Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BUKIT TINGGI
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 19061887641
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : ANDIKA AKHYAR X Kacamata


No.Kartu BPJS : 0001302896092 X Lensa Lensa Kiri Kanan

Tgl. Lahir : 10 December 1969 Spheris 0.00 0.00


Jenis Kelamin : Laki-laki
Cylindris -0.25 -0.25

No SJP : 0049R0010619V001086 Keterangan : add +2.00

PPK Asal SJP : RSI IBNU SINA PANTI


Tanggal SJP : 21 June 2019 Tanggal, 21 June 2019
Legalisator Rumah Sakit

26/06/2019 08.06.17 ( Anisa Wetrizal )

Anda mungkin juga menyukai