Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
HP : E-mail :
Pendidikan Terakhir
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
E-mail :
Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Peserta diidk pada SMK kompetensi keahlian Multimedia yang
telah menyelesaikan seluruh mata pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan Praktek Kerja Industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait
4.
5.
Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.
2.
3.
4.
5.
Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal