Nama Perusahaan:
Alamat Perusahaan:
Telepon:
Sektor Industri:
Tanggal Pemeriksaan:
Waktu Pemeriksaan:
Nama Pimpinan Perusahaan:
Metode
Poin Komponen Hasil Keterangan
Observasi Wawancara
4. Konteks Organisasi
Organisasi menetapkan
faktor-faktor eksternal dan
internal yang relevan
4.1. Memahami dengan tujuannya dan yang
organisasi dan mempengaruhi
konteksnya kemampuannya untuk
mencapai hasil yang
diharapkan dari sistem
manajemen K3.
Organisasi menetapkan
pihak lain yang
berkepentingan, selain
pekerja, yang relevan
dengan sistem manajemen
K3.
4.2. Memahami Organisasi menetapkan
kebutuhan dan kebutuhan dan harapan
harapan pekerja yang relevan (yaitu
dan pihak persyaratan) pekerja dan
berkepentingan pihak terkait lainnya.
lainnya
Organisasi menetapkan
yang mana dari kebutuhan
dan harapan ini atau bisa
menjadi persyaratan hukum
dan persyaratan lainnya.
Organisasi
mempertimbangkan faktor-
faktor eksternal dan internal
yang disebut dalam 4.1
Organisasi
4.3. Menetapkan mempertimbangkan
ruang lingkup persyaratan yang
sistem manajemen disebutkan dalam 4.2
K3
Organisasi
memperhitungkan kegiatan
yang berhubungan dengan
pekerjaan yang
direncanakan atau
dilakukan.
Organisasi menetapkan,
menerapkan, memelihara
dan terus memperbaiki
4.4. Sistem sistem manajemen K3,
manajemen K3 termasuk proses yang
diperlukan dan
interaksinya, sesuai dengan
persyaratan ISO 45001.
Mengambil tanggungjawab
dan tanggung gugat secara
keseluruhan untuk
pencegahan cedera dan
penyakit akibat kerja yang
berkaitan dengan pekerjaan
5.1 Kepemimpinan serta penyediaan tempat
dan komitmen kerja dan kegiatan yang
aman dan sehat.
Memastikan bahwa
kebijakan K3 dan sasaran
K3 yang ditetapkan sesuai
dengan arahan strategis
organisasi.
Memastikan integrasi
persyaratan sistem
manajemen K3 kedalam
proses bisnis organisasi.
Mengkomunikasikan
pentingnya manajemen K3
yang efektif dan sesuai
dengan persyaratan sistem
manajemen K3.
Mengarahkan dan
mendukung orang untuk
berkontribusi pada
keefektifan sistem
manajemen K3.
Memastikan dan
mempromosikan perbaikan
berkelanjutan.
Mendukung peran
manajemen lain yang
relevan untuk menunjukkan
kepemimpinan mereka
sesuai dengan bidang
tanggung jawabnya.
Mengembangkan,
memimpin dan
mempromosikan budaya
dalam organisasi yang
mendukung hasil yang
diharapkan dari sistem
manajemen K3.
Melindungi pekerja dari
pembalasan saat
melaporkan insiden,
bahaya, risiko dan peluang.
Memastikan organisasi
menetapkan dan
menerapkan proses untuk
konsultasi dan partisipasi
pekerja.
Menetapkan dan
menerapkan komitmen
untuk menyediakan kondisi
kerja yang aman dan sehat
untuk pencegahan cedera
terkait pekerjaan dan
penyakit akibat kerja dan
sesuai dengan tujuan,
ukuran dan konteks
organisasi dan sifat spesifik
dari risiko K3 dan peluang
K3.
Menyediakan kerangka
kerja untuk menetapkan
sasaran K3.
5.2 Kebijakan K3 Menetapkan dan
menerapkan komitmen
untuk memenuhi
persyaratan hukum dan
persyaratan lainnya.
Menetapkan dan
menerapkan komitmen
untuk menghilangkan
bahaya dan mengurangi
risiko K3.
Menetapkan dan
menerapkan komitmen
untuk meningkatkan sistem
manajemen K3 secara
berkesinambungan.
