CHECKLIST EMERGENCY KIT

RUANGAN : ....................
BULAN : ....................

Minggu ke-
Keterangan Keterangan

1 2 3 4

Jumlah obat sesuai

Obat tidak Kadaluwarsa

Penyimpanan mudah
dijangkau

Pencatatan pemakaian

Yang memeriksa

Yang Diperiksa
 FORM PENGGUNAAN EMERGENCY KIT

No. Pemakaian Pasien Obat yang Keterangan

(tanggal/bulan/tahun) (nama/no.RM) dipakai
Penggunaan Emergency Kit :
1. Buka kotak obat emergency
2. Ambil obat/alkes sesuai kebutuhan
3. Lihat nama dan tanggal ED obat/alkes
4. Obat yang sesuai dapat langsung digunakan
5. Lakukan pencatatan pada form penggunaan emergency
kit yang telah disediakan

No Nama Obat/ Alat Jumlah Expiry Date Keterangan

Kesehatan
1 Ephinephrine inj.
2 NaCL 0.9%
3 Dexametason inj.
4 Dexametason tablet
5 IV Catheter
6 Syringe
7 Infus set
8 Micropore
EMERGENCY KIT

EMERGENCY KIT

EMERGENCY KIT