INSTRUMEN PENELITIAN

No. Responden :

A. Karakteristik Responden
Nama TPM :
Hari/Tgl Pemeriksaan :
NamaPemilik :
Jumlah Karyawan :
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :

B. Sanitasi Sarana Pencucian Peralatan

No Komponen yang dinilai Ya Tidak
A. Sanitasi Sarana Pencucian Peralatan
1. Tersedia tempat pencucian peralatan
2. Terbuat dari bahan yang memenuhi syarat
{kuat, aman,halus (plastic,
porselinataulogam/stainless steel)}
3. Tersedia air yang cukup memadai
4. Tersedia air mengalir lancar
5. Tersedia air panas / desinfektan
6. Tersedia sabun untuk mencuci peralatan
7. Terdiri dari tiga bilik/bak pencucian
8. Tersedia sarana pembuangan air limbah
pencucian
9. Tersedia tempat sampah untuk sisa
makanan
B. Teknik Pencucian Peralatan Makan
10. Bak pencucian terdiri dari 3 bak
(mengguyur, menyabun,membilas)
11. Mencuci dengan air mengalir
Membersihkan sisa makanan pada
12. peralatan sebelum dicuci
13. Merendam peralatan sebelum dicuci
 No Komponen yang dinilai Ya Tidak
14. Peralatan dicuci dengan sabun khusus cuci
peralatan
15. Membilas peralatan yang telah dicuci
dengan air mengalir
16. Menggunakan desinfektan/air panas
17. Peralatan yang telah dicuci dikeringkan
menggunakan kain lap bersih atau dipakai
untuk sekali pakai (single use) atau ditiriskan
sampai kering
C. Sanitasi Tempat Penyimpanan Peralatan Makan
18. Tersedia tempat penyimpanan peralatan
19. Terbuat dari bahan :
Kuat
Aman
Mudah di bersihkan
20 Peralatan disimpan pada rak – rak anti
karat, rata dan tidak rusak
21 Rapat vektor
22 Peralatan makan di simpan pada posisi
dibalik
23 Tempat penyimpanan peralatan bebas dari
sumber pencemaran (debu, bau atau
cemaran lainnya)

Total skor :
 SURVEY KEPADATAN KECOA

Nama TPM :
Tanggal
Pelaksanaan :
Waktu
Pengukuran : Pagi / Siang / Sore / Malam

Keberadaan
Lokasi Pengamatan Kecoa Tanda tanda Kecoa Jenis
No JML Ket
Kecoa Kecoa
Ya Tidak Kapsul Kotoran Dewasa