Menetapkan dan
menerapkan komitmen
untuk konsultasi dan
partisipasi pekerja, dan
perwakilan pekerja.
Top management
memastikan bahwa
tanggung jawab dan
wewenang untuk
penugasan peran yang
relevan dalam sistem
manajemen K3.
Top management
mengkomunikasikan sistem
manajemen K3 pada semua
tingkat dalam organisasi
5.3 Peran, dan dipelihara sebagai
tanggung jawab informasi terdokumentasi.
dan wewenang
organisasi Pekerja di setiap tingkat
organisasi harus
bertanggung jawab atas
aspek-aspek sistem
manajemen K3 yang
mereka kendalikan.
Top management
menetapkan tanggung
jawab dan wewenang untuk
melaporkan kinerja sistem
manajemen K3 kepada top
management.
Organisasi menetapkan,
menerapkan, dan
5.4 Konsultasi dan memelihara proses untuk
partisipasi pekerja konsultasi dan partisipasi
pekerja di semua tingkat
yang berlaku dan fungsi.
Adamya perwakilan dari
pekerja dalam
pengembangan,
perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindakan untuk
perbaikan kinerja dari
sistem manajemen K3.
Organisasi menyediakan
mekanisme, waktu,
pelatihan, dan sumber daya
yang diperlukan untuk
konsultasi dan partisipasi.
Organisasi memberikan
akses yang tepat waktu
untuk mendapatkan
informasi yang jelas,
mudah dipahami dan
relevan tentang sistem
manajemen K3.
Organisasi menetapkan dan
menghilangkan hambatan
atau batasan untuk
berpartisipasi dan
meminimalkan hal-hal yang
tidak dapat dihapus.
Organisasi menekankan
konsultasi pekerja non-
manajerial.
Organisasi menekankan
partisipasi pekerja non-
manajerial.
6. Perencanaan
6.1 Tindakan untuk mengatasi risiko dan peluang
Perencanaan sistem
manajemen K3
mempertimbangkan faktor -
6.1.1 Umum faktor, persyaratan, ruang
lingkup, dan menetapkan
risiko dan peluang yang
perlu diatasi.
Organisasi
mempertimbangkan
bahaya, risiko K3 dan
risiko lainnya, peluang K3
dan peluang lainnya, dan
persyaratan hukum dan
persyaratan lainnya saat
menetapkan risiko dan
peluang terhadap sistem
manajemen K3.
Organisasi menyimpan
informasi terdokumentasi
tentang risiko dan peluang,
dan proses dan tindakan
yang diperlukan untuk
menetapkan dan mengatasi
risiko dan peluang.
Organisasi menetapkan,
menerapkan, dan
6.1.2.1 Identifikasi memelihara proses untuk
bahaya identifikasi bahaya yang
sedang berlangsung dan
proaktif.
Organisasi menetapkan,
6.1.2.2 Penilaian menerapkan, dan
risiko K3 dan memelihara proses untuk
risiko lainnya pada menilai risiko K3 dan
sistem manajemen bahaya yang teridentifikasi
K3 dan risiko lainnya yang
terkait.
Organisasi menetapkan,
6.1.2.3 Penilaian
menerapkan, dan
peluang K3 dan
memelihara proses untuk
peluang lainnya
menilai peluang K3 dan
pada sistem
kesempatan lain untuk
manajemen K3
memperbaiki.
Organisasi merencanakan
tindakan untuk menangani
persyaratan hukum dan
persyaratan lainnya.
Organisasi merencanakan
tindakan untuk
mempersiapkan dan
menanggapi situasi darurat.
Organisasi menetapkan
tujuan K3 pada fungsi dan
tingkat yang relevan untuk
6.2.1 Sasaran K3
menjaga dan terus
memperbaiki sistem
manajemen K3 dan kinerja
Saat merencanakan
bagaimana mencapai
sasaran K3, organisasi
menetapkan apa yang akan
dilakukan, sumber daya apa
yang dibutuhkan, siapa
yang bertanggung jawab,
kapan akan selesai,
bagaimana hasilnya akan
6.2.2 Perencanaan
dievaluasi, indikator untuk
untuk mencapai
pemantauan, bagaimana
sasaran K3
tindakan untuk mencapai
sasaran K3 diintegrasikan
ke dalam proses bisnis.
