PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

Bukti Pelaksanaan Evaluasi dan Tindak Lanjut Perilaku Petugas Dalam Pelayanan Klinis

Tanggal Kegiatan
Uraian kegiatan Hasil kegiatan Masalah Tindak lanjut Evaluasi
Menilai Hanya pegawai 46 Masih ada Memperingatkan untuk TGL…..
kepatuhan %petugas pemberi petugas yang melakukan CTPS pada 5 Ada peningkatan presentasi
petugas pemberi pelayanan melakukan belum moment tindakan disetiap pegawai yang melakukan
pelayanan CTPS melakukan ruang. CTPS.
melakukan CTPS CTPS 6 langkah
Menilai Hanya 40 % pegawai Banyak petugas Memperingatkan dan Tgl……..
kepatuhan yang menggunakan yang lupa menghimbau kepada semua peningkatan petugas dalam
menggunakan APD saat melakukan atautidak petugas untuk memakai APD penggunaan APD.
APD tindakan. memakai APD. saat melakukan tindakan.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP. 19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

Kepada:

Karyawan UPTD Puskesmas Doplang

Di tempat

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat

mengikuti pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal : ......................... 2019
Waktu : Pukul 12.00s/d Selesai
Tempat : Ruang aula UPTD Puskesmas Doplang
Acara : pembahasian evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis dan rencana tindak
lanjut

Demikian undanganini kami sampaikan atas perhatiannya kami

ucapkan terimakasih.
Doplang,,...................2019
Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH.

NIP. 19670909 200904 1 001
DAFTAR HADIR PEMBAHASAN TATA NILAI BUDAYA MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Hari/Tgl: .........................2019
Waktu:Pukul12.00 WIB s/d selesai
Tempat: Ruang Aula Puskesmas Doplang

NO NAMA JABATAN ALAMAT TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36

Doplang, ........................ 2019

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP. 19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

Notulen
Pertemuan Sosialisasi budaya mutu Puskesmas Doplang

RAPAT :Pembahasan Tentang Tata Nilai Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien.
Waktu Rapat
Hari/Tanggal : ....................2019
WaktuPanggilan :
WaktuRapat : 12.00 WIB s/d Selesai

Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Kesimpulan
4. Penutup
Materi Rapat :
1. Pembukaan : Acara pembukaan oleh pembawa acara, dan dibuka dengan bacaan Basmallah bersama-sama.
2. Pembahasan : Budaya mutu ditekankan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Termasuk dalam budaya mutu dan
keselamatan pasien adalah budaya untuk kepatuhan dalam penggunaan APD disetiap Tindakan dan cuci tangan dalam lima
moment.Pembahasan tentang mutu puskesmas 9 nilai bangga,5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin.) dan indicator mutu
5 S 1 T (senyum, salam, sapa, Sabar, terimakasih) tata nilai SEMARAK (semangat, empati, motivator, aman, rapi, amanah,
kompak)
3. Kesimpulan : Setiap karyawan di Puskesmas Doplang harus menerapkan keselamatan pasien
4. Penutup : mari kita tutup acara dengan bacaan hamdallah bersama sama

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP. 19670909 200904 1 001