Anda di halaman 1dari 2

CHECKLIST SYOK ANAFILAKTIK KIT

RUANGAN : POLI GIGI


BULAN : ....................

Minggu ke-
Keterangan Keterangan

1 2 3 4

Jumlah obat sesuai

Obat tidak Kadaluwarsa

Penyimpanan mudah
dijangkau

Pencatatan pemakaian

Yang memeriksa

Yang Diperiksa
FORM PENGGUNAAN SYOK ANAFILAKTIK KIT

No. Pemakaian Pasien Obat yang Keterangan


(tanggal/bulan/tahun) (nama/no.RM) dipakai

Anda mungkin juga menyukai