PENCATATAN HARIAN (FORM A)

Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Bulan :

Nama Puskesmas :
Kecamatan/ Kelurahan :

Status
Nomor JK Diagnosis Pasien
Mental
Tanggal Fisik Medix Keperawatan
No Nama Umur Alamat (Desa) Napza
Kunjungan ICD-10
Reg NIK L P Baru Lama
(Ket. Jenis Zat
yang dipakai)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

H.FAIZAL,SKM
NIP:19810719 200312 1 002
 Tahun :

Kode :
Kab/ Kota :

Terapi Pasien Rujukan Pembayaran

PKM RSU RSJ

Lain-
Nama Obat JML BPJS Jamkesda Umum Gratis
lain

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
PENANGGUNG JAWAB

RATNA WATI,AMK
 JUMLAH KASUS BARU ( BERDASA
KODE & ANAK
NO TURUNANN JENIS PENYAKIT 0 -11 Bulan 1 - 6 Tahun
YA Baru Lama Baru Lama
L P L P
1 F00# Ganguan Mental Organik ( Demensia )
F05# Delirium
2 F10# Ganguan penggunaan NAPZA
F10# Ganguan penggunaan Alkohol
F11# Ganguan penggunaan zat
F17.1 Gangguan penggunaan Tembakau
Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik
3 F20# Lainnya
4 F23 Gangguan Psikotik
5 F31 Gangguan Bipolar
6 F32 Gangguan Depresi
7 F40# Gangguan Neurotik
F41.2
F45
F40#
F41.0
F41.1
F.42
F43.2
8 F70
9 F80-90
F84
F90
10 G40
11 F51.0
12 O811
13
UMLAH KASUS BARU ( BERDASARKAN JUMLAH KUNJUGAN KASUS, GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN
ANAK DEWASA LANSIA
7 - 14 Tahun 15 -18 Tahun 19 - 44 Tahun 45 -59 Tahun 60 - 69 Tahun 70 Tahun / > JUMLAH BARU
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P
 JUMLAH KASUS
JUMLAH BARU LAMA

JML L P JML