LOGO

madrsah

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAJALENGKA
DENGAN
MADRASAH ...........................................
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019(UNTUK MAS)
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019 (UNTUK MTSS)
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019(UNTUK MIS)
NOMOR : .............................................. (NO SURAT MADRASAH YBS)
TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Pebruari tahun dua ribu sembilan belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H. SAEPULLOH, M.Pd.I
NIP : 197305142003121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa
PenggunaAnggaranNo. 345 Tahun 2018, tanggal 31 Mei 2018
Alamat : Jln. Siti Armilah No. 001 Majalengka
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kab. Majalengka dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama :................................................
Jabatan :Kepala Madrasah …………............................... berdasarkan Surat
KetuaYayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang berbadan
hukum No : .................................................. tanggal .................
Alamat : ................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah ……................................................…… dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
berdasarkan :
1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003, tentang Keuangan Negara (lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
2. Undang -Undang Nomor 20 Tahun 2003, Tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negera Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2017 tentang Sistem Perbukuan (lembaran Negera
Republi Indonesia Tahun 2017 Nomor 102, tambahan lembaran negara republik Indonesia
Nomor 6053);
4. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2018 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Tahun Anggaran 2019 (Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 223,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6263);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4496), sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015, tentang Perubahan kedua
atas PeraturanPemerintah Nomor 19 Tahun 2005
6. Peraturan Pemerintah No 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Keagamaan
(Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4769)
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4863);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4864);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 Nomor 112, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5157);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negera/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 92):
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33);
12. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2006 tentang Standar
Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
13. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 2 Tahun 2008 tentang Buku;
14. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Buku yang
Digunakan oleh Satuan Pendidikan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 351);
15. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 34/PMK.10/2017, tentang
Pemungutan Pejak Penghasilan Pasal 22 sehubungan dengan Pembayaran Atas
penyerahan Barang dan Kegiatan di Bidang Impor atau Kegiatan Usaha di Bidang lain;
16. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Instansi Vertikal Kementerian Agama;
17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012, tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negera;
18. Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara
pada Kementerian Agama sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Agama
Nomor 63 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun
2014, tentang Pejabat Perbendaraan Negera pada Kementerian Agama;
19. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah pada
Kementerian Agama sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan dengan
Peraturan Menteri Agama Nomor 62 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentangBantuan Pemerintah pada Kementerian
Agama ;
20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 122/PMK.010/2015, tentang Penyesuaian Besanya
Penghasilan tidak kena pajak;
21. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara / Lembaga sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang perubahan
atas peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga;
22. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016, tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Agama;
23. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 32/PMK.02/2018, tentang Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2019;
24. Akte Pendirian Madrasah Ibtidaiyah/Tsanawiyah/Aliyah No.
.............................................................. beserta perubahannya; ( Nomor Akte Yayasan
atau Izin Operasional KESATU/awal)
25. Keputusan Pejabat Komitmen Kementerian Agama Kab. Majalengka Nomor ...........
Tanggal ....... Tentang Penetapan Madrasah Penerima Bantuan Operasional Sekolah
Semester 1 Tahun 2019;
26. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
Anggaran Tahun 2019 Nomor : 025.04.2.416875/2019 tanggal 05 Desember 2018
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
1. PIHAK KESATU memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan Program Menengah Universal 12 (dua belas) tahun
 sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah
untuk Madrasah;
2. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK KESATU sebagaimana dimaksud
butir 1 (satu) di atas
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari kontrak ini:
a. Addendum kontrak;
b. Perubahan RKAM;
4. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini.
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana
Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) yang dananya berasal dari DIPA Satuan Kerja
(416875) Kementerian Agama Kantor Kab. Majalengka Tahun Anggaran 2019.
2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Operasional Sekolah ( BOS ) dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel
Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
1) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar
Rp.................................................... (………… dengan huruf ........................................... ).
2) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) dituangkan dalam daftar perhitungan
sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian
yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.

Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolahdibebankan pada DIPA Satuan Kerja (416875)
Kementerian Agama Kantor Kab. Majalengka Tahun Anggaran 2019 dengan kode pembebanan
2129.046.001.001.004.521219 (contoh).
2129.046.001.004.521219 (untuk mi)
2129.047.001.004.521219 (untuk mts)
2129.051.001.004.521219 (untuk ma)

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
1) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat
Perintah Membayar (SPM) kepada KPPN Kuningan oleh PIHAK KESATU untuk
selanjutnya diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) yang ditujukan langsung
kepada Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank BJB Syariah Rekening No.
...................................... atas nama Madrasah ..................................................
2) Pencairan pembayaran dilakukan dua tahap setelah PIHAK KEDUA mengajukan
syarat syarat penyaluran kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri:
1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam satu tahun anggaran;
2. Perjanjian Kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;
3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah;
 4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap kedua;
3) PIHAK KESATU memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM)
sebagai mana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima
tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU meliputi :
a. PIHAK KESATU berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah ( BOS ) yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
Pengunaan Dana BOS yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK KESATU berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Sekolah ( BOS )
kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat - syarat penyaluran dana bantuan;
2) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS )
Sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarta-syarat
penyaluran dana bantuan kepada PIHAK KESATU;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah (
BOS ) sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah ( BOS );
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah ( BOS ) secara periodik kepada PIHAK KESATU;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan
OperasionalSekolah ( BOS ) yang tidak digunakan sampai dengan akhir Tahun
Anggaran 2019 paling lambat tanggal 31Desember 2019; dan
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK KESATU.

Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:

1. Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) sesuai dengan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah (BOS);
2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) yang tidak
digunakan sampai dengan akhir Tahun Anggaran 2019 paling lambat tanggal 31 Desember
2019

Pasal 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK KESATU akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sanksi
penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) pada tahun berikutnya
termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur Tindak Pidana
Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
(BOS ) setiap tahap kepada PIHAK KESATU
Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS ) Tahun Anggaran
2019 kepada PIHAK KESATU paling lambat pada tanggal 8 Januari 2020.

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
1) Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 DESEMBER 2019
2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian
berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi
terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 5 Surat
Perjanjian ini.
3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud
pada ayat ( 2 ) huruf b. dengan ketentuan sebagaiberikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang
masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan
ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan
alasan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan
dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan
penetapan atau putusan Pengadilan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada
Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai
dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui
perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.
2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Majalengka sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.

Pasal 12
PENUTUP
1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi
bagianYang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada
setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK
3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup
untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
 Ditetapkan di : Majalengka
Tanggal : 27 Pebruari 2019

Untuk dan atas nama Untuk dan Atas nama

Kantor Kementerian Agama Madrasah
Kabupaten Majalengka
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, KEPALA MADRASAH

H. SAEPULLOH, M.PdI ...........................................

NIP: 197305142003121001
 KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019(UNTUK MAS)
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019 (UNTUK MTSS)
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019(UNTUK MIS)

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Kementerian Agama Kab. Majalengka

Jumlah uang : Rp. ……………………………………………………………

Terbilang : ..……………………………………………………………….

Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Semester 1 Tahun 2019
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana BOS
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019(UNTUK MAS)
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019 (UNTUK MTSS)
NOMOR : /KK.10.10/2/KU.00/02/2019(UNTUK MIS)
Tanggal 27 Pebruari 2019

Majalengka, Maret 2019

Kepala Madrasah

Materai Rp.6.000 2 X

………………………………
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan
a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

H. SAEPULLOH, M.Pd.I
NIP. 197305142003121001
 LOGO RENCANA PENARIKAN DANA (RPD)
MADRAS BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) MADRASAH
AH
SEMESTER I TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA MADRASAH : .................................

I. PENERIMAAN
JUMLAH SISWA X Rp. = Rp. -

Dengan ini kami sampaikan Rekap Rincian Penggunaan BOS sebagai berikut :
II. PENGGUNAAN

1 Januari Rp.
2 Pebruari Rp.
3 Maret Rp.
4 April Rp.
5 Mei Rp.
6 Juni Rp.

Jumlah Januari s/d Juni 2019 = Rp.

Majalengka, Maret 2019

Kepala Madrasah Bendahara

......................... .........................

Mengetahui :
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kemenag Kab. Majalengka

H. SAEPULLOH, M.PdI
NIP. 197305142003121001
 Logo Madrasah KOP MADRASAH

Nomor :.......................... Majalengka, Pebruari 2019

Lampiran : 4 (Empat) berkas
Perihal : Permohonan Pencaiaran Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) Smstr 1 Tahun Anggaran 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Cq. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kabupaten Majalengka

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka Nomor : P.
/Kk.10.10/2/PP.00/02/2019, tanggal Pebruari 2019, tentang Jadwal Penyaluran Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini mengajukan permohonan pencaiaran dengan
kelengkapan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) 2 (dua) rangkap
3. Kwitansi asli 3 (tiga) rangkap
4. Rencana Penarikan Dana ( RPD) bulan Januari s.d Juni 2019
Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih

Kepala Madrasah

…………………………………
NIP.
Catatan :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Madrasah
2. SPK terdiridari (7 halaman) Kertas A 4 (RANGKAP 2 ASLI
BERMATERAI )
3. Rincian Penarikan Dana (RPD)
4. Kwitansi/Bukti Penerimaan (3 rangkap, = 2 bermaterai, 1
stempel basah tanpa materai)
5. NO SPK dan Kwitansi diikuti NO URUT MADRASAH