Organisasi menetapkan
kompetensi yang
7.2 Kompetensi diperlukan pekerja yang
mempengaruhi atau dapat
mempengaruhi kinerja K3.
Organisasi memastikan
bahwa pekerja kompeten
(termasuk kemampuan
untuk mengidentifikasi
bahaya) berdasarkan
pendidikan, pelatihan atau
pengalaman yang sesuai.
Organisasi mengambil
tindakan untuk memperoleh
dan mempertahankan
kompetensi yang
diperlukan, dan
mengevaluasi keefektifan
tindakan yang diambil.
Organisasi menyimpan
informasi terdokumentasi
yang tepat sebagai bukti
kompetensi.
Pekerja dibuat peduli
tentang kebijakan K3 dan
sasaran K3.
Pekerja dibuat peduli
tentang kontribusi mereka
terhadap efektivitas sistem
manajemen K3.
Pekerja dibuat peduli
tentang implikasi dan
konsekuensi potensial yang
tidak sesuai dengan
7.3 Kepedulian
persyaratan sistem
manajemen K3.
Pekerja dibuat peduli
tentang insiden dan hasil
investigasi yang relevan
dengan mereka.
7.4 Komunikasi
Organisasi menetapkan,
menerapkan dan
memelihara proses yang
diperlukan untuk
komunikasi internal dan
eksternal yang relevan
dengan sistem manajemen
K3.
Organisasi menetapkan
tentang apa yang akan
dikomunikasikan.
Organisasi menetapkan
kapan harus berkomunikasi.
Organisasi menetapkan
dengan siapa
berkomunikasi.
7.4.1 Umum
Organisasi menetapkan
bagaimana berkomunikasi.
Organisasi memperhatikan
aspek keragaman (misal
jenis kelamin, bahasa,
budaya, melek huruf, cacat)
ketika mempertimbangkan
kebutuhan komunikasinya.
Organisasi memastikan
bahwa pandangan dari
pihak eksternal yang
berkepentingan dianggap
dalam membangun proses
komunikasi.
Organisasi
mempertimbangkan
persyaratan hukum dan
persyaratan lain serta
memastikan bahwa
informasi K3 yang
dikomunikasikan konsisten
dan dapat diandalkan.
Organisasi menanggapi
komunikasi yang relevan
mengenai sistem
manajemen K3.
Organisasi menyimpan
informasi terdokumentasi
sebagai bukti
komunikasinya.
Organisasi memastikan
proses komunikasi
memungkinkan pekerjaa
untuk kontribusi terhadap
peningkatan berkelanjutan.
Informasi terdokumentasi
yang dipersyaratkan oleh
sistem manajemen K3 dan
7.5.3 Pengendalian
ISO 45001 dikontrol untuk
informasi
memastikan itu tersedia dan
terdokumentasi
cocok untuk digunakan,
dimana dan kapan
dibutuhkan.
Informasi terdokumentasi
yang dipersyaratkan oleh
sistem manajemen K3 dan
ISO 45001 dikontrol untuk
memastikan itu cukup
terlindungi (misalnyaa
karena kehilangan
kerahasiaan,penggunaan
atau kehilangan integritas
yang tidak benar).
Untuk mengendalikan
informasi terdokumentasi,
organisasi menangani
kegiatan tersebut jika
berlaku distribusi, akses,
pengambilan, dan
penggunaan.
Untuk mengendalikan
informasi terdokumentasi,
organisasi menangani
kegiatan tersebut jika
berlaku penyimpanan dan
pemeliharaan, termasuk
pemeliharaan validitas.
Untuk mengendalikan
informasi terdokumentasi,
organisasi menangani
kegiatan tersebut jika
berlaku kontrol perubahan.
Untuk mengendalikan
informasi terdokumentasi,
organisasi menangani
kegiatan tersebut jika
berlaku retensi dan
disposisi.
