, HD,
Endoskopi


kesalahan/ketidakt
epatan pemberian
obat dalam bulan
tersebut
b Jumlah kesalahan
kesalahan/ketidakt
epatan pemberian
obat
20 Kesalahan Kesalahan penyerahan perbekalan Kesalahan penyerahan Pelaporan Proses Instalasi Farmasi, Bulanan
penyerahan farmasi (obat, alat kesehatan, dan perbekalan farmasi yang insiden Instalasi rawat inap,
perbekalan farmasi sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke berupa : Instalasi rawat jalan,
ruang perawatan Jenis obat ICU, IGD, HD,
Dosis Endoskopi
Tujuan/tempat
Jumlah

perbekalan dalam
bentuk resep dan
formulir
permintaan pada
bulan tersebut

penyerahan
perbekalan per
bulan
21 Kesalahan Terjadinya insiden kesalahan diagnosis Terjadinya kesalahan/ Laporan Proses-outcome Instalasi Kamar Bulanan
Diagnosa Pre dan pada pasien pra operasi, yang baru perbedaan antara insiden Operasi, Instalasi
post operasi diketahui oleh operator pada saat diagnosis pra dengan post Rawat Inap
durante operasi (diagnosis pra dan post operasi yang disebabkan
operasi berbeda) oleh apapun

a Insiden kesalahan kesalahan
diagnosis pra
operasi dalam
bulan tersebut
b Insiden kesalahan kesalahan

diagnosis pra
operasi
22 Kesalahan Lokasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada Semua kesalahan lokasi Laporan Proses-outcome Instalasi Kamar Bulanan
Operasi saat pasien dilakukan tindakan operasi operasi pada pasien yang insiden Operasi, Instalasi
mendapat tindakan Rawat Inap
pembedahan

a Jumlah insiden insiden
kesalahan lokasi
operasi dalam
bulan tersebut
kesalahan lokasi
operasi pada
pasien
pembedahan
23 Kesalahan Terjadi insiden kesalahan prosedur Semua kesalahan Laporan Proses-outcome Instalasi kamar Bulanan
Prosedur Operasi operasi pada saat pasien dilakukan prosedur operasi pada insiden operasi
tindakan operasi pasien yang mendapat
tindakan pembedahan

a Jumlah insiden insiden
salah prosedur
operasi dalam
bulan tersebut
salah prosedur
operasi pada
pasien
24 Operasi ulang Dilakukannya operasi ulang (operasi Status rekam Outcome Instalasi rawat inap Bulanan
dengan diagnosa dengan prosedur yang sama) dengan medis pasien
sama dan atau kasus / diagnosa yang sama dengan (laporan
komplikasinya operasi sebelumnya dan / atau karena operasi)
komplikasinya, dalam waktu 7 hari atau
kurang.

a Jumlah seluruh operasi
operasi dalam
bulan tersebut
b Jumlah operasi operasi

ulang dengan
diagnosa sama /
komplikasinya per
bulan.
25 Tidak Tidak dilakukannya penandaan lokasi Tidak dilakukannya Operasi yang tidak Status rekam Input Instalasi kamar Bulanan
dilakukannya operasi oleh operator penandaan lokasi operasi memerlukan penandaan medis pasien operasi
penandaan lokasi pada semua kasus operasi lokasi operasi antara lain
operasi beda sisi / perbedaan :
kanan kiri (laterality),
multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level (tulang
belakang)
25 Tidak Tidak dilakukannya penandaan lokasi Tidak dilakukannya Status rekam Input Instalasi kamar Bulanan
dilakukannya operasi oleh operator penandaan lokasi operasi medis pasien operasi
penandaan lokasi pada semua kasus operasi
operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality),
multiple struktur (jari
1. Terdapat luka atau
tangan, jari kaki, lesi)
lesi yang jelas dimana
atau multiple level (tulang
luka atau lesi tersebut
belakang)
menjadi bagian yang
akan ditindak.
(contoh operasi
caesar, jantung, TUR,
sirkumsisi)
3. Kasus yang
melibatkan gigi, mulut.
(untuk penandaan gigi
akan dilakukan di
rontgent gigi)
4. Prosedur yang
melibatkan bayi
prematur di mana
penandaan akan
menyebabkan tato
permanen.
Secara klinis atau
anatomi tidak
memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan
mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)

