Jalan WR Supratman No.

10 T (0341)482612
Kota Malang, Jawa Timur F (0341) 470804
www.nusamed.co.id E rslavalette.nsm@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

NOMOR : XX-SURKP/PKLINIS/19.061
tentang
PENUGASAN KLINIS TENAGA MEDIS
RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG

KEPALA RUMAH SAKIT LAVALETTE

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan Kewenangan sebagaimana surat
dengan nomor RSL-KOMED.18.175 tanggal 28 Desember 2018
dengan perihal: Rekomendasi Kredensial Dokter Umum dan IGD
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438
Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755
tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit;
6. Keputusan Badan Penanaman Modal UPT Pelayanan Perizinan
Terpadu Nomor: P2T/5/03.22/01/V/2016 tanggal 23 Mei 2016
tentang Surat Izin Operasional Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
45/I/35.73.11.2/2011 Tentang Perpanjangan Ijin Operasional
Rumah Sakit Lavalette;

www.nusamed.co.id
 Jalan WR Supratman No. 10 T (0341)482612
Kota Malang, Jawa Timur F (0341) 470804
www.nusamed.co.id E rslavalette.nsm@gmail.com

8. Keputusan Direktur Utama PT. Perkebunan Nusantara XI dan

Ketua Koperasi Karyawan Rumah Sakit Lavalette Nomor: XA-
SURKP/18.121 dan Nomor: 03/VI/KOPKAR.RSL/2018 tanggal 26
Juni 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Direksi PT.
Nusantara Sebelas Medika;
9. Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : 06-SURKP-NSM-11021-
18.032 tanggal 10 Februari 2018 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Lavalette;
10. Keputusan Direktur PT. Nusantara Sebelas Medika Nomor: XX-
SURKP-NSM/15.027 Tentang Pemindahan / Penetapan Jabatan
Kepala Rumah Sakit Lavalette.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG
TENTANG PENUGASAN KLINIS STAF MEDIS.
Menetapkan penugasan klinis untuk staf medis:
Nama : dr. M. Syamsul Arifin
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 28 Maret 1991
Profesi : Dokter Umum dan IGD
Kedua : Daftar rincian kewenangan klinis sebagai staf medis umum/IGD yang
telah ditetapkan sebagaimana tercantum pada lampiran surat
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan pada penetapan
pertama selama 3 (tiga) tahun.

www.nusamed.co.id
 Jalan WR Supratman No. 10 T (0341)482612
Kota Malang, Jawa Timur F (0341) 470804
www.nusamed.co.id E rslavalette.nsm@gmail.com

Keempat : Bilamana dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan, perubahan,

penambahan dan atau pengurangan oleh karena kemajuan ilmu
pengetahuan maka akan diadakan peninjauan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 08 Januari 2019
PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT LAVALETTE

dr. Abdul Rokhim,MARS

Kepala Rumah Sakit

www.nusamed.co.id