Informasi terdokumentasi
dari eksternal yang
ditentukan oleh organisasi
diperlukan untuk
perencanaan dan
pengoperasian sistem
manajemen K3 harus
diidentifikasi dan
dikendalikan.
8 Operasi
8.1 Perencanaan dan pengendalian Operasional
Organisasi merencanakan,
menerapkan,
mengendalikan, dan
memelihara proses yang
diperlukan untuk
memenuhi persyaratan
sistem manajemen K3, dan
untuk melaksanakan
tindakan yang ditentukan
dalam klausal 6.
Organisasi merencanakan,
menerapkan,
mengendalikan, dan
memelihara proses yang
diperlukan untuk
memenuhi persyaratan
sistem manajemen K3, dan
untuk melaksanakan
tindakan yang ditentukan
8.1.1 Umum dalam klausal 6, dengan
menerapkan pengendalian
proses sesuai dengan
kriteria.
Organisasi merencanakan,
menerapkan,
mengendalikan, dan
memelihara proses yang
diperlukan untuk
memenuhi persyaratan
sistem manajemen K3, dan
untuk melaksanakan
tindakan yang ditentukan
dalam klausal 6, dengan
memelihara dan
menyimpan informasi
terdokumentasi sejauh yang
diperlukan untuk memiliki
keyakinan bahwa proses
telah dilakukan sesuai
rencana.
Organisasi merencanakan,
menerapkan,
mengendalikan, dan
memelihara proses yang
diperlukan untuk
memenuhi persyaratan
sistem manajemen K3, dan
untuk melaksanakan
tindakan yang ditentukan
dalam klausal 6, dengan
mengadaptasi pekerjaan
kepada pekerja.
Organisasi menetapkan,
menerapkan, dan
memelihara proses untuk
penghapusan bahaya dan
pengurangan K3 risiko
menggunakan urutan
pengendalian eliminasi,
substitusi, pengendalian
engineering, pengendalian
administratif, dan alat
pelindung diri.
8.1.2
Menghilangkan Alat pelindung diri
bahaya dan diberikan tanpa biaya
mengurangi risiko kepada pekerja.
K3
Organisasi merencanakan
pengendalian bahaya,
termasuk membuat
prosedur operasional untuk
mengurangi potensi bahaya.
Organisasi mendelegasikan
otoritas kepada jabatan
yang mampu
mengidentifikasi,
mengevaluasi, dan
mengendalikan risiko K3.
Delegasi tidak
menghilangkan tanggung
jawab organisasi untuk
kesehatan dan keselamatan
pekerjanya.
Organisasi menetapkan
proses untuk pelaksanaan
dan pengendalian
perubahan sementara dan
permanen terhadap produk,
layanan dan proses baru,
atau perubahan pada
produk, layanan dan proses
yang ada pada lokasi
tempat kerja dan
sekitarnya, organisasi kerja,
kondisi kerja, peralatan,
dan tenaga kerja.
Organisasi menetapkan
proses untuk pelaksanaan
dan pengendalian
perubahan sementara dan
8.1.3 Pengelolaan permanen pada perubahan
perubahan persyaratan hukum dan
persyaratan lainnya.
Organisasi menetapkan
proses untuk pelaksanaan
dan pengendalian
perubahan sementara dan
permanen pada perubahan
pengetahuan atau informasi
tentang bahaya dan risiko
K3.
Organisasi menetapkan
proses untuk pelaksanaan
dan pengendalian
perubahan sementara dan
permanen pada
perkembangan pengetahuan
dan teknologi.
Organisasi meninjau
konsekuensi perubahan
yang tidak diinginkan,
mengambil tindakan untuk
mengurangi dampak buruk,
sesuai kebutuhan.
8.1.4 Pengadaan
Organisasi menetapkan,
menerapkan, dan
memelihara proses untuk
mengontrol pengadaan
produk dan layanan agar
memastikan kesesuaian
dalam sistem manajemen
K3-nya.
8.1.4.1 Umum
Organisasi memeriksa
kesesuaian barang dan jasa
yang dibeli.
Organisasi mengidentifikasi
bahaya pada barang dan
jasa yang dipasok
pelanggan.
Organisasi
mengkoordinasikan
pengadaan proses dengan
kontraktornya untuk
mengidentifikasi bahaya,
menilai, dan
mengendalikan risiko K3
yang timbul dari kegiatan
kontraktor yang
mempengaruhi organisasi,
kegiatan organisasi yang
8.1.4.2 Kontraktor berdampak pada pekerja
kontraktor, serta kegiatan
kontraktor yang
mempengaruhi pihak lain
yang berkepentingan di
tempat kerja.
Organisasi memastikan
bahwa persyaratan sistem
manajemen K3 telah
dipenuhi oleh kontraktor
dan pekerjanya.
Organisasi menetapkan dan
menerapkan kriteria
kesehatan dan keselamatan
kerja untuk pemilihan
kontraktor.
Organisasi memastikan
bahwa fungsi dan proses
outsourcing dikendalikan.
Organisasi memastikan
bahwa pengaturan
outsourcing sesuai dengan
persyaratan hukum dan
8.1.4.3 mencapai hasil yang
Outsourcing diharapkan dari sistem
manajemen K3.
Jenis dan tingkat kontrol
yang diterapkan pada
fungsi dan proses
outsourcing didefinisikan
dalam sistem manajemen
K3.
Organisasi membuat
kontrak kerja dengan
pekerja outsourcing atau
organisasi penyedia jasa
outsource sesuai peraturan
yang ada.
Organisasi melakukan
koordinasi dengan penyedia
eksternal untuk menangani
dampak outsourcing
terhadap kinerjanya.
Pekerja outsourcing
memahami sistem
manajemen K3 serta
bahaya bahan dan alat yang
digunakannya dalam
bekerja.
Organisasi memastikan
bahwa pekerja outsourcing
memiliki keahlian sesuai
yang dibutuhkan.
Organisasi menetapkan,
menerapkan, dan
memelihara proses yang
diperlukan untuk
mempersiapkan dan
menanggapi situasi darurat
potensial.
Organisasi menetapkan
8.2 Kesiapsiagaan rencana untuk menanggapi
dan tanggap situasi darurat, termasuk
darurat penyediaan pertolongan
pertama.
Organisasi memberikan
pelatihan untuk tanggap
darurat yang direncanakan.
Organisasi
mengkomunikasikan dan
memberikan informasi
yang relevan kepada semua
pekerja mengenai tugas dan
tanggung jawab mereka.
Organisasi
mengkomunikasikan
informasi tanggap darurat
yang relevan kepada
kontraktor, pengunjung,
layanan tanggap darurat,
otoritas pemerintah, dan
masyarakat setempat.
Organisasi memelihara dan
menyimpan informasi
terdokumentasi pada proses
dan rencana untuk
menanggapi situasi darurat
potensial.
Di lingkungan organisasi
terdapat rambu atau tanda
darurat.
Organisasi memiliki
peralatan P3K.
9. Evaluasi Kinerja
Organisasi menetapkan
kriteria untuk mengevaluasi
kinerja K3-nya.
Organisasi menetapkan
periode pemantauan dan
pengukuran.
Hasil pemantauan dan
pengukuran dianalisis,
dievaluasi dan
dikomunikasikan.
Organisasi mengevaluasi
kinerja K3 dan menetapkan
keefektifan sistem
manajemen K3.
Organisasi memastikan
bahwa peralatan
pemantauan dan
pengukuran dikalibrasi atau
diverifikasi sebagaimana
mestinya, dan digunakan
serta dipelihara
sebagaimana mestinya.
Organisasi menyimpan
informasi terdokumentasi
yang sesuai sebagai bukti
hasil pemantauan,
pengukuran, analisis dan
evaluasi kinerja.
Organisasi menyimpan
informasi pada perawatan,
kalibrasi atau verifikasi alat
ukur.
Organisasi menetapkan,
menerapkan, dan
memelihara proses untuk
mengevaluasi kepatuhan
dengan persyaratan hukum
dan persyaratan lainnya.
Organisasi menetapkan
frekuensi dan metode untuk
evaluasi kepatuhan.