a Jumlah semua kejadian
kasus operasi yang
harus dilakukan
penandaan lokasi
operasi dalam
bulan tersebut.
b Jumlah kejadian kejadian
tidak dilakukannya
penandaan lokasi
operasi pada
semua kasus
operasi yang harus
dilakukan
penandaan lokasi
operasi per bulan.
26 Penolakan Kejadian yang menunjukkan banyaknya Semua perbedaan Laporan Outcome Instalasi rawat jalan, Bulanan
expertise penolakan expertise oleh dokter pengirim pandangan baik verbal insiden Instalasi rawat inap,
maupun tertulis mengenai ICU, IGD
dokter pengirim dengan
dokter radiologi

pelayanan di
radiologi pada
bulan tersebut
expertise per bulan
27 Tidak Keterlambatan melaporkan / tidak Catatan Input Instalasi Laboratorium Bulanan
terlaporkannya terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil pelaporan hasil dan Instalasi Rawat
hasil kritis laborat yang nilainya menurut kritis Inap
patofisiologi penyakit berpotensi
mengancam jiwa penderita sehingga
membutuhkan penanganan medis
secepat mungkin.
pemeriksaan
dengan hasil kritis
pada bulan
tersebut
pemeriksaan
dengan hasil kritis
yang tidak
terlaporkan per
bulan
28 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan perawat Semua pasien dengan Rekam medis Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
pendokumentasian dalam pendokumentasian asesmen nyeri keluhan nyeri pasien outcome Instalasi Pelayanan
asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik Intensif
secara kontinyu di asesmen awal maupun ulang
status pasien

a Jumlah seluruh Orang
pasien dengan
keluhan nyeri
dalam bulan
tersebut
b Jumlah status orang
pasien yang tidak
ada dokumentasi
asesmen nyeri
awal maupun
ulang sesuai
panduan
manajemen nyeri
per bulan
29 Kelengkapan Yang dimaksud asesmen medis lengkap Pasien yang meninggal Rekam Medis Proses Ruang rawat inap Bulanan
asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien dalam waktu 24 jam
dalam waktu 24 masuk rawat inap adalah : setelah pasien masuk
jam setelah pasien rawat inap atau pasien
masuk rawat inap 1. proses kegiatan mengevaluasi APS atau dirujuk
pasien sebelum waktu 24 jam
3. paling lambat 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi

yang masuk rawat
inap dalam waktu
24 jam

lengkap yang
dilakukan oleh
tenaga medis
dalam waktu 24
jam setelah pasien
masuk rawat inap
RUANG
NO NUMERATOR/
DATA 1 2 3 4
DENUMERATOR
Jumlah pasien pulang atas

permintaan sendiri
Kejadian Pasien Pulang
1
atas permintaan sendiri Jumlah seluruh pasien yang
Jumlah pasien rawat ulang

Jumlah pasien masuk rumah
2 Angka perawatan ulang
sakit dalam bulan tersebut
Jumlah insiden pasien jatuh

3 Kejadian pasien jatuh Jumlah total insiden pasien
Insiden kejadian/kesalahan
yang terkait dengan
perlu diwaspadai
Insiden keamanan obat Jumlah total insiden/kejadian
4
yang perlu diwaspadai kesalahan yang terkait
Jumlah insiden ketidaktepatan

identifikasi pasien
Ketidaktepatan
5 Jumlah total insiden
identifikasi pasien
Jumlah kasus luka dekubitus

Kejadian dekubitus per hari
6
selama masa perawatan Jumlah pasien tirah baring
pada bulan tersebut
Jumlah kasus infeksi karena

Infeksi Saluran Kemih bulan
7
(ISK)
Infeksi Saluran Kemih
7
(ISK) Jumlah hari pemasangan
Jumlah kasus infeksi aliran

darah primer karena
Infeksi Aliran Darah kateter per hari
8
Primer (IADP)
Jumlah kasus pemasangan
bulan tersebut
Jumlah kasus infeksi luka

Infeksi Luka Infus (ILI / infus per hari
9
Plebitis) Jumlah kasus pemasangan
Jumlah pasien sepsis per hari

