DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Jody Reviyanto
Jenis / No. Kartu Identitas : SIM / 930413200061
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Banten
Kota Lahir : Kota Serang
Tanggal Lahir : 04 Apr 94
Jenis Kelamin : L
ALAMAT RUMAH
Jalan : Raya Ciruas-Walantaka
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Kota Serang
Kecamatan : Kec. Walantaka
Kelurahan : Kel. Pipitan
RT : 014
RW : 004
Kode Pos : 42183
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Raya Ciruas-Walantaka
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Kota Serang
Kecamatan : Kec. Walantaka
Kelurahan : Kel. Pipitan
RT : 014
RW : 004
Kode Pos : 42183
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : 089625195699
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : dr.jodyreviyanto@gmail.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas YARSI
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 5117/FK/REK/IV/2015
Tanggal Ijazah : 5117/FK/REK/IV/2015
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 19 Juni 2017 dengan no. virtual account 98800890-
61990051
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas YARSI
Tanggal Uji Kompetensi : 13 Jan 2018
20 Dec 2017,
Yang membuat pernyataan
(Jody Reviyanto)
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi