Lampiran BA/ / / 20 / SATKES

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN KEDOKTERAN KEPOLISIAN
Jl. Trunojoyo No. 3 Keb.Baru Jakarta Selatan

TABEL UJI FISIK DAN LABORATORIS SEMI KWANTITATIF SERTA HASIL PEMERIKSAAN
TERHADAP BAHAN MAKANAN DAN ATAU MAKANAN JADI
KEGIATAN...........................TANGGAL........BULAN........................TAHUN................

NO NAMA BAHAN MAKANAN DAN ATAU UJI FISIK UJI LABORATORIUM KETERANGAN
MAKANAN JADI Bentuk Warna Bau Rasa CN As NO3 H2CO Laik Tdk laik Tahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

SAKSI : KOORDINATOR
TIM PENGAMANAN MAKANAN

(_________________) (_______________________)