10 Sepsis
Jumlah pasien rawat inap
pada bulan tersebut
Jumlah pasien yang

Infeksi Daerah Operasi
11
(IDO)
Jumlah seluruh pasien yang
Jumlah kasus reaksi transfusi

darah per hari
Jumlah total kasus
12 Kejadian Reaksi Transfusi
tersebut
Jumlah
pemberian obat
Ketidaktepatan
13 Jumlah total
pemberian obat (5 benar)
tersebut
Jumlah kesalahan
bulan
Kesalahan penyerahan
14
perbekalan farmasi
14 Jumlah permintaan
perbekalan farmasi
resep dan formulir permintaan
pada bulan tersebut
Insiden kesalahan diagnosis

pra operasi
Kesalahan Diagnosa Pre
15 Insiden kesalahan diagnosis
dan post operasi
tersebut
Jumlah insiden kesalahan

pembedahan
Kesalahan Lokasi
16
Operasi Jumlah insiden kesalahan
tersebut
Jumlah operasi ulang dengan

diagnosa sama /
Operasi ulang dengan komplikasinya per bulan.
17 diagnosa sama dan atau
komplikasinya Jumlah seluruh operasi dalam
bulan tersebut
Jumlah kejadian tidak

Tidak dilakukannya operasi per bulan.
18
penandaan lokasi operasi
Jumlah semua kasus operasi
yang harus dilakukan
dalam bulan tersebut.
Jumlah status pasien yang

Ketidakpatuhan
pendokumentasian
19
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
19
Jumlah seluruh pasien
dengan keluhan nyeri dalam
bulan tersebut
Jumlah asesmen lengkap

Kelengkapan asesmen setelah pasien masuk rawat
medis dalam waktu 24 inap
20
jam setelah pasien masuk
rawat inap Jumlah total pasien yang
waktu 24 jam
NO NUMERATOR/
INDIKATOR MUTU 1 2 3 4
DENUMERATOR
1 Kejadian pasien jatuh Jumlah total insiden pasien
Insiden kejadian/kesalahan
yang terkait dengan
perlu diwaspadai
Insiden keamanan obat Jumlah total insiden/kejadian
2
yang perlu diwaspadai kesalahan yang terkait
Jumlah insiden ketidaktepatan

identifikasi pasien
Ketidaktepatan
3 Jumlah total insiden
identifikasi pasien
Jumlah kesalahan
bulan
4
perbekalan farmasi
Kesalahan penyerahan Jumlah permintaan
4
perbekalan farmasi perbekalan dalam bentuk
resep dan formulir permintaan
pada bulan tersebut

5
NO NUMERATOR/
DENUMERATOR
Jumlah kasus luka dekubitus
Kejadian dekubitus per hari
6
selama masa perawatan Jumlah pasien tirah baring
pada bulan tersebut
Jumlah kasus infeksi karena

Infeksi Saluran Kemih bulan
7
(ISK) Jumlah hari pemasangan
Jumlah kasus infeksi aliran

darah primer karena
Infeksi Aliran Darah kateter per hari
8
Primer (IADP)
Jumlah kasus pemasangan
bulan tersebut
Jumlah kasus infeksi luka

Infeksi Luka Infus (ILI / infus per hari
9
Plebitis) Jumlah kasus pemasangan

10 Sepsis
10 Sepsis
Jumlah pasien rawat inap
pada bulan tersebut
Jumlah pasien yang

Infeksi Daerah Operasi operasi dalam satu hari
11
(IDO) Jumlah seluruh pasien yang
Jumlah kasus reaksi transfusi

darah per hari
Jumlah total kasus
12 Kejadian Reaksi Transfusi
tersebut
NO NUMERATOR/
DENUMERATOR
Jumlah status pasien yang
Ketidakpatuhan ulang sesuai panduan
pendokumentasian manajemen nyeri per bulan
13
Jumlah seluruh pasien
dengan keluhan nyeri dalam
bulan tersebut
Jumlah asesmen lengkap

Kelengkapan asesmen
medis dalam waktu 24
14 inap
jam setelah pasien masuk
rawat inap Jumlah total pasien yang
waktu 24 jam
Jumlah pasien pulang atas

permintaan sendiri
Kejadian Pasien Pulang
15
atas permintaan sendiri Jumlah seluruh pasien yang

Jumlah pasien masuk rumah
sakit dalam bulan tersebut
Insiden kesalahan diagnosis

pra operasi
Kesalahan Diagnosa Pre
17 Insiden kesalahan diagnosis
dan post operasi
tersebut
Jumlah insiden kesalahan

Kesalahan Lokasi pembedahan
18
Operasi Jumlah insiden kesalahan
tersebut
Jumlah operasi ulang dengan

Operasi ulang dengan diagnosa sama /
19 diagnosa sama dan atau komplikasinya per bulan.
komplikasinya Jumlah seluruh operasi dalam
bulan tersebut