Organisasi merencanakan,
menetapkan, melaksanakan
dan memelihara program
audit, termasuk frekuensi,
metode, tanggungjawab,
konsultasi, persyaratan
perencanaan dan pelaporan,
dengan mempertimbangkan
pentingnya proses yang
bersangkutan.
Organisasi menetapkan
9.2.2 Program kriteria cakupan audit
audit internal setiap audit.
Organsasi memastikan
bahwa hasil audit dilaprkan
ke manajer yang
relevan,dilaporkan pada
pekerja dan jika ada
perwakilan pekerja dan
pihak terkait lainya.
Organisasi mengambil
tindakan untuk mengatasi
ketidaksesuaian dan terus
memperbaiki kinerja
K3nya.
Organisasi menyimpan
dokumentasi sebagai bukti
pelaksanaan program audit
dan hasil audit.
Manajemen puncak
meninjau sistem
manajemen K3
organisasi,pada interval
yang direncanakan untuk
memastikan kesesuaian
kecukupan dan efektifitas
yang berkelanjutan
Tinjauan manajemen
mencakup pertimbangan
dari status tindakan tinjauan
manajemen
sebelumnya,perubahan isu
eksternal dan internal yang
relevan dengan sistem
manajemen K3.
Organisasi menetapkan
peluang untuk perbaikan
dan melaksanakan tindakan
10.1 Umum
yang diperlukan untuk
mencapai hasil yang
diharapkan dari sistem K3.
Organisasi menetapkan,
menerapkan dan
memelihara proses,
termasuk pelaporan,
penyelidikan dan
pengaambilan tindakan
untuk menetapkan,
mengelola insiden dan
10.2 Insiden, ketidaksesuaian.
ketidaksesuaian,
dan tindakan Jika terjadi insiden atau
korektif ketidaksesuaian, organisasi
bereaksi tepat waktu
terhadap kejadian atau
ketidaksesuaian,
mengambil tindakan untuk
mengendalikan,
memperbaiki, dan
menangani
konsekuensinya.
Jika terjadi insiden atau
ketidaksesuaian organisasi
mengevaluasi dengan
partisipasi pekerja dan
keterlibatan pihak lain yang
berkepentingan terkait
tindakan perbaikan untuk
menghilangkan akar
penyebab insiden atau
ketidaksesuaian agar tidak
terjadi di tempat lain,
menetapkan penyebab
kejadian atau
ketidaksesuaian.
Organisasi menyimpan
informasi terdokumentasi
sebagai bukti dari asal
insiden atau
ketidaksesuaian, hasil dari
setiap tindakan dan
tindakan korektif, termasuk
efektivitasnya.
Organisasi
mengkomunikasikan
informasi terdokumentasi
kepada pekerja terkait,
perwakilan pekerja bila
ada, dan pihak-pihak
berkepentingan lainnya.
Organisasi meningkatkan
kesesuaian, kecukupan, dan
keefektivan sistem
manajemen K3 secara
berkesinambungan dengan
meningkatkan kinerja K3.
Organisasi meningkatkan
kesesuaian, kecukupan, dan
keefektivan sistem
manajemen K3 secara
berkesinambungan dengan
10.3 Peningkatan mempromosikan budaya
berkesinambungan yang mendukung sistem
manajemen K3.
Organisasi meningkatkan
kesesuaian, kecukupan dan
keefektivan sistem
manajemen K3 secara
berkesinambungan dengan
mempromosikan partisipasi
pekerja dalam
melaksanakan tindakan
untuk perbaikan terus-
menerus sistem manajemen
K3.
Organisasi meningkatkan
kesesuaian, kecukupan dan
keefektivan sistem
manajemen K3 secara
berkesinambungan dengan
mengkomunikasikan hasil
peningkatan kepada pekerja
yang relevan, perwakilan
pekerja, bila ada.
Organisasi meningkatkan
kesesuaian, kecukupan dan
keefektivan sistem
manajemen K3 secara
berkesinambungan dengan
memelihara dan
mempertahankan informasi
terdokumentasi sebagai
bukti peningkatan
berkesinambungan.
Diketahui Oleh:
Tanggal:
Tanda Tangan: