PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRINGSING 1
Jl. Raya Kecamatan Gringsing No. 202 Batang 51281 Jawa Tengah Telp. (0294) 641544
Email : puskesmasgringsing01@gmail.com

Skrining Resiko Malnutrisi dengan Formulir Malnutrition Skrining Tools (MST) Nama :
No Pertanyaan Jawaban (skor) Umur :
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di
inginkan dalam 6 bulan terakhir? Jenis Kelamin :
a. Tidak ada penurunan BB 0 Alamat :
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju longgar 1
c. Jika ya berapa penurunan BB tersebut No RM :
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15kg 4 Kesimpulan Kuisioner
2 Apakah nafsu makan berkurang karena tidak ada nafsu Berdasarkan hasil skrining menggunakan formulir MST mendapatkan skor
makan? 0
a. Tidak 1 sehingga dapat dinyatakan
b. Ya
3 Pasein dengan diagnosa khusus (diisi dengan diagnosis
khusus (diisi dengan centang)
a. Tidak
b. Ya ( )

SKOR TOTAL : 3
Interpretasi :
a. Apabila total skor ( parameter no 1 dan 2) ≥ 2 maka pasien dinyatakan beresiko NUTRITIONIST
malnutrisi
b. Bila parameter no 3 “ya” tanpa dilakukan penilaian skor (parameter 1 & 2) maka
pasien sudah dinyatakan beresiko malnutrisi
c. Yang dimaksud dengan diagnose khusus adalah pasien saat masuk rumah sakit
langsung di diagnoais atau mengalami diabetes mellitus, kemoterapi, ( )
hemodialisa, penurunan imunitas, dan penyakit degeneratif lainnya