Pencatatan Rekam Medis

No. Dokumen:
No. Revisi :
Tanggal :
SOP Terbit
dr. H. M. Dani Nur
Halaman :1
Ramdani
NIPHK : 2120426491
Klinik Pratama
Husnul Khotimah

1. Pengertian Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Pencatatan rekam medis adalah suatu kegiatan mencatat semua
informasi yang diperoleh saat anamnesis, pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang, asesmen, rencana terapi, dan
penyuluhan/edukasi pada pasien yang dicatat sesuai Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Planning (SOAP).
2. Tujuan Sebagai langkah-langkah acuan pencatatan rekam medis dalam
rangka peningkatan mutu dan kinerja.
3. Kebijakan
4. Referensi Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
5. Prosedur/Langkah 1. Kartu rekam medis diterima di unit pelayanan
2. Petugas memanggil pasien ke dalam unit pelayanan
3. Pasien mengecek kesesuaian nama pasien dengan kartu
rekam medis
4. Petugas memberi pelayanan sesuai SOAP
5. Petugas mencatat semua informasi yang diperoleh saat
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
6. Petugas menuliskan paraf/tanda tangan dan nama petugas di
rekam medis
6. Diagram Alir
Mulai

Kartu rekam medis

Isolasi dan melaporkan

pada Tim PMKP

Tindakan medis dan

observasi bila perlu

Tim PMKP
mengidentifikasi dan
mendokumentasi

Melaporkan ke Manajemen
Mutu

Manajemen Mutu
menganalisa dan
menindaklanjuti.

osialisasi

Selesai

7. Unit terkait Semua Unit

8. Rekaman Histori No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan diberlakukan.