20
Jumlah insiden salah prosedur

operasi pada pasien
21 Kesalahan Prosedur
Operasi Jumlah insiden salah prosedur
NO NUMERATOR/
DENUMERATOR
KESALAHAN JENIS DIIT
MAKANAN PASIEN
22 KESALAHAN DIET PASIEN
JUMLAH PORSI MAKAN DIIT
HARI ITU
PASIEN NON DIIT YG TIDAK

MENGHABISKAN MAKAN
SISA MAKAN SIANG PASIEN
23 SIANGNYA > 1/2 PORSI
NON DIIT
JUMLAH PASIEN NON DIIT YG
MAKAN SIANG
Jumlah pasien asma anak

yang tidak menerima
Pasien asma anak yang bronkodilator selama masa
24 tidak menerima rawat inap
bronkodilator selama
masa rawat inap Jumlah seluruh pasien asma
Jumlah pasien stroke yang

Pasien stroke yang tidak tentang stroke selama
25 mendapatkan edukasi menjalani rawat inap
selama masa perawatan
di rumah sakit Jumlah seluruh pasien stroke
yang dirawat inap dalam
bulan tersebut
Jumlah penolakan expertise

per bulan
26 Penolakan expertise Jumlah seluruh pelayanan di
Jumlah jenis pemeriksaan

Tidak terlaporkannya terlaporkan per bulan
27
hasil kritis Jumlah jenis pemeriksaan
tersebut
NO NUMERATOR/
DENUMERATOR
MAKANAN PASIEN
1
KESALAHAN DIET PASIEN JUMLAH PORSI MAKAN DIIT
HARI ITU
PASIEN NON DIIT YG TIDAK
MENGHABISKAN MAKAN
SISA MAKAN SIANG PASIEN
2 SIANGNYA > 1/2 PORSI
NON DIIT
JUMLAH PASIEN NON DIIT YG
MAKAN SIANG
NO NUMERATOR/
DENUMERATOR
Jumlah pasien asma anak
yang tidak menerima
Pasien asma anak yang bronkodilator selama masa
1 tidak menerima rawat inap
masa rawat inap Jumlah seluruh pasien asma
Jumlah pasien stroke yang

Pasien stroke yang tidak tentang stroke selama
2 mendapatkan edukasi menjalani rawat inap
di rumah sakit Jumlah seluruh pasien stroke
yang dirawat inap dalam
bulan tersebut
NO NUMERATOR/
DENUMERATOR
Jumlah penolakan expertise
per bulan
1 Penolakan expertise Jumlah seluruh pelayanan di
Jumlah jenis pemeriksaan

Tidak terlaporkannya terlaporkan per bulan
2
hasil kritis Jumlah jenis pemeriksaan
tersebut
BULAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 JUMLAH
31 JUMLAH
31 JUMLAH
31 JUMLAH
31 JUMLAH
31 JUMLAH
31 JUMLAH
31 JUMLAH
INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG RAWAT INAP BEDAH
RUANGAN : BULAN :
NO
INDIKATOR
MUTU NUMERATOR/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUM
DENUMERATOR LAH

1 KESALAHAN DIET MAKANAN PASIEN
PASIEN
JUMLAH PORSI MAKAN
DIIT HARI ITU
PASIEN NON DIIT YG

SISA MAKAN TIDAK MENGHABISKAN
2 SIANG PASIEN MAKAN SIANGNYA > 1/2
NON DIIT PORSI
JUMLAH PASIEN NON
DIIT YG MAKAN SIANG
INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG RAWAT BEDAH
RUANG: BULAN:
NO INDIKATOR MUTU NUMERATOR/ DENUMERATOR JUMLAH HASIL

1 Kejadian pasien jatuh
Jumlah total insiden pasien yang dirawat dlm bulan tersebut
Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-
Insiden keamanan obat obatan yang perlu diwaspadai
2
yang perlu diwaspadai Jumlah total obat-obatan yang perlu diwaspadai yang ada dalam
bulan tersebut
Ketidaktepatan Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien

3
identifikasi pasien Jumlah pasien rawat dalam bulan tersebut
Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan

4
perbekalan farmasi Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada

Tidak dilakukannya semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi
5
penandaan lokasi operasi per bulan.
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi
operasi dalam bulan tersebut.
Kejadian dekubitus Jumlah kasus luka dekubitus per hari

6
selama masa perawatan Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Infeksi Saluran Kemih Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
7
(ISK) Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan
Infeksi Aliran Darah intravaskular kateter per hari
8
Primer (IADP)
Jumlah kasus pemasangan intravaskular kateter dalam bulan tersebut
Infeksi Luka Infus (ILI / Jumlah kasus infeksi luka infus per hari
9
Plebitis) Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut
10 Sepsis
Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
Infeksi Daerah Operasi Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu hari
11
(IDO) Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan
tersebut
Kejadian Reaksi Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari

12
Transfusi Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah)
Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen nyeri
Ketidakpatuhan awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri per bulan
pendokumentasian
13
asesmen nyeri secara Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut
Kelengkapan asesmen Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam
medis dalam waktu 24 waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
14
jam setelah pasien
masuk rawat inap Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
Kejadian Pasien Pulang Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri

15
atas permintaan sendiri Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut

Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG RAWAT BEDAH
RUANG: BULAN:
NO INDIKATOR MUTU NUMERATOR/ DENUMERATOR JUMLAH HASIL
Kesalahan Diagnosa Pre Insiden kesalahan diagnosis pra operasi

17
dan post operasi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut
Kesalahan Lokasi Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan
18
Operasi Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan tersebut
Operasi ulang dengan Jumlah operasi ulang dengan diagnosa sama / komplikasinya per
19 diagnosa sama dan atau bulan.
komplikasinya Jumlah seluruh operasi dalam bulan tersebut
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada

Tidak dilakukannya semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi
20
penandaan lokasi operasi per bulan.
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi
operasi dalam bulan tersebut.
Kesalahan Prosedur Jumlah insiden salah prosedur operasi pada pasien
21
Operasi Jumlah operasi dalam bulan tersebut
KESALAHAN JENIS DIIT MAKANAN PASIEN
JUMLAH PORSI MAKAN DIIT HARI ITU
PASIEN NON DIIT YG TIDAK MENGHABISKAN MAKAN SIANGNYA > 1/2 PORSI
23 SISA MAKAN SIANG PASIEN
NON DIIT
JUMLAH PASIEN NON DIIT YG MAKAN SIANG
Pasien asma anak yang
Jumlah pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama
24 tidak menerima
masa rawat inap
Jumlah seluruh pasien asma anak dalam bulan tersebut
masa rawat inap
Pasien stroke yang tidak Jumlah pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi tentang stroke
mendapatkan edukasi selama menjalani rawat inap
25
di rumah sakit Jumlah seluruh pasien stroke yang dirawat inap dalam bulan tersebut
Jumlah penolakan expertise per bulan
26 Penolakan expertise
Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak terlaporkan
27 Tidak terlaporkannya
per bulan
hasil kritis
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan tersebut
12 INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
NO INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT NUMERATOR DENUMERATOR

1 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2 EMERGENSI RESPON TIME < 5 MENIT
3 WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
4 PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
5 KETEPATAN JAM VISIT DOKTER SPESIALIS
6 WAKTU LAPOR HASIL TEST KRITIS LABORATORIUM
7 KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS
8 KEPATUHAN CUCI TANGAN
9 KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
10 KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
11 KEPATUHAN PASIEN DAN KELUARGA
12 KECEPATAN RESPON TERHADAP COMPLAIN

Indikator Mutu - Instalasi2018 - Pro Ruangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu - Instalasi2018 - Pro Ruangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Judul Indikator Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Tipe Indikator Area Monitoring Frekwensi

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah insiden insiden

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah seluruh pasien TB pasien

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

a Jumlah seluruh pasien pasien

5. Benar cara pemberian

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah insiden pasien jatuh insiden

Tidak ada daftar

b Insiden kejadian/kesalahan insiden

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

4 Insiden extra vasasi

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah insiden insiden

Tidak ada daftar obat

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah insiden insiden

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah kesalahan kesalahan

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah pasien pasien

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah penolakan pelayanan

2. Kasus organ tunggal

3. Kasus yang melibatkan

4. Prosedur yang melibatkan

Secara klinis atau anatomi tidak

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah pasien non diit yang pasien

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah pasien asma anak pasien

Diisi oleh unit yang pertama

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah insiden pasien jatuh insiden

Pemberian obat High Allert

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Insiden kejadian/kesalahan insiden

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung

b Jumlah kasus luka pasien

Indikator Hasil Satuan Dokumen